病案分析 (2)
12~13年2学期中医本科《内科》病案分析讲稿
3、治疗原则：清热解表。
• 4、方 药：〈银翘散〉
第三节 咳 嗽
• 徐某某，女， 39 岁．七天前因气候突变， 出现恶风寒，发热，无汗身痛，咳痰清 稀等症。昨日起体温上升至 39、5 度， 咳嗽加重而来就诊．现症见高热，咳喘， 胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁 不安，小便短黄，大便干燥，舌红苔黄 腻，脉滑数。
答题要求：
• 1、诊断结果（病名、证型）： • 病名：咳嗽（内伤咳嗽） • 证型：痰热壅肺证（痰热阻肺证）．
2、证候分析
• 痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆， 故咳喘，胸痛；痰热互结，随肺气上逆， 则痰黄稠；里热炽盛，蒸达于外则发热； 痰热阻滞肺络，气滞血壅，肉腐血败， 则见咳吐脓血腥臭痰，胸痛。热盛伤津 则口渴；肠失濡润则便秘，尿源不充则 小便短赤；舌红苔黄腻，脉滑数，均为 痰热内盛之征
答题要求
• • • • • • • 治法—— a清肝健胃 b 健脾和胃 c疏肝和胃 d和胃散寒 e健胃消食 选方—— a丁香散 b越鞠丸 c痛泻要方 d逍遥散 e柴胡疏肝散 疼痛—— a延胡索，川楝子 b广木香，陈皮 c小茴香，吴 茱萸 • d重用芍药，甘草 e制乳香，制没药
附：
• 赵某某，女， 35 岁．该患者二个月前与 邻居口角后，胸闷胁胀，善太息，未经 治疗，病情逐渐加重。来诊时症见胸胁 乳房少腹胀闷窜痛，情志抑郁，咽部有 异物感，吐之不出，咽之不下，经行腹 痛，苔薄白，脉弦．
3.治疗原则：通阳宣痹，散寒 化浊
• 4.方 药：《当归四逆汤》当归、桂枝、 芍药、细辛、甘草、通草、大枣。
附：
• 赵某某，女， 57 岁．患者素体肥胖，一 年来常感左胸憋闷疼痛，来诊时左胸部 呈阵发性闷痛，时有针刺感，痛时引及 左肩背内臂，胸闷心悸，咯痰较多，气 短，自汗，动则尤甚，面色恍白，形寒 肢冷，舌淡紫，苔白腻，脉沉弱时见结 脉．
门诊病案分析报告模板
门诊病案分析报告模板一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、就诊日期：＿____5、门诊号：＿____二、主诉患者本次就诊的主要症状、感受或问题，应简洁明了，突出重点。
例如：“反复咳嗽、咳痰 2 周，加重 3 天”。
三、现病史详细描述患者症状的发生、发展过程，包括症状的特点（如频率、程度、加重或缓解因素等）、伴随症状、治疗经过及效果等。
例如：患者 2 周前因着凉后出现咳嗽，初为干咳，无明显咳痰。
咳嗽呈阵发性，夜间较为明显，影响睡眠。
自行服用止咳糖浆（具体名称、剂量_____）后，症状稍有缓解。
3 天前，咳嗽加重，伴有少量白色黏痰，不易咳出，同时出现发热，体温最高达 385℃，伴有畏寒、乏力。
在社区诊所给予阿莫西林胶囊（剂量_____）口服及退热治疗（具体药物、剂量_____），效果不佳，遂来我院就诊。
四、既往史1、既往健康状况：是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、手术史、外伤史、输血史等。
2、过敏史：包括药物过敏、食物过敏等，需明确过敏物质及过敏反应的表现。
例如：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认手术史、外伤史及输血史。
有青霉素过敏史，表现为皮疹、瘙痒。
五、个人史1、生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况等。
2、职业史：工作环境、职业特点、有无接触有害物质等。
3、冶游史：对于特定疾病（如性传播疾病），需询问相关情况。
例如：患者有 20 年吸烟史，平均每天 10 支左右。
偶尔饮酒，无酗酒史。
饮食偏油腻，平时缺乏运动。
职业为办公室职员，长期久坐，工作环境无特殊有害物质接触。
否认冶游史。
六、家族史家族中是否有类似疾病患者，以及其他遗传性疾病、传染病等。
例如：患者家族中父母均健康，无高血压、糖尿病等家族病史。
七、体格检查1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况：神志、精神状态、面容、体位等。
3、皮肤黏膜：颜色、有无皮疹、出血点、黄疸等。
病案管理(二)
•
• •
可保证病案资料的完整性和连续性。
缺点： 门诊病案和住院病案较难区别。
•
2. 二号集中制
•
将住院记录和门诊记录分别编号，但将记录
放在一起，只归档一份病案。如病人不住院，则
使用门诊病案号，如病人一旦住院，则永远使用
住院病案号。 • • • • 优点： 保持了病案的完整性，且能够区分门诊病案和 住院病案。 缺点： 操作复杂，易发生号码混乱。
• 缺点（1）容易出现归档错误。 • • （2）会使近期频繁使用的病案集中在病案库某一 区域，影响操作。 此方法可适用于使用频率不高的住院病案。
•
顺序号归档排列法有单一编号归档系统和系列 单一编号归档系统。
•
单一编号归档系统:无论门诊病案还是住院病 案,均按记录日期先后集中放在一个病案带内，然 后按病案号顺序归档。
在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘 汰，一般不应硬性的以年度为界限进行销毁。 总之，病案的销毁原则是由病案委员会讨论，
医院领导部门作出决定，选择性淘汰销毁病案。
• （二）销毁病案的方法
• （1）烧毁 • （2）粉碎 • （3）在严格监控下送造纸厂再生纸张。
• •
•
（1）病案可均匀地分布在100个尾号内，使每个病
案架的储藏量相等。
（2）每100个新病案可分别分散到100个病案架。
（3）免除归档区域内工作人员拥挤的状况。
• 缺点：
• 新旧病案混在一起，不便将旧病案去除。
•
此方法适用于使用频繁的门诊病案库。
•
• • • •
二、病案归档管理的方式
病案归档管理方式包括集中归档系统和分散归 档系统。 1. 一号集中制 将住院记录和门诊记录集中在一份病案内，一个 编号，在一处归档。 优点：
桡骨远端骨折病案分析
•
？
•2、余无明显阳性发现。
初步诊断
• 1、桡骨远端骨折？
• 2、腕关节脱位？
• 3、腕骨骨折？
• 4、纤维三角软骨复合体损伤？
• 5、孟氏骨折？
• 6、盖氏骨折？
进一步完善辅助检查
•常规行什么检查？
•是否需要行CT或MRI检查？
辅助检查
• 1、DR？ • 2、CT？ • 3、MRI?
辅助检查结果
阳性体征1右腕部肿胀未见明显银叉刺刀畸形右桡骨远端腕关节掌侧叩压痛骨擦感明显右腕关节屈伸旋转活动受限
患者基本情况
• 陈xx,男，49岁，已婚，农民。跌倒致右腕 部肿胀疼痛活动受限3小时入院。患者下坡 时跌倒，以右腕关节屈曲、手背着地致腕 部受伤肿胀疼痛。
病史询问
1、医患沟通能力（5分）：
六、医德医风
【重点考察：诊断和治疗计划的表达能力。】5分：简洁明了、通俗易懂 地解释治疗方案3分：能解释治疗方案，但较多医学术语2分：解释条理不 清、缺少关键点0分：无解释，不得分。
2、人文关怀意识：（5分）
医嘱应包含：对患者身体状况关心（3）注意休息（2）
欢迎提问
查体
• 查体重点是？
• 1、排除其他重要部位损伤：头、胸、腹、脊柱等。
• 2、局部查体：骨折专有体征，动脉搏动，感觉情况，肢 体主被动活动。
• 3、是否合并临近部位损伤：尺骨茎突、腕骨、纤维三角 软骨复合体、上下尺桡关节、肘关节、肩关节。
阳性体征
•1、右腕部肿胀，未见明显“银叉、 刺刀”畸形，右桡骨远端、腕关 节掌侧叩压痛，骨擦感明显，右 腕关节屈伸旋转活动受限。
治疗
• 保守或手术？
治疗
• 1、保守治疗 • 手法复位、夹板或石膏外固定4-6周。 注意事项？ 手术入路，术中注意，术后处理。
病例分析报告
病例分析报告病例分析报告篇1题目：病例：1.男。
58岁。
患高血压已有十余年。
今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹2.女。
60岁。
五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹3.女。
27岁。
换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。
起床下地时突然感觉头晕。
当即卧床两天后发现有上下肢麻痹格式1.病例2.诊断3.分析报告4.临床措施（西医临床）参考：1.患者，男，58岁；主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60岁；主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗；分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，引起相应的神经系统症状。
教师版-PBL案例2-战斗英雄的病例
教师指南战斗英雄的病例PBL案例2病例提供：UCLA David Geffen医学院神经病学系医学博士Christopher M. DeGiorgio。
©2007加利福尼亚大学董事会版权所有。
未经加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院书面授权，本出版物的任何部分不得以任何形式或通过任何渠道进行翻印、传播或归入检索系统。
该文件可由加利福尼亚州洛杉矶市教育发展与研究中心教务处提供，信箱951722，邮编90095。
案例翻译与校对:经UCLA David Geffen医学院授权，浙江大学医学部临床医学专业八年制医学课程委员会PBL工作小组负责翻译与校对。
中文案例内容没有浙江大学医学部的允许不得进行任何形式的扩散。
PBL工作小组成员：陈玮琳、顾传龙、金静华、卢韵碧、王琳琳、夏强、张纬萍、张咸宁、张晓明、周俊。
秘书：赵孟辉、于晓云。
主校：陈刚（浙二）、高翔（浙二）（Last updated：2012/11）。
本病例以一名士兵在跑步时会出现疼痛症状开始。
对病例的讨论重点应集中于可能的致病因素上：肌肉劳损、关节炎及坐骨神经痛。
放射性神经根性疼痛可能暗示患有腰椎神经根综合征，即骶髂关节疼痛，或关节面疼痛，或失衡所致的肌痉挛（由于奔跑在凹凸不平的地面或沙地上）。
需要注意的是，当患者平躺时症状就得到缓解。
对于在仰卧位不能缓解的背痛要特别注意，必须考虑到更严重的致病原因，如椎体骨折、脊柱感染或脊柱出现肿瘤。
第1次讨论，第1部分“准备好，加把劲，就像在敌方上空从C-130运输机上跳下那样硬着陆。
”陈钢上尉咬紧牙关，在白峰码头上那些饱经风吹雨打的木桩上划了标记，再转身向南跑回。
他每天都这样沿着海滩跑步，今天已经跑了3千多米了。
他确信，还有一百步之内，他一定能跑到码头。
此时，下腰部和右髋开始有些发紧，但只要速度慢一些，就没有什么大问题。
可惜越往前跑，感觉越糟糕。
跑到近5千米的时候，一阵痉挛（spasm），从腰部开始蔓延到髋和大腿外侧，一直向下，向膝盖延伸。
艾滋病病案分析
5.如何预防该疾病在大学生群体中传播
艾滋病主要是通过血液传播、性生活传播以及 母婴垂直传播。大学生要禁止进行不洁的性生 活进行预防，注意洁身自好，不擅自输血或者 使用血制品，禁止吸毒。此外，尽量不要与他 人共用卫生用品。
首先是要在大学生中普及艾滋病的预防知识， 提倡安全的性行为，推广正确使用安全套，避 免肛交，拒绝和远离毒品，尽量不要去消毒不 合格的美容院绣眉、纹眼线或做整形、整容术
＋ 比值＜1.0 HIV RNA的检测 病毒分离 耐药检测
2.根据上述资料 该病人目前处于哪一临 床分期
艾滋病期 诊断依据：持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻； 体重减轻
性格改变、头痛、癫痫及痴呆等淋巴结肿大 其特点为：①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的
4.请列出该病人主要的护理诊断和问题
1.有感染的危险 与免疫功能受损有关 2.营养失调：低于机体需要量 与纳差、慢性腹泻及艾滋病期
并发各种机会性感染和肿瘤消耗有关 3.恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关 4.活动无耐力 5.腹泻 6.社交孤立 ：与担心被人歧视自卑有关 7. 皮肤完整性受损
艾滋病分析
病案加解析
A1814班第二组：陈悦、吕优扬、吴金凤、凌小燕、 刘佳欣、徐玉婷 、刘宇静、 林雨亭
1.为明确诊断该病人需进行何种检查
病人需要进行 血清学检查 其中HIV-1、HIV-2抗体检测是HIV感染诊断的金标准 其次血常规检查中血红细胞、白细胞、血小板可有不同
程度减少 免疫学检查 CD4＋T淋巴细胞计数下降，CD4＋/CD8
淋巴结肿大 ②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连 ③持续时间3个月以上
3.还应向病人收集哪些流行病学方面的 资料
1．传染源 是否为病人和HIV无症状病毒携带 者
(完整版)慢性支气管炎案例分析
慢性支气管炎案例分析病案一患者赵先生，男性，62岁，间断咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。
5年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止咳药（具体不详）后缓解。
此后5年间断出现上述症状，多于冬季气候交替时出现，咳嗽以晨起和夜间明显，咳嗽时伴有排痰，多为白色粘痰，时有痰量增多、痰液变稠或呈黄色，常迁延1个月以上，经治疗或自然缓解后偶有轻微咳嗽和少量痰液，每年发作3-4个月左右。
2年前患者再次发作时曾于一所三级医院行X片检查，明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”，经治疗后缓解。
2周前患者于受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓解反而逐渐加重，尤其夜间明显以至影响睡眠。
自发病以来食欲差，进食少烦躁，吸烟史30余年，每日吸烟量20支左右检查体格检查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。
8精神差双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音。
辅助检查；血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%X片：双下肺纹理增粗、紊乱。
诊断分析1、病史及临床表现：本次发病为受凉后引起上呼吸道感染，机体抵抗力低下，导致急性发作并加重。
2、体征：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音3、辅助检查血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%X片：双下肺纹理增粗、紊乱。
目前赵先生患有慢性喘息性支气管炎，但尚未并发阻塞性肺气肿。
赵先生病程较长（5年），且有长期吸烟史，反复发作很可能发展为慢性阻塞性肺气肿，甚至慢性肺原性心脏病，引起心肺功能障碍，严重影响健康。
（应干预/预防）发病情况流行状况和危险因素“老慢支”本病发病初期症状较轻，常不引起人重视，等到病变持续进展并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病时，就会引起心肺功能障碍，严重影响健康，降低生活质量，甚至导致死亡。
急性发作期治疗1、非药物治疗：A生活方式指导：劝导赵先生戒烟尽量避免吸入空气中有害粉尘和气体多吃蔬菜、水果、优质蛋白饮食保持心态平衡B、吸氧：赵先生家中有制氧机，可以在家中进行吸氧治疗，每次1-2小时，每日2-3次。
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1、病案分析：患者李某，女，24岁。鼻塞声重，喷嚏、流鼻涕、恶寒、不发热或发热不甚，
恶寒，周身酸痛，咳嗽咳白痰稀，舌淡苔薄白，脉浮紧。
请写出中医诊断、辩证分型、治法及处方用药。
诊断：感冒
证型：风寒感冒
治法：辛温解表，宣肺散寒。
方药：荆防败毒散
2、病案分析：患者肖某，男，67岁。咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，
胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青暗，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉
浮紧。
请写出中医诊断、辩证分型、治法及处方用药。
诊断：肺涨
证型：外寒内饮
治法：温肺散寒，降逆涤痰。
方药：小青龙汤
3、病案分析：刘某 ，女， 60 岁．近十年来常有心悸，胸闷气短，畏寒肢冷等感觉，未经
系统治疗．半小时前突然心痛剧烈．胸闷持续不解，冷汗淋漓，进而神志昏迷，呼吸微弱，
面色苍白，四肢厥冷，唇色青紫，脉微欲绝． ．刘 X ，女， 60 岁．近十年来常有心悸，
胸闷气短，畏寒肢冷等感觉，未经系统治疗．半小时前突然心痛剧烈．胸闷持续不解，冷汗
淋漓，进而神志昏迷，呼吸微弱，面色苍白，四肢厥冷，面色紫青，脉微欲绝。
请写出中医诊断、辩证分型、治法及处方用药。
诊断：真心痛。
证型：心阳虚脱证。
治法：回阳救逆，益气固脱。
方药：参附汤
4、病案分析：吴某 ，男， 52 岁．患者十年前因疲劳出现心悸气短，未经治疗，以后每因
劳累则病情加重，近二月因上症加重而来就诊。现自觉胸闷，心悸，时有胸痛，畏寒肢冷，
医生查体时，望其面色淡白，舌淡胖，苔白滑，切诊脉微弱，四肢不温。
请写出中医诊断、辩证分型、治法及处方用药。
诊断：真心痛。
证型：心阳虚证。
治法：回阳救逆，益气固脱。
方药：参附汤