出院记录
出院记录
出院记录病案号：016604姓名：孙树林性别：男年龄：65 住院天数14 天入院日期2014 年7 月16 日时出院日期2014 年7 月30 日8 时入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者主因间断头胀、头晕1年加重20天入院，伴思睡，乏力。
PE：神清，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，HR51次/分，腹软无压痛，双下肢无水肿。
头颅CT示：右侧基底节腔隙灶，脑萎缩。
颈椎CT提示：颈椎病、椎管狭窄。
入院诊断：1、脑梗塞2、颈椎病3、椎基底动脉供血不足4、冠心病5、窦性心动过缓6、心功能不全7、糖尿病2型8、末梢神经炎9、陈旧性脑梗塞住院治疗经过：完善三大常规，血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、动态血压、椎动脉彩超及相关检查。
查空腹血糖6.6mmol/L，糖化血红蛋白8.7％，肝肾功能生化未见明显异常，椎动脉彩超未见明显异常，动态血压监测示最高血压146/85mmHg,给予扩张心脑血管，改善脑供血，改善微循环，降压降糖，抗凝，抑制血小板聚集，营养末梢神经及对症支持治疗。
出院诊断：1、脑梗塞2、颈椎病3、椎-基底动脉供血不足4、原发性高血压5、糖尿病2型6、糖尿病肾病7、冠心病8、心功能不全9、心律失常10、植物神经功能紊乱11、脑萎缩12、末梢神经炎13、高脂血症。
出院时情况：患者无头胀、头晕，无胸闷憋气，仍自觉右侧肢体乏力，无肢体运动障碍，PE：神清颈软，，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，HR51次/分，腹软无压痛，双下肢无水肿。
双膝腱反射减弱，双巴氏征（-），双克氏征（-）。
出院医嘱：规律服药，清淡饮食，，保持心情舒畅，充分休息，早晚监测血压血糖。
出院带药：银丹心脑通软胶囊4粒3次/日ⅹ14 尤佳10mg QN ⅹ14甲钴胺分散片0.5mg 3次/日ⅹ14 马来酸左旋氨氯地平片 2.5mg 1次/日ⅹ14主治医师签名：住院医师签名。
出院记录是出院小结吗
出院记录是出院小结吗
出院记录和出院小结是相同的，是指医生对患者在住院期间的诊断、治疗和护理的总结和归纳。
出院记录一般包括以下内容：
1.入院诊断和主要症状：患者入院时的主要症状、体征和初步
诊断。
2.入院病史和体格检查：详细记录患者入院前的疾病史、家庭
病史、个人史等，并进行详细的体格检查。
3.住院期间的诊断和治疗：记录患者在住院期间的病情变化、
各种检查结果、治疗方案和效果等。
4.治疗过程和护理：详细记录患者在住院期间接受的各种治疗
措施，包括药物治疗、手术、物理治疗等，以及护理措施和效果。
5.入院后检查和检验结果：将患者在住院期间进行的各种检查
和检验的结果一一罗列并进行分析和解释。
6.出院诊断：根据患者住院期间的各项检查和治疗结果，医生
给出最终的出院诊断，指导患者及家属了解患者的病情和治疗方案。
7.治疗建议和注意事项：根据患者出院后的恢复情况，医生给
出相关的治疗建议和注意事项，帮助患者继续进行康复治疗和疾病管理。
8.出院时间和方式：记录患者的出院时间和出院方式，如自行出院、转院、死亡等。
综上所述，出院记录就是出院小结的详细内容，记录了患者在住院期间的病情、治疗和护理情况，并给出出院诊断和治疗建议。
出院小结和出院记录
出院小结和出院记录一、引言出院小结和出院记录是医院和医生提供给患者的重要文档，它们记录了患者在医院住院期间的诊断、治疗和观察结果，并对患者的出院情况进行了综合评估和总结。
本文将就出院小结和出院记录的内容、目的和重要性展开讨论。
二、出院小结2.1 内容和要求出院小结是患者离院后的一份重要医疗文档，它对患者的就诊情况进行了详细的总结和评估。
以下是出院小结一般包含的内容：1.患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等个人信息。
2.疾病诊断：详细描述患者的主要诊断和次要诊断，以及相关的检查结果和病理报告。
3.治疗经过：记录患者在院内接受的治疗方案、手术过程、药物使用情况等。
4.病情观察：详细描述患者的病情观察结果，包括体温、心率、血压等生理指标的变化。
5.护理措施：列举患者在住院期间接受的护理措施和护理效果评估。
6.转归评价：对患者的病情变化和治疗效果进行综合评价，包括恢复情况、并发症等。
7.出院建议：提供患者出院后的饮食、锻炼、用药等方面的注意事项和建议。
出院小结需要精确、简洁、完整，以方便患者和其他医生了解患者的病情和治疗经过，为患者的日后治疗提供重要参考。
2.2 目的和重要性出院小结的目的在于汇总和总结患者住院期间的重要医疗信息，提供给患者和其它医生，在患者出院后持续关注病情和进行治疗。
以下是出院小结的重要性：1.患者交流和护理连续性：患者在离开医院后，可能会咨询其他医生或接受其他医疗机构的治疗，出院小结可以提供患者的病情和治疗信息，确保医生对患者的了解和继续治疗的连续性。
2.医学研究和教学：出院小结是医学研究的重要数据来源之一，可以为科学家和医学教育机构提供临床实践经验，改善医疗质量和教学效果。
3.医疗质量评估：通过对出院小结的归档和分析，医院可以总结和评估医疗质量，及时发现问题并改进医疗服务流程。
三、出院记录3.1 内容和要求出院记录是患者住院期间疾病诊断、治疗和康复过程的详细记录，它是医生对患者病情和治疗过程进行全面评估的依据。
出院记录之后再写病程记录
出院记录之后再写病程记录
不知道你是说“出院记录”还是“出院当天的病程记录”，出院当天的病程记录当然还是要在出院记录之前的，虽然可以不用马上写，可以后来再补，但是时间要改提前一点。
出院记录内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄。
入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
2、住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳
性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
3、出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室
结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
4、出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程
及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
5、记录日期、记录者签名。
实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。
出院记录和出院小结
出院记录和出院小结出院记录和出院小结700字出院记录：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX 月XX日入院诊断：XX病（具体病情）出院诊断：XX病（具体病情）主诉：XXX（患者或家属主述的症状）现病史：患者的病情起源、发展过程描述既往史：患者过往疾病、手术等重要病史个人史：患者个人生活习惯、社会环境等入院体格检查：一般情况：患者体态、意识状态等的评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等各系统检查：心肺、消化、神经等系统的检查实验室检查：血常规、生化指标、影像学等辅助检查：电生理、内窥镜等检查结果治疗过程：住院期间的药物治疗情况及相关治疗措施手术或操作过程：如果有手术或操作，必要时描述手术过程疗效及不良反应：治疗效果和患者的不良反应记录护理情况：患者的护理措施及效果出院指导：1. 饮食方面：控制饮食、注意饮食禁忌等2. 用药指导：对出院后的用药进行详细说明3. 生活指导：指导患者的日常生活注意事项4. 随访指导：指导患者复诊及后续治疗安排5. 患者家属交代事项：与家属沟通的重要内容出院小结：本次入院主要诊断XXX病，治疗经过如下：患者住院期间，经过综合治疗，病情得到了较好的控制和改善。
患者接受了XXX治疗以及其他辅助治疗手段，症状明显缓解，相关检查结果也得到了改善。
期间的生活护理措施得到患者和家属的积极配合，对疾病的康复起到了重要的作用。
出院后的指导重点包括饮食控制、药物使用、日常生活注意事项等方面。
患者及家属对出院指导内容已经充分了解并积极配合。
在出院后，患者需定期复诊，根据医生的安排进行继续治疗和随访，以便进一步巩固疗效并避免病情反复。
在本次住院治疗中，患者及其家属与医护人员建立了良好的沟通与合作关系，治疗期间得到了充分的关怀和照顾。
本次出院记录于XX年XX月XX日作出，备案并留存档案。
祝患者早日康复。
主治医生：XXX 签字：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
出院记录电子病历规范
出院记录电子病历规范
出院记录是指患者从医院康复后出院时，医生对患者在住院期间的病
情变化、治疗措施、康复情况等进行的总结和记录。
为了提高病历的规范
性和效率，发展了电子病历系统。
下面将介绍电子病历规范的相关内容。
一、出院记录电子病历规范的基本要求
1.完整性：出院记录应包括患者住院期间的主要病情变化、医疗措施、康复情况等内容，对患者的病情演变过程应做到全面详尽。
2.签名规范：出院记录应由主治医师亲自撰写，并在记录最后签名，
并注明签名的日期和时间。
3.时效性：出院记录应及时填写，不宜拖延，以确保患者的康复情况
及时得到记录和总结。
4.层次性：出院记录应按时间顺序，从早到晚，从住院到出院的顺序
进行记录，便于医护人员查阅和了解患者的病情演变过程。
要求自动出院记录范文
要求自动出院记录范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住院科室：[科室名称]住院号：[具体住院号]二、入院情况。
嗨，咱这患者啊，[入院日期]的时候就因为身体不舒服住进咱这医院了。
当时那状态，可有点糟糕呢。
就比如说，[描述主要病症表现，比如老是肚子疼，疼起来就像有人在肚子里打架似的，还直冒冷汗]，而且还[描述其他症状，像头晕乎乎的，感觉脑袋像装了一团棉花]。
家里人一看这情况，那可急坏了，赶忙就把患者送到咱这儿来了。
三、诊疗经过。
1. 检查项目。
一入院啊，咱医生就跟侦探似的，得把这病因给找出来。
先给患者安排了一堆检查，什么血常规、尿常规、[其他相关检查项目]都查了个遍。
那血常规结果出来，就发现有些指标不太对劲儿，就像一群小士兵里混进了几个不听话的，在那捣乱呢。
尿常规也有点小状况，反正就是这结果啊，都给我们医生指了个方向，让我们大概知道问题出在哪儿了。
接着，又给患者做了个[重要检查，如CT或者B超等]，这就好比给身体内部拍了个特殊的照片。
从这个照片里，我们看到了[描述检查发现的问题，例如某个器官有点肿大或者有个小阴影之类的]，这下就更清楚患者身体里到底是咋回事儿了。
2. 治疗措施。
根据这些检查结果，我们医生就商量出了治疗方案。
先是给患者用上了[具体药物或者治疗手段]，就像给身体里派了一支救援部队，去和那些捣乱的病菌或者不正常的情况作战。
在治疗过程中，患者也挺不容易的，每天都要接受[描述治疗过程中的一些不便或者痛苦，比如打针的时候有点疼，吃药的时候感觉嘴巴里苦苦的]。
但是呢，为了能好起来，患者也很配合我们的治疗，这一点真的很不错。
四、目前状况。
经过一段时间的治疗啊，患者的情况有了一些改善。
那肚子疼的频率明显降低了，不像刚入院的时候那么疼得厉害了，现在就偶尔像小蚂蚁咬一下那样有点小疼。
头晕的情况也好了很多，脑袋感觉清醒多了，不像之前像在云里雾里似的。
不过呢，这身体还没有完全恢复到健康状态，还是有点小毛病在那。
出院记录书写规范doc
出院记录书写规范.doc 出院记录是医院重要的医疗文件之一，用于记录患者住院期间的治疗过程、病情变化和出院情况。
出院记录的书写应该遵循以下规范：一、标题出院记录的标题应该清晰明了，一般写为“出院记录”或“出院小结”。
标题下方应注明患者的姓名、性别、年龄、住院号等信息。
二、基本信息1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址等。
2.住院信息：包括住院号、科室、入院时间、出院时间等。
三、病史摘要病史摘要应简明扼要地描述患者入院前的病史，包括主诉、现病史、既往病史、个人史、家族史等。
四、入院诊断入院诊断应明确患者入院时的主要疾病或问题，包括诊断名称、诊断依据等。
五、住院经过住院经过应详细记录患者住院期间的治疗过程、病情变化、检查结果等。
包括治疗方案、手术记录、护理记录等。
六、出院诊断出院诊断应明确患者出院时的主要疾病或问题，包括诊断名称、诊断依据等。
出院诊断应该与入院诊断相关联。
七、出院医嘱出院医嘱是患者出院后的治疗建议和注意事项，应该根据患者的具体情况制定。
包括药物治疗方案、饮食建议、运动建议、随访建议等。
八、签名和日期出院记录应该有主治医生或住院医师签名，并注明签名日期。
签名应该清晰可辨，避免出现模糊不清的情况。
九、其他信息根据患者的具体情况，可以添加其他相关信息，如特殊检查报告单、影像学资料等。
这些信息应该按照规范进行整理和保存。
总之，出院记录是医院医疗文件的重要组成部分，其书写应该遵循规范和标准。
医护人员应该认真填写出院记录，确保信息的准确性和完整性。
同时，医院也应该加强出院记录的管理和保存工作，确保患者能够及时获取和查阅自己的医疗记录。
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出院记录
X光片号：住院号：40468
姓名张彩红性别女年龄32岁职业农民婚否已婚地址柞水县红岩寺镇闫坪村
入院日期2007年4月11日出院日期2007年4月19日共住院8日
入院时情况：以“停经34天，下腹疼痛3天，伴恶心、呕吐、头晕。”之主诉入院。体格检查：T 37.20C、P98次/分、R21次/分、Bp106/62mmHg。神志差，精神差，被动体位，查体合作欠佳。呈休克病容。睑结膜苍白，口唇苍白。腹肌紧张，下腹部压痛、反跳痛均阳性。移动性浊音阳性。妇科检查：阴道：通畅，有少量积血。宫颈：常大，质中，光滑，举痛（++）。宫体：中位，常大，质中，轮廓不清，压痛明显。附件：双侧压痛明显。辅助检查：1.尿:HCG(+)；2.B超提示：宫外积血；肝性腹水。3.血常规:WBC3.9х109/L,RBC1.34х1012/L,HGB42g/L。4.腹腔穿刺：抽出暗红色不凝血5ml。
出院诊断：1.左输卵管妊娠破裂；
3.继发性贫血
出院时情况及医嘱：一般情况好，饮食睡眠可，大小便正常。查体:生命院，嘱出院后：注意休息，加强营养；3月后门诊复查，如有不适随诊。
医师签名：
入院诊断：1.异位妊娠破裂；
2.继发性贫血。
住院后的治疗及检查情况：积极完善各项检查，行心电监护，建立两路输液，吸氧5升／分，积极术前准备备。于4.11.16：05在全麻下行剖腹探查术。术中探查见：子宫常，质软，形态饱满，左侧输卵管峡部向外突出约2×2×2cm，程紫蓝色，顶端破口可见绒毛组织，右侧附件正常，盆腹腔有积血约3500ml，行左侧输卵管部分切除＋积血清理术。麻醉满意，手术顺利。术中清出积血3500ml。生命体征基本平稳,输入晶液体1000ml，输红细胞悬液400ml,血浆600ml,留置尿管通畅，尿液约清亮，尿量约800ml。术后给预防感染、及对症支持治疗。病理报告回报：左侧输卵管妊娠。