癌症疼痛诊疗
合集下载
癌症疼痛诊疗规范及评分标准
患者情况
患者为晚期癌症，疼痛程度较重， 影响日常生活。
诊疗过程
医生根据患者情况，采用口服药 物、贴剂、注射等多种给药方式， 控制疼痛。同时，对患者进行心 理疏导，减轻其焦虑和抑郁情绪。
诊疗效果
经过综合治疗，患者疼痛得到有 效控制，生活质量明显提高。
案例二：儿童癌症患者的疼痛诊疗
患者情况
患者为儿童，患有白血病等癌症，疼痛程度较轻，但对患 儿心理影响较大。
评估与监测规范
01
02
03
04
疼痛评估
采用适当的疼痛评估量表，对 患者的疼痛程度进行评估。
疗效评估
根据患者的治疗情况，对治疗 效果进行评估，以便及时调整
治疗方案。
不良反应监测
密切监测患者治疗过程中可能 出现的不良反应，如恶心、呕
吐、呼吸抑制等。
随访与复诊
定期对患者进行随访和复诊， 了解患者的疼痛状况和治疗情 况，以便及时调整治疗方案。
评估与监测难题与解决方案
评估与监测难题
癌症疼痛的评估和监测需要综合考虑 患者的疼痛程度、生活质量、心理状 态等因素，评估难度较大。
解决方案
采用量化的评估工具，如疼痛评分表、 生活质量量表等，进行定期评估和监 测，及时调整治疗方案，确保患者获 得最佳的治疗效果。
05
癌症疼痛诊疗案例分析
案例一：晚期癌症患者的疼痛管理
癌症疼痛诊疗的历史与发展
癌症疼痛诊疗的历史
癌症疼痛诊疗的历史可以追溯到20 世纪初，随着医学的进步和人们对疼 痛认识的提高，癌症疼痛诊疗逐渐受 到重视。
癌症疼痛诊疗的发展
近年来，癌症疼痛诊疗在理论和实践 方面都取得了长足的进步，新的诊疗 技术和药物不断涌现，为患者提供了 更好的治疗选择。
癌症疼痛诊疗规范
04
癌症疼痛的护理
疼痛护理原则
01
02
03
04
及时评估
对癌症患者的疼痛进行及时、 全面的评估，了解疼痛的性质
、程度和影响。
尊重患者意愿
尊重患者的疼痛处理意愿，提 供个性化的护理方案。
预防为主
重视预防性护理，采取措施预 防疼痛的发生和加重。
综合治疗采用多种治疗方法，括药物 治疗、物理治疗、心理治疗等
辅助检查
疼痛评估
根据病情需要进行必要的实验室检查和影 像学检查，如血液肿瘤标志物检测、X线、 CT或MRI等。
采用疼痛评估量表或数字评分法等工具， 对患者的疼痛程度进行量化评估。
诊断标准
疼痛与肿瘤相关
疼痛程度达到中度或以上
疼痛是由于肿瘤本身或治疗肿瘤所引 起的。
根据疼痛评估量表或数字评分法评估， 疼痛程度达到中度或以上。
的疼痛症状。
综合治疗
03
根据患者的具体情况，采用多种治疗手段进行综合治疗，提高
疼痛控制效果。
预防与控制效果评估
疼痛评估
定期对患者进行疼痛评估，了解疼痛控制情况及治疗效果。
治疗效果评估
根据患者疼痛控制情况，对治疗效果进行评估，及时调整治疗方 案。
生活质量评估
对患者的生活质量进行评估，了解疼痛对患者日常生活的影响， 为制定更有效的治疗方案提供依据。
排除其他原因引起的疼痛
排除其他非肿瘤原因引起的疼痛，如 关节炎、腰椎间盘突出等。
诊断工具
01
02
03
疼痛评估量表
如视觉模拟评分法 （VAS）、数字评分法 （NRS）等，用于量化评 估患者的疼痛程度。
问卷调查
如简短疼痛问卷（BPI）、 McGill疼痛问卷（MPQ） 等，用于了解患者的疼痛 性质、部位和影响。
国家卫生健康委员会关于印发癌症疼痛诊疗规范（2018年版）的通知
国家卫生健康委员会关于印发癌症疼痛诊疗规范
（2018年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2018.08.27
•【文号】国卫办医函〔2018〕734号
•【施行日期】2018.08.27
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理,医疗质量
正文
关于印发癌症疼痛诊疗规范（2018年版）的通知
国卫办医函〔2018〕734号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：
为进一步提高我国癌痛治疗规范化水平，提高肿瘤患者诊疗效果和生存质量，保障医疗质量安全，我委组织癌痛规范化诊疗专家组对《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》进行了修订，形成了《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》（可在我委官方网站“医政医管”栏目下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：癌症疼痛诊疗规范（2018年版）
2018年8月27日。
术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程
术后镇痛的治疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。
2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。
3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。
7、预防和处理相关并发症。
具体内容： 1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。
掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。
对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循1环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每 24 小时至少巡视 2-3 次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等 . 对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。
⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜90%，不供氧时 SpO2 ＜85%；呼吸频率＜ 10 次/ 分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。
癌症疼痛诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范
第16页
❖ 应该在患者入院后24小时内进行首次全方面评定， 在治疗过程中，应该在给予止痛治疗3天内或到达 稳定缓解状态时进行再次全方面评定，标准上不少 于2次/月。
❖ 癌痛全方面评定通常使用《简明疼痛评定量表(BPI)》
癌症疼痛诊疗规范
第17页
（四）动态评定标准
❖ 连续、动态评定癌痛患者疼痛症状改变情况，包含 评定疼痛程度、性质改变情况，暴发性疼痛发作情 况，疼痛减轻及加重原因，以及止痛治疗不良反应 等。动态评定对于药品止痛治疗剂量滴定尤为主要。 在止痛治疗期间，应该统计用药种类及剂量滴定、 疼痛程度及病情改变。
癌症疼痛诊疗规范
第36页
癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛
有效控制疼痛标准——321方案
癌症疼痛诊疗规范
第5页
癌痛诊疗规范（2018版）关键点
一、3类癌痛病因 二、4项评定标准 三、3种治疗方法 四、药品止痛治疗5项标准 五、阿片药品规范化使用
癌症疼痛诊疗规范
第6页
一、癌痛病因、机制及分类
癌症疼痛诊疗规范
第7页
1. 3类癌痛病因
❖ （1） 肿瘤相关性疼痛: 因为肿瘤直接侵犯、压迫局 部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
癌症疼痛诊疗规范
第34页
四、患者和家眷宣传教育随访
❖ 1.患者和家眷宣传教育：癌痛治疗过程中，患 者及其家眷了解和配合至关主要，应该有针对 性地开展止痛知识宣传教育。
❖ 2.患者随访：应该建立健全癌痛患者随访制度 （版新增）。
癌症疼痛诊疗规范
第35页
五、小结
❖ 1.《规范》详细介绍了癌痛评定4项标准； ❖ 2. 《规范》中将癌痛治疗分为病因治疗、药品止痛
癌症疼痛诊疗规范及评分标准课件
急性癌症疼痛
突然发作并持续时间较短 的疼痛。
癌症疼痛的分类
根据病因分类
肿瘤直接引起的疼痛、肿瘤间接引起的疼痛、肿 瘤治疗引起的疼痛。
根据疼痛性质分类
钝痛、锐痛、神经痛、牵涉痛等。
根据疼痛程度分类
轻度、中度、重度疼痛。
癌症疼痛的评估方法
数字评分法
用0-10的数字代表不同程 度的疼痛，让患者选择最 能代表自己疼痛程度的数 字。
范围等。
多学科协作
疼痛诊疗需要多学科协作，包 括肿瘤科、麻醉科、疼痛科等
。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个体 化的治疗方案。
动态评估与调整
定期评估治疗效果，根据需要 及时调整治疗方案。
诊疗流程
初步评估
收集患者的疼痛病史，进行体 格检查和必要的辅助检查。
疼痛原因分析
分析疼痛的原因，判断是肿瘤 本身引起的疼痛还是治疗引起 的并发症。
针对癌症疼痛的病理机制，研发新型镇痛药物，提高治疗效果
和降低副作用。
疼痛评估工具的改进
02
进一步完善和优化现有的疼痛评估工具，提高评估的准确性和
可靠性。
临床试验的开展
03
开展大规模的临床试验，验证新型诊疗技术和药物的有效性和
安全性。
未来发展方向
跨学科合作
加强医学、药学、生物信息学等多学科的合作，共同推进癌症疼 痛诊疗的进步。
如热疗、冷敷、按摩等，有助于缓解疼痛。
心理治疗
如认知行为疗法、放松训练等，帮助患者调 整心态、减轻疼痛。
放射治疗
针对癌症病灶进行放射治疗，有助于缩小肿 瘤、缓解疼痛。
针灸治疗
通过刺激穴位，调节身体内环境，达到缓解 疼痛的效果。
癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准(含滴定流程)
患者的疼痛程度进行评估。
调整药物剂量
根据患者的疼痛程度和滴定计划， 逐步调整止痛药物的剂量，以达到 最佳的止痛效果。
观察不良反应
密切观察患者在使用止痛药物过程 中可能出现的不良反应，如恶心、 呕吐、便秘等。
滴定后的处理
评估滴定效果
对滴定后的疼痛程度进行再次评 估，以确定滴定的效果。
调整治疗方案
根据滴定的结果，对患者的治疗 方案进行调整，以达到最佳的治
非药物治疗包括物理治疗、针 灸、按摩等，应根据患者的具 体情况选择合适的治疗方法。
疼痛监测与调整
01
在疼痛治疗过程中，应定期对患 者进行疼痛评估，监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
02
疼痛监测与调整应由专业的医护 人员进行，根据患者的具体情况 及时调整治疗方案，确保患者获 得最佳的治疗效果。
疼痛康复
疼痛评估应由专业的医护人员进行，采用量表、评分等方式对患者的疼痛情况进行 量化评估。
疼痛评估应包括患者的心理状态、社会支持系统等方面，以全面了解患者的疼痛情 况。
疼痛治疗
根据疼痛评估结果，制定个性 化的疼痛治疗方案，包括药物 治疗、非药物治疗、心理治疗 等。
药物治疗是疼痛治疗的主要手 段，应根据患者的疼痛程度和 性质选择适当的药物和剂量。
了解患者的疼痛程度、疼 痛类型、疼痛部位以及疼 痛对生活的影响等。
制定滴定计划
根据患者的具体情况，制 定个性化的滴定计划，包 括滴定的目标、滴定的药 物和剂量调整等。
准备滴定工具
确保滴定过程中所需的工 具和药物准备齐全，如疼 痛评估工具、止痛药物等。
滴定过程
疼痛评估
使用疼痛评估工具，如数字评分 量表、视觉模拟评分量表等，对
评审方法
调整药物剂量
根据患者的疼痛程度和滴定计划， 逐步调整止痛药物的剂量，以达到 最佳的止痛效果。
观察不良反应
密切观察患者在使用止痛药物过程 中可能出现的不良反应，如恶心、 呕吐、便秘等。
滴定后的处理
评估滴定效果
对滴定后的疼痛程度进行再次评 估，以确定滴定的效果。
调整治疗方案
根据滴定的结果，对患者的治疗 方案进行调整，以达到最佳的治
非药物治疗包括物理治疗、针 灸、按摩等，应根据患者的具 体情况选择合适的治疗方法。
疼痛监测与调整
01
在疼痛治疗过程中，应定期对患 者进行疼痛评估，监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
02
疼痛监测与调整应由专业的医护 人员进行，根据患者的具体情况 及时调整治疗方案，确保患者获 得最佳的治疗效果。
疼痛康复
疼痛评估应由专业的医护人员进行，采用量表、评分等方式对患者的疼痛情况进行 量化评估。
疼痛评估应包括患者的心理状态、社会支持系统等方面，以全面了解患者的疼痛情 况。
疼痛治疗
根据疼痛评估结果，制定个性 化的疼痛治疗方案，包括药物 治疗、非药物治疗、心理治疗 等。
药物治疗是疼痛治疗的主要手 段，应根据患者的疼痛程度和 性质选择适当的药物和剂量。
了解患者的疼痛程度、疼 痛类型、疼痛部位以及疼 痛对生活的影响等。
制定滴定计划
根据患者的具体情况，制 定个性化的滴定计划，包 括滴定的目标、滴定的药 物和剂量调整等。
准备滴定工具
确保滴定过程中所需的工 具和药物准备齐全，如疼 痛评估工具、止痛药物等。
滴定过程
疼痛评估
使用疼痛评估工具，如数字评分 量表、视觉模拟评分量表等，对
评审方法
癌痛病例诊疗标准(2023版)
癌痛病例诊疗标准(2023版)
背景
癌痛是癌症患者晚期常见的症状之一，严重影响患者的生活质量和精神状态。
由于癌症种类繁多、病变位置不同，导致癌痛的特点和治疗策略存在差异性，因此需要制定相关的诊疗标准。
目的
本标准的目的在于规范癌痛的诊疗流程，提高医疗质量，保障患者的合法权益，促进医生之间的交流与合作。
适用范围
本标准适用于各级医疗机构的临床医生和癌症患者。
诊疗流程
* 疼痛评估：应根据患者的病情、疼痛程度、持续时间、疼痛类型等方面进行评估。
* 治疗原则：应根据患者的个体化情况、医生的经验和最新的治疗指南，选择最合适的治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、心理干预等。
* 评估与随访：对于每一个癌痛患者，医生应根据治疗效果和不同阶段的病情进行评估，并根据需要随访。
注意事项
* 癌痛治疗应以患者为中心，进行个体化治疗。
* 药物治疗应注意合理用药，防止不良反应的发生。
* 及时评估疗效，如疗效不佳应调整治疗方案。
* 积极控制疼痛，同时注意尽量减少药物副作用。
结论
本标准的出台将标准化癌痛的诊疗流程，规范癌痛治疗的操作和方法，促进医患沟通交流，提高治疗效果和医疗质量，为癌痛患者带来更好的医疗服务和生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
NRS≧4（中重度疼痛）或出现为控制的疼痛 临床指证（未达到患者目标） 阿片类药物未耐受患者 阿片类药物耐受患者
背景给药：缓释吗啡10-30mg 背景给药：前24h阿片类药物总剂量转换成 Q12h或缓释盐酸羟考酮10-20mg q12h给药 等效缓释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药 解救药物：24h背景给药药物剂量的10-20% 解救药物：24h背景给药药物剂量的10-20%
低剂量的强阿片类药物替代可待 因或曲马多
低剂量的强阿片药联合非阿片类 药作为弱阿片类的替代药物
4.2.3 药物治疗：小剂量强阿片类药物
首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛
4.2.3 药物治疗：第二阶梯阿片类药物
药物
可待因
特点
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用， （每日剂量≤360mg）
优化镇痛 optimize Analgesia 优化日常生活 optimize Activitices of daily living 使药物不良反应最小化 minimize Adverse effects 避免不恰当给药 avoid Aberrant drug taking
二、癌痛评估“常规、量化、全 面、动态”原则的细化
不推荐用于阿片类药物未耐受的患者
芬太尼 透皮贴 剂
应避免使用的部位和周边暴露在热源下 不能剪开或刺破
每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg 氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受
4.5 药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药
爆发痛的处理
●短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂
2.1 癌痛评估原则：常规
主动、常规评估，入院8h内完成
滴定过程中
根据具体方案在规定时间进行疼痛评估
出现爆发痛
及时进行评估
患者病情稳定
常规的评估，至少2次/月
2.2 癌痛评估原则：量化
数字分级法（NRS）
面部表情疼痛评分量表法
ID Pain 量表：神经病理性疼痛
2.3 癌痛评估原则：全面
疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要 器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况， 既往史 癌痛的干预治疗
4.1 药物治疗：非阿片类药物
不主张联合使用两种非阿片类药物 对乙酰氨基酚：关注肝毒性
长期使用或达到日限制量时，应考虑更换 为阿片类药物 联合用药时，只增加阿片类的剂量
4.2 药物治疗：阿片类药物
中度和重度癌痛治疗的基础用药
首选口服
按时用药
不推荐使用复方制剂、强镇定、杜冷 丁等处理爆发痛
4.2.1 弱阿片类药物—曲马多
三环抗抑郁药物 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRSs）
◆小剂量开始 ◆初始计量12.5mg，每周增加25mg ◆一般不超过75mg/d
阿米替林
度洛西汀
文拉法辛
◆初始计量每天20mg，增加至每天60-120mg
◆初始计量每天37.5-75mg，增加至75-225mg/d
量10-20%的等效剂量
减量方法
●逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分
比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续 服用两天后即可停药
4.6 药物治疗：阿片类药物-剂量换算
药物 吗啡 可待因 曲马多 羟考酮 芬太尼 透皮贴 剂 对乙酰 氨基酚 25μg/h （透皮吸 收）
非胃肠给 药
NSAIDs及对乙酰氨基酚
▲对神经病理性疼痛作用有限
5.1 神经病理性疼痛：辅助镇痛药物
减少不良反应或者增加疗效 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 低剂量开始，个体化给药 4-8天见效
常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮 质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等
5.1.1 辅助镇痛药物：抗惊厥类药物
曲马多
氢可酮
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用， （每日剂量≤ 400mg）
仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代 品
羟考酮
吗啡 氢吗啡酮
低剂量时（每日剂量≤ 20mg）属于第二阶梯药物
低剂量时（每日剂量≤ 30mg）属于第二阶梯药物 低剂量时（每日剂量≤ 4mg）属于第二阶梯药物
抑郁状况的缓解
影响疼 痛改善
社会经济地位的高低
伴随疾病的多少
2.4 癌痛评估原则：动态
患者癌痛过程 全程管理 制定个体化的用药方案和癌痛评估计划 根据需要及时调整
三、癌痛的及早治疗原则
3.1 癌痛的及早治疗原则
目的
评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活治疗的影响
结论
改善患者生活质量，提高治疗满意度
7. 多学科治疗
经皮椎体成形术
●溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛
口服 30mg 200mg 150mg 1520mg
等效剂量 非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5 吗啡（口服）：曲马多（口服）=1:5 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5-2:1 芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2*口 服吗啡mg/d剂量 对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服） =200:1
门诊 癌痛 管理
强阿 片类 药物 的使 用是 关键
指导 患者 正确 服药
提高 患者 依从 性
6.2 门诊患者的管理
首次随访
注重疼痛程度、性质、部位的评估 爆发痛的处理
再次随访
注重疼痛的评估 药物不良反应预防及处理方法 爆发痛的处理 鼓励患者记录疼痛日记或随笔
疼痛加重、爆发痛
调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案
10mg
4.7 药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理
便秘最为常见
持续存在，应重新评估原因和严重程度 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽
五、神经病理性疼痛与辅助镇 痛药物
5. 神经病理性疼痛
强阿片类药物
▲治疗神经病理性疼痛基本药物
曲马多
▲有双向镇痛作用，有一定的疗效
用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及灼烧痛
加巴喷丁
◆初始计量100-300mg/ 日 ◆增加至900-3600mg/日 ◆分2-3次给药，每3天剂 量增加50-100%
管瑞巴林
◆初始计量75mg，bid ◆逐渐增加剂量，Max 600mg/日 ◆增加患者的自杀理念和 企图
5.1.2 辅助镇痛药物：抗抑郁药物
5.1.2 辅助镇痛药物：糖皮质类固醇激素
地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也为明确 推荐剂量4-8mg/d 优选在早晨给药
六、加强门诊癌痛患者的管理
6.1 门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁 非创伤的 缓/控释 药物为首 选
定期 随访
每24h调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据 以此类推， 3天内疼痛 为控制门诊 复诊
盐酸羟考酮 缓释片的剂 量增加50%
疼痛影响睡 眠且爆发痛 ≧3次
疼痛不影响 睡眠且爆发 痛<3次
维持目前羟 考酮缓释片 的剂量
4.4 药物治疗：阿片类药物-药物的选择
阿片类药物耐受
阿片类药物未耐受
3.2 癌痛的及早治疗原则
意大利，32家中心，1450例 回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例
3.2 癌痛的及早治疗原则
• 早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 • 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛 • 增加强阿片类药物的使用
四、药物治疗新进展
癌症疼痛诊疗 上海专家共识2017
内容概要
一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则 的细化 三、癌痛的及早治疗原则 四、药物治疗新进展 五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六、加强门诊癌痛患者的管理 七、癌痛的多科学治疗
一、癌痛定义的扩展延伸和癌 痛管理的目标
机制 - 弱μ-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟 色胺再摄取抑制功能
注意事项 - 最大剂量为400mg/d - 极量疗效也次于强阿片类药物 - 增加癫痫发作的风险 - 增加5-羟色胺综合征的风险
4.2.2 药物治疗：弱→强阿片类药物
镇痛效能无显著优势 易出现耐药 剂量天花板效应
24h评估疗效和不良反应 疼痛评分7-10分 背景剂量增加前24h总 剂量50-100% 解救计量24h背景给药 药物剂量的10-20% 疼痛评分4-6分 背景剂量增加前24h总 剂量25-50% 解救计量24h背景给药 药物剂量的10-20% 疼痛评分1-3分 计算前24h所需口服药 物总剂量转换 成等效缓释阿片类药 物进行维持治疗
1.1 定义的扩展延伸
一种与实际的或者 潜在的组织损伤， 或者与这种损伤的 描述有关的一种令 人不愉快的感觉和 情感体验，包括了 感觉、情感、认知 和社会成分的痛苦 体验
组织损伤或潜在的 组织损伤引起的不 愉快的多维的感觉 和情感体验，或对 这种损伤相关的描 述
组织损伤和心理
认知和社会功能
1.2 癌痛的管理目标：4A
4.3.1 药物治疗：阿片类药物—滴定
羟考酮滴定步骤简单，可 以更快完成滴定、在更短 的滴定周期内完成滴定
A
B C
主要的不良反应，如便 秘、恶心呕吐等发生率 更少，依从性好
羟考酮缓释片组1h、4h内、 24h的疼痛缓解率、滴定周 期、镇痛起效时间均显著 优于吗啡即释片组
背景给药：缓释吗啡10-30mg 背景给药：前24h阿片类药物总剂量转换成 Q12h或缓释盐酸羟考酮10-20mg q12h给药 等效缓释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药 解救药物：24h背景给药药物剂量的10-20% 解救药物：24h背景给药药物剂量的10-20%
低剂量的强阿片类药物替代可待 因或曲马多
低剂量的强阿片药联合非阿片类 药作为弱阿片类的替代药物
4.2.3 药物治疗：小剂量强阿片类药物
首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛
4.2.3 药物治疗：第二阶梯阿片类药物
药物
可待因
特点
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用， （每日剂量≤360mg）
优化镇痛 optimize Analgesia 优化日常生活 optimize Activitices of daily living 使药物不良反应最小化 minimize Adverse effects 避免不恰当给药 avoid Aberrant drug taking
二、癌痛评估“常规、量化、全 面、动态”原则的细化
不推荐用于阿片类药物未耐受的患者
芬太尼 透皮贴 剂
应避免使用的部位和周边暴露在热源下 不能剪开或刺破
每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg 氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受
4.5 药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药
爆发痛的处理
●短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂
2.1 癌痛评估原则：常规
主动、常规评估，入院8h内完成
滴定过程中
根据具体方案在规定时间进行疼痛评估
出现爆发痛
及时进行评估
患者病情稳定
常规的评估，至少2次/月
2.2 癌痛评估原则：量化
数字分级法（NRS）
面部表情疼痛评分量表法
ID Pain 量表：神经病理性疼痛
2.3 癌痛评估原则：全面
疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要 器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况， 既往史 癌痛的干预治疗
4.1 药物治疗：非阿片类药物
不主张联合使用两种非阿片类药物 对乙酰氨基酚：关注肝毒性
长期使用或达到日限制量时，应考虑更换 为阿片类药物 联合用药时，只增加阿片类的剂量
4.2 药物治疗：阿片类药物
中度和重度癌痛治疗的基础用药
首选口服
按时用药
不推荐使用复方制剂、强镇定、杜冷 丁等处理爆发痛
4.2.1 弱阿片类药物—曲马多
三环抗抑郁药物 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRSs）
◆小剂量开始 ◆初始计量12.5mg，每周增加25mg ◆一般不超过75mg/d
阿米替林
度洛西汀
文拉法辛
◆初始计量每天20mg，增加至每天60-120mg
◆初始计量每天37.5-75mg，增加至75-225mg/d
量10-20%的等效剂量
减量方法
●逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分
比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续 服用两天后即可停药
4.6 药物治疗：阿片类药物-剂量换算
药物 吗啡 可待因 曲马多 羟考酮 芬太尼 透皮贴 剂 对乙酰 氨基酚 25μg/h （透皮吸 收）
非胃肠给 药
NSAIDs及对乙酰氨基酚
▲对神经病理性疼痛作用有限
5.1 神经病理性疼痛：辅助镇痛药物
减少不良反应或者增加疗效 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 低剂量开始，个体化给药 4-8天见效
常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮 质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等
5.1.1 辅助镇痛药物：抗惊厥类药物
曲马多
氢可酮
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用， （每日剂量≤ 400mg）
仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代 品
羟考酮
吗啡 氢吗啡酮
低剂量时（每日剂量≤ 20mg）属于第二阶梯药物
低剂量时（每日剂量≤ 30mg）属于第二阶梯药物 低剂量时（每日剂量≤ 4mg）属于第二阶梯药物
抑郁状况的缓解
影响疼 痛改善
社会经济地位的高低
伴随疾病的多少
2.4 癌痛评估原则：动态
患者癌痛过程 全程管理 制定个体化的用药方案和癌痛评估计划 根据需要及时调整
三、癌痛的及早治疗原则
3.1 癌痛的及早治疗原则
目的
评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活治疗的影响
结论
改善患者生活质量，提高治疗满意度
7. 多学科治疗
经皮椎体成形术
●溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛
口服 30mg 200mg 150mg 1520mg
等效剂量 非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5 吗啡（口服）：曲马多（口服）=1:5 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5-2:1 芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2*口 服吗啡mg/d剂量 对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服） =200:1
门诊 癌痛 管理
强阿 片类 药物 的使 用是 关键
指导 患者 正确 服药
提高 患者 依从 性
6.2 门诊患者的管理
首次随访
注重疼痛程度、性质、部位的评估 爆发痛的处理
再次随访
注重疼痛的评估 药物不良反应预防及处理方法 爆发痛的处理 鼓励患者记录疼痛日记或随笔
疼痛加重、爆发痛
调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案
10mg
4.7 药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理
便秘最为常见
持续存在，应重新评估原因和严重程度 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽
五、神经病理性疼痛与辅助镇 痛药物
5. 神经病理性疼痛
强阿片类药物
▲治疗神经病理性疼痛基本药物
曲马多
▲有双向镇痛作用，有一定的疗效
用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及灼烧痛
加巴喷丁
◆初始计量100-300mg/ 日 ◆增加至900-3600mg/日 ◆分2-3次给药，每3天剂 量增加50-100%
管瑞巴林
◆初始计量75mg，bid ◆逐渐增加剂量，Max 600mg/日 ◆增加患者的自杀理念和 企图
5.1.2 辅助镇痛药物：抗抑郁药物
5.1.2 辅助镇痛药物：糖皮质类固醇激素
地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也为明确 推荐剂量4-8mg/d 优选在早晨给药
六、加强门诊癌痛患者的管理
6.1 门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁 非创伤的 缓/控释 药物为首 选
定期 随访
每24h调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据 以此类推， 3天内疼痛 为控制门诊 复诊
盐酸羟考酮 缓释片的剂 量增加50%
疼痛影响睡 眠且爆发痛 ≧3次
疼痛不影响 睡眠且爆发 痛<3次
维持目前羟 考酮缓释片 的剂量
4.4 药物治疗：阿片类药物-药物的选择
阿片类药物耐受
阿片类药物未耐受
3.2 癌痛的及早治疗原则
意大利，32家中心，1450例 回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例
3.2 癌痛的及早治疗原则
• 早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 • 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛 • 增加强阿片类药物的使用
四、药物治疗新进展
癌症疼痛诊疗 上海专家共识2017
内容概要
一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则 的细化 三、癌痛的及早治疗原则 四、药物治疗新进展 五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六、加强门诊癌痛患者的管理 七、癌痛的多科学治疗
一、癌痛定义的扩展延伸和癌 痛管理的目标
机制 - 弱μ-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟 色胺再摄取抑制功能
注意事项 - 最大剂量为400mg/d - 极量疗效也次于强阿片类药物 - 增加癫痫发作的风险 - 增加5-羟色胺综合征的风险
4.2.2 药物治疗：弱→强阿片类药物
镇痛效能无显著优势 易出现耐药 剂量天花板效应
24h评估疗效和不良反应 疼痛评分7-10分 背景剂量增加前24h总 剂量50-100% 解救计量24h背景给药 药物剂量的10-20% 疼痛评分4-6分 背景剂量增加前24h总 剂量25-50% 解救计量24h背景给药 药物剂量的10-20% 疼痛评分1-3分 计算前24h所需口服药 物总剂量转换 成等效缓释阿片类药 物进行维持治疗
1.1 定义的扩展延伸
一种与实际的或者 潜在的组织损伤， 或者与这种损伤的 描述有关的一种令 人不愉快的感觉和 情感体验，包括了 感觉、情感、认知 和社会成分的痛苦 体验
组织损伤或潜在的 组织损伤引起的不 愉快的多维的感觉 和情感体验，或对 这种损伤相关的描 述
组织损伤和心理
认知和社会功能
1.2 癌痛的管理目标：4A
4.3.1 药物治疗：阿片类药物—滴定
羟考酮滴定步骤简单，可 以更快完成滴定、在更短 的滴定周期内完成滴定
A
B C
主要的不良反应，如便 秘、恶心呕吐等发生率 更少，依从性好
羟考酮缓释片组1h、4h内、 24h的疼痛缓解率、滴定周 期、镇痛起效时间均显著 优于吗啡即释片组