医疗事故中损害赔偿

医疗事故中的损害赔偿[内容摘要]“医本仁术”，自古以来，医疗承担着救死扶伤的重大死命，履行着治病救人的崇高职责，医生享有悬壶济世的“救命恩人”的盛誉。

然而随着社会的进步，权利意思的高涨和法制秩序的建立，特别是在2002年4月1日起，人民法院审理医患纠纷实行举证责任倒置后，医患纠纷案件数量猛增，使医疗陷入了尴尬。

①特别是近年来，医疗纠纷成为社会矛盾并为突出的热点之一，在不少地方甚至酿成大的冲突。

如，2001年四川省邻水县农民包某因治疗效果不满意，在其就诊的重庆市地三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。

②因此如何准确适当地解决医疗纠纷，切实保护医患双方的权利，贯彻民法关于保护弱者的观念已成为当务之急，我们必须就医疗事故损害赔偿作深入全面的研究。

就此笔者将要探讨医疗事故中的损害赔偿方面的几个问题：1、医疗事故的界定2、医疗事故的归责原则及责任竞合3、医疗事故中的举证倒置4、医疗损害赔偿制度及赔偿标准5、医疗事故中的保险制度[关键词]医疗事故、责任竞合、责任竞合、损害赔偿、医疗保险一、医疗事故的界定根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第二条规定，“医疗事故是指医疗机构极其医务人员在医疗过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

对此条例进行分析，它指明医疗事故的构成要件至少包括以下几点：〈一〉发生事故的主体发生医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员。

这里所说的“医疗机构”是指按照国务院1994年12月发布的《医疗机构管理条例》取得医疗机构执行许可证的机构。

这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗技术人员，如医生和护士等，他们必须在医疗机构执业。

“医疗事故”必须发生在医疗机构的医疗活动中，这指明了医疗事故发生的场所及其医务人员在合法的医疗活动中发生的事件。

〈二〉医疗行为的违法性“医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。

这里法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和指南，医疗机构及其医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握的相应的规定。

目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《传染病防治法及其实施办法》、《母婴保健法及其实施办法》、《献血法》、《职业病防治法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《血液制品管理条例》、《医疗机构管理条例》等。

〈三〉医疗事故主体所持的心理态度必须是过失医疗事故主体即医疗机构及其医务人员在主观上必须是过失。

在这里，过失，就是指医疗机构极其医务人员对患者应负注意义务的疏忽和懈怠。

③但我们该如何判定医疗过失，学术界对此存在三种观点：1、个人标准说（主观说）：主张应以行为人实际认识能力大小为标准来判断有无过失。

2、客观说：应该以社会普通人员通常的平均的认识能力来确定行为人的认识能力，能否预见和避免不良后果应看行为人是否发挥了普通人的注意能力和注意水平。

3结合说：认为应贯彻主客观相结合的原则，把人的主观能力与外在的认识条件结合起来综合分析，只有两者兼备，才可以认为有注意义务。

笔者以为，医务人员是专业技术人员，都评定了相应的职称，在承认医务人员由其技术职称所决定的认识能力水平大致相同，而相同职称者认识能力又难以整齐划一的前提下，应遵循发展的动态的思路来最终确定医务人员的认识能力，因此把第二种观点既客观说判断标准更具合理性。

但这里所说的“以社会普通人员的通常认识能力”为标准，是依照技术职称评定标准、临床医学水平、医院级别来确定一个客观标准，以此判定是否有过失。

在实践中医疗过失主要表现如下：1、医疗机构的过失一般认为过失是自然人的一种心理表现，单位不具有人所具有的心理活动，因而难以认定其具有过失，但这种认识是不全面的，医疗机构也存在导致病员人身伤害的过失，一般说其具体表现为：①医疗管理混乱，规章制度不健全；②缺乏基本的医疗护理条件；③对疑难病症未认真组织会诊，草率结论等。

2、医务人员的过失表现①诊断行为过失；②治疗行为过失；③注射行为过失；④手术行为过失；⑤麻醉行为过失；⑥采血、输血行为过失；⑦放射线治疗过失等。

〈四〉客观上造成人身损害。

人身损害包括四个方面的内容：1、死亡，即自然人生命的终结。

2、健康损害，即组织器官的伤害，其又包括两发面的内容：①组成人的身体的躯干、肢体，组织及器官受到损害使其正常功能不能得到发挥的。

②虽然没有表面上使患者的肢体、器官受到损坏，但却导致其出现障碍，如大脑受到刺激造成的精神障碍。

3、身体伤害，如刀伤极其留下的疤痕。

4、隐私权的损害。

对患者隐私权的侵害主要表现为对患者生活信息秘密保密权的侵害，包括身体缺陷、心理缺陷（如变态行为），罹患有碍社会风化的疾病等发面的情况向外扩散。

④〈五〉违法行为与损害后果之间存在固果关系因果关系是指损害后果的发生可以归因于违法行为，行为与损害之间有事实上和法律上的关联性。

因果关系问题是目前法律上仍未能完全解决的难题之一。

理论上将因果关系分为事实上的因果关系与法律上的因果关系，前者指以逻辑学上的因果律为标准，行为与结果之间具有关联性，又称“责任成立”的因果关系，后者指以法学理论为标准，行为与某范围的损害存在关联性，又称“责任范围”的因果关系，各国关于前者的理论差异不大，但关于后者，则有所不同。

目前影响较大的主要有德国的相当因果关系说、英国的预见力说及流行于西欧地区的充分原因说。

这些理论各自虽有相当程度的合理性，但均不足以完全解决因果关系这一法律上的难题。

笔者认为，医学是一门专门性的自然科学，在解决事实因果关系问题上，应以医学科学原理作为判断依据，倘判断确有难度，应委托有权部门进行鉴定。

在法律因果关系问题上，应结合案件的不同情况，充分考虑各种因素对于损害发生所起的作用，适用不同的因果关系理论，以求得医患双方在损害负担上的公正性。

二、医疗事故的归责原则及责任竞合〈一〉归责原则：过错推定原则1、采用过错推定原则的原因由于医患双方地位的不对等，患者很难证明医疗过失与损害结果之间的因果关系，并且在2004年1月1日开始实施的《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第四条第㈧项规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

”这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则。

2、过错推定的概念及特征过错推定也称过失推定，是指若原告能证明其所受损害是由被害所致，而被告不能证明自己没有过错，则应推定被告有过错并应负民事责任。

特征：①免除了原告（受害人）的过错举证责任②采取举证倒置的办法，由被告就其没有过错问题作出反证，在过错推定过程中，推定常常以客观过失的概念为基础。

倘若采纳主观过失概念，即以心理状态的检验方法来确定过错，则极易被行为人的反证所推翻。

但过错推定毕竟不同与运用客观过错概念来认定过错，因为推定过错是通过举证责任倒置的方法来实现的，认定过错一般不需要采取举证倒置的方法，行为人是否违反了一个合理人，普通人应尽的注意义务，应由受害人对此举证。

⑤〈二〉医疗事故损害赔偿的责任竞合医疗事故中赔偿责任的基础同时包括侵权责任和违约责任两个方面。

侵权责任是指由于医疗侵权行为造成病员死亡、残废、功能障碍或者其他不良后果的，医疗机构与医务人员就应该依法承担赔偿责任；违约责任是指医疗机构违反了患者与其订立的医疗服务合同，依法应该承担赔偿责任。

如果医疗事故既符合侵权责任的构成要件，又同时符合违约责任的构成要件，病员或其家属就会形成两个请求权，这种基于请求权竞合产生的赔偿责任并存的状况，可称为赔偿责任的竞合。

所以，正如王利明教授所指出的依侵权法提起侵权之诉还是依合同法提起合同之诉，将产生完全不同的法律后果，并严重影响到受害人的利益的保护和对不法行为的制裁。

赔偿责任的竞合并不意味着医疗单位向病员极其家属承担两种赔偿责任，而应由医疗单位按照法律的规定或者病员或其家属的请求，确定承担其中一种赔偿责任。

对于在哪些情况下医疗单位应承担何种赔偿责任，各民事立法的态度不尽相同。

根据法国民法，病员只能提起合同之诉，要求医疗单位承担违约赔偿责任，但因医疗事故致人死亡时，病员家属才可以提出侵权之诉。

依据美国法，医务人员治疗失当致人死亡时，属于侵权行为，只能提起侵权之诉，但根据合同法中默示条款制度，医务人员有不使病情加重的义务，故也不能排除医疗单位或医务人员承担违约责任的可能。

笔者认为，医疗事故中赔偿责任的竞合是一种客观存在的法律现象，它是由于民法将民事责任划分为侵权责任和违约责任所造成的。

因此，必须首先承认责任竞合的存在。

在此基础上，应允许病员或其家属根据医疗事故的具体情况，选择行使其中的一种请求权。

但在审判实践中，除少数地区和案件中允许病员或其家属依照违约责任取得赔偿外，“多适用侵权责任而不支持违约请求”。

三、医疗事故的举证责任分配在医疗损害赔偿诉讼中，双方当事人在能力上明显不对等。

一方是掌握专门医学知识的医务人员，而另一方却是缺乏相应医学知识的患者，患者明显处于弱者的地位。

在此情况下，如果要求患者方就医方存在过错负举证之责，无疑是对患者方求偿权的一种否定，这很难体现法律的公正。

20世纪立法的特征之一，就是通过保护弱者的权益来体现法律的公正，处于弱者地位的患者当然成为被保护的对象之一。

具体表现在：第一，随着医疗损害的大量出现和医疗过失责任理论在司法实践中的逐步完善，法官裁判明显偏重于保护患者方利益，在实体法中对医生过失的判定越来越严格，即使医方过失显著轻微，也要承担赔偿责任；第二，在诉讼法中合理分担举证责任，主观过错要件采用举证责任倒置的作法，即主观过错由被告负责举证。

医方必须证明诊疗护理行为没有过错，否则就要承担赔偿责任，这种作法调整了双方不对等的关系，更有利于保护患者的权益，以实现司法公正，也正是由于契约法在过错举证责任上对患者方更为有利，所以在七十年代后，由适用侵权责任向适用契约责任转化，已成为各国民法的发展趋势。

各国就医疗事故损害赔偿举证责任倒置所坚持的原则也有很大的区别，主要有三种原则：㈠、英美国家所坚持的事实本身说明过失原则（Res Ipsa Loquitar）：过失必须要有合理的证据，但若事实显示导致损害发生的事物是在被告或其受雇人的管理之下，且依一般情形，如果对该事物之管理予以适当的注意损害就不会发生，这时被告若不能提出说明，即可以认为已有合理的证据证明该事故的发生是由被告的过失所致。

⑥英美之所以采用此原则，有以下三点理由：1、为避免“沉默共谋”现象的产生。

“沉默共谋”（conspiracy of silence）：是指在医疗诉讼中，其他医师通常不愿意担任患方的专家证人（Expertwitness）提供其专业知识作出对被告（医方）不利的证言的现象，相当于我们说的“医医相护”。