神经外科住陪试题病例分析

神经外科病例分析题说明：本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血” 6 个病种的病例。

问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。

问题后标记E (easy)表示难度稍低；H ( hard )表示难度稍高。

请酌情挑选问题考核。

脑挫裂伤病例病史概要：李XX,男，36岁。

6小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。

该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。

发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。

呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。

后来，患者又陷人昏迷。

未行特殊处理。

既往无外伤史及特殊疾病史。

体格检查：T C , R 20次/分，P 110 次/分，BP 9670mmHg < 浅昏迷，GCS评分7分。

双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。

Omm，对光反射存在。

右额、颞部头皮肿胀。

右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。

颈强直。

呼吸运动平稳，胸廓无畸形。

胸廓挤压征（一）。

腹软。

四肢无畸形．左侧Babinski 征（+）。

头颅CT平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。

一、诊断及诊断依据E1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。

2. 诊断依据：（ l ）外伤病史，有中间清醒期。

（ 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski 征（+）。

辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。

二、本例患者治疗原则E积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。

三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。

（二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。

（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。

（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。

1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。

2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。

（五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。

（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg 时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/ 或脑损伤灶清除术。

硬膜外血肿病例男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体格检查：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

体检：T 38C ,BP 160/100mmHg, P60 次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign 阳性。

一、诊断及诊断依据E（一）诊断1. 右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据1. 有明确的外伤史2. 有典型的中间清醒期3. 头部受力点处有线形骨折4. 出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断E1.急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查E1. 头颅CT平扫四、治疗原则E1. 急诊行开颅血肿清除术五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。

3. 幕上血肿量〉30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。

脑膜瘤病例病史摘要：患者王洲x ，女，45 岁。

2 年前无明显诱因出现间断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛，晨起可加重。

有时伴恶心，无呕吐，无肢体抽搐．自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓解。

近半年来．自觉头痛加重，并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐下降。

发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。

既往身体健康，无外伤史及手术史。

主诉间断头痛2 年，加重伴右眼突出、视力下降半年。

体格检查：1 . T C , R 16次/分，P 70次/分，BP 126/7OmmHg 。

神志清楚，自主体位。

头颅无明显畸形，右侧眼球突出，明显高于左侧，右眼视力，左眼，右眼鼻侧视野偏盲。

眼底检查：右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。

心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病理反射未引出。

辅助检查( l )血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。

( 2 )胸部X 线片、心电图：均正常。

( 3 )头颅CT 平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位，大小约4cmx4cm,周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。

增强后病变明显强化，边界清楚，病变基底位于蝶骨嵴，内侧达鞍旁和眶上裂．相应骨质可见增生。

头颅MRI ：病灶位于右侧颅中窝，T1 加权为等信号，病灶与脑组织界面．可见狭带状低信号．周围脑组织受压。

T2 加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。

注射造影剂后病变明显强化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂。

一、诊断及诊断依据E1 ．诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 ．诊断依据(1)症状；头痛，以右额颞部为甚，右眼球突出伴视力下降；( 2)体检；右眼球突出，视力，右鼻侧偏盲。

眼底检查见右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；(3)头颅CT 及MRI 提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。

二、鉴别诊断E本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。

（1）胶质瘤：多为脑内病变，CT 可表现为低密度病灶，MRI 信号多不均匀，常表现为Tl 低信号．T2 可为低或高信号，增强后多为不均匀强化。

（2）神经纤维瘤：CT 可为等到高密度，MRI 多为长Tl 、长T2 信号，增强后可有强化。

三、本例患者治疗原则E1 ．治疗原则手术为首选治疗方法。

2 .治疗方案完善术前检查，可行数字减影（DSA）以明确肿瘤血供及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。

H3. 术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。

肿瘤复发可考虑再次手术。

H4. 术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。

H四、简述术后处理H⑴ 手术后应将病人心电监护24〜48小时。

⑵ 术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/ 或糖皮质激素。

⑶ 病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。

如出现神经功能缺损，须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者，需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。

⑷ 抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术中和手术当天，需静脉应用抗痫药物，预防癫痫发作。

手术后第1 日病人可进食后恢复手术前的（口服）抗癫痫治疗方案。

手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到停止用药。

手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫治疗时间应适当延长，一般建议1〜2年。

⑸ 预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人，短期内不能下床，必要时应给予药物和弹力袜。

⑹ 脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者，可取头高位，腰椎穿刺持续引流2〜3 日；出现脑脊液漏时可持续5〜7 日，一般可自愈。

若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏口。

椎管内肿瘤病例病史概要：李XX,女，36岁，农民。

患者2年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。

1 年前上升至双侧腹股沟，自觉双下肢无力、僵硬，行走困难，有明显的踩棉感，经常摔倒。

近半年来腹部出现明显的束带感，双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍。

近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。

既往体健，无外伤及手术史。

主诉：双下肢麻木无力2 年，加重伴行走困难1 年。

体格检查：T C , R 21 次/分，P 85 次/分，BP 13585mmHg 。

神志清楚，脑神经及双上肢检查未见异常。

痉挛步态。

脐平面以下痛、温觉消失。

双下肢关节位置觉丧失。

脊柱正常弯曲存在。

双上肢肌力5 级，肌张力正常。

双下肢肌力左侧3 级，右侧4 级，肌张力增高。

腹壁反射（一），双膝腱反射左（＋＋＋）、右（＋＋），髌阵挛左（＋＋）、右〔＋）, Babinski 征左侧（＋＋）、右侧（＋）。

辅助检查：脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力20cmH2O ，压颈后压力升高及还原均缓慢。

常规检查：蛋白（＋），糖（一）。

生化：蛋白g /L,葡萄糖2 .56 mmol/ L,氯化物12lmmol /L。

X 线平片：见T11 椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。

CT ：T11 椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压。

MRI :提示T10—T11髓外硬膜下占位.Tl和T2加权像与脊髓相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。

病变形状规则、边界清，大小约，位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。

、诊断及诊断依据E 1 ．诊断T10—T11节段髓外硬膜下肿瘤(脊膜瘤)2 诊断依据(I) 病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展，随后出现肢体无力。

( 2)体检；脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减退，病理反射阳性。

( 3)辅助检查：腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X 线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。

二、鉴别诊断E( 1 )脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。

病情可有起伏，症状可缓解。

患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严重，运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。

自主神经功能障碍出现一般较晚。

脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高，X 线平片正常，借此可和脊髓肿瘤相区别。

( 2)脊椎结核：常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。

多有脊柱后突畸形。

X 线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。

( 3 )横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状。

发病后几天内可迅速出现截瘫。

脑脊液细胞数增多。

腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现，故和脊髓肿瘤容易区别。

（4）硬脊膜外脓肿。

起病多急促或亚急性，多有化脓感染的病史。

疼痛为突发性、持续性剧疼。