产科出院记录表
北京市卫生和计划生育委员会
附件北京市产科表格化病历模板一、产科入院记录入院日期年月日时分病案号姓名：年龄：岁产前检查：有无检查地点：次数：孕次：产次：末次月经：年月日核对预产期：年月日主诉：妊娠经过：既往史（慢性病史、流行病学史及手术史）：药敏史：有（）无不良接触史：有（）无输血史：：有（）无个人史：月经周期：天/天初潮：岁痛经：是否月经量：多、中、少孕前体重：BMI: 既往围产期有何异常：新生儿情况：婚育史：（自然流产、人工流产、早产、剖宫产、自然分娩、不良孕产史）详细说明家族史：有（）无体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 神志：体位：身高：体重：面容：发育：皮肤：粘膜：淋巴结：一般情况：好中差头颅五官：甲状腺：心：肺：胸廓：乳房：丰满、扁平乳头：凸、平、凹肝脾：脊柱：四肢：水肿：膝腱反射：产科检查：宫底高度：cm；腹围：cm；胎方位：先露（头/臀/其他）：浮、浅定、衔接胎心：宫缩：无不规律规律估计胎儿大小：g阴道检查：外阴：阴道与穹窿：胎膜：未破、已破羊水：宫颈：软硬已（未）消失开大：cm Bishop评分：分先露位置：S骨盆测量：坐骨棘间径：cm 出口横径：cm 骶凹：中、平直、深耻骨弓：实验室检查(主要阳性结果)：B超：BPD：FL：AFI：胎盘：其他：初步诊断：诊疗计划：医师签名：年月日二、催产素点滴记录姓名病案号催产素点滴指征：宫颈评分：三、住院待产检查记录可加续页四、产时记录单五、分娩记录六、第四产程观察记录产妇乳头情况：正常凹陷过大扁平其它新生儿与母亲皮肤接触于分娩后分钟，接触分钟新生儿觅食反射于出生后分钟出现无反射出现新生儿早吸吮于分娩后分钟开始，持续分钟新生儿吸吮能力：优良差（不会吸吮）医师签名：七、产后记录八、产科出院记录姓名病案号。
产科(剖宫术)出院病历顺序
1
住院病案首页
17
剖宫产手术知情同意书
2
产科出院记录（六）
18
术前麻醉同意书
3
产科住院病历（一）
19
麻醉记录
4
病历续页
20
手术物品清点单
5
待产记录（二）
21
麻醉前后探视记录
6
产时记录（二）
22
手术安全核查表
7
分娩记录（三）
23
手术室患者接送单
8
母婴同室新生儿记录
24
手术记录单
9
产后记录（五）
25
手术室护理记录
10
母婴同室产妇记录
26
住院委托书
11
病情知情同意书
27
出院证明
12
院感
28
入院证明
13
张贴单
29
护理记录
14
辅检
B超/彩超
30
长期医嘱
心电图
X线/CT单
15
剖宫产或阴道手术同意书
31临时医嘱Leabharlann 16胎盘处置同意书
32
体温单
产科出院记录
产科出院记录大体情形：姓名：年龄：职业：籍贯：住院号：床号：入院日期：年月日出院日期：年月日共住院天入院情形：孕产宫内怀胎周因主诉住院入院检查：体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压 /分mmHg，宫底高度厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心次/分，肛查宫口厘米。
入院诊断：住院通过：于年月日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟分，5分钟分。
胎盘娩出：多项选择，胎膜。
会阴情形：切开；产后出血毫升。
会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合品级。
剖宫产：于年月日时，因病情实施子宫下段剖宫产手术。
术后情形：切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。
婴儿情形出院情形：母婴好。
出院诊断：出院医嘱：一、产后42天到门诊检查二、禁房事42天；3、按产假休息;4、不适随诊；五、其它：住院医师：记录日期: 年月日静滴缩宫素同意书依照产程进展需要，需静滴缩宫素增强缩宫，催产素点滴进程中可能显现以下情形:一、妊妇对缩宫素高度灵敏，引发宫缩过强，致使子宫破裂，软产道裂伤。
二、羊水栓塞，DIC。
3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。
4、妊妇对缩宫素不灵敏，试产失败，该行剖宫产。
五、胎膜早破，脐带脱垂致使胎死宫内。
六、必要时行器械助产。
7、胎盘早剥。
八、其它意外；请家眷或妊妇本人慎重考虑，签定意见书。
家眷或妊妇签字：医师：年月日栾川县人民医院产科入院记录房床号：第次入院住院号：体格检查产时总结记录门诊号：姓名住院号：洛阳市卫生局监制产跋文录门诊号姓名：年龄：床号：住院号洛阳卫生局监制入院记录科别：产—科房床号：住院号：医疗保险号：主诉：停经8月余现病史：平素月经规律——LMP，EDC，停经天自测尿HCG阳性。
停经月余行B超检查诊断为宫内早孕。
停经天显现恶心、呕吐等早孕反映。
孕初期无宠物、X线、毒物接触史。
孕4+月自觉胎动至今。
按期围产期保健。
孕中期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流血流液病史。
孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体重增加 kg，体力无明显转变。
产后记录表填写范文
产后记录表填写范文一、产妇基本信息。
姓名：[产妇名字]年龄：[X]岁。
生产方式：顺产/剖宫产（[具体生产方式]）生产日期：[具体日期]二、产后身体状况。
# （一）产后第1天。
恶露情况。
量：就像打开了红色的小水龙头，量还不少呢，大概能湿透一片加大号的卫生巾。
颜色是那种暗红色的，感觉有点像浓稠的红酒（这只是个比喻，可不能喝呀）。
气味：稍微有点血腥味，但还在正常的范围内，不是那种刺鼻难闻的味道。
伤口情况（如果是剖宫产）腹部的伤口看起来有点吓人，不过医生说这是正常的术后状态。
伤口周围有点肿肿的，就像被蜜蜂蛰了一下鼓起个小包似的。
轻轻碰一下就会疼，就像有人拿小针轻轻扎了一下，所以我都不敢乱动。
医生给换了药，叮嘱要保持干燥清洁。
身体疼痛程度。
下半身就像被一群调皮的小怪兽袭击过一样。
顺产的时候下面撕裂了（说起来还有点不好意思呢），那种疼痛就像有人在伤口上撒了一把盐，尤其是每次动一下或者上厕所的时候，简直就是一场小小的“酷刑”。
不过医生说这种疼痛会慢慢减轻的。
腰也酸得不行，感觉像是背了一座小山似的，可能是生孩子的时候用力过度了吧。
# （二）产后第3天。
恶露情况。
量：比第一天少了一些，现在一片卫生巾能坚持个两三个小时吧。
颜色也变浅了一点，有点像樱桃汁的颜色了，没那么浓稠了。
伤口情况（如果是剖宫产）伤口还是有点疼，但是肿已经消了一些，看起来没有之前那么吓人了。
换药的时候感觉比之前好受一点了，希望它能快快好起来。
身体疼痛程度。
下半身的疼痛好了很多，撕裂的地方没有那么疼了，只要动作不是太大就还可以忍受。
腰还是有点酸，不过比之前也轻松了一点，可能是休息得还不错的原因吧。
# （三）产后第7天。
恶露情况。
量：变得更少了，现在就像来大姨妈快结束的时候那样，只有一点点了。
颜色也变得更浅，有点淡淡的粉色，就像害羞的小脸蛋一样。
伤口情况（如果是剖宫产）伤口看起来恢复得还不错，已经开始结痂了。
除了偶尔会有点痒痒的，就像有小蚂蚁在上面爬一样，基本没什么大问题了。
产科表格式电子病历模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
产科出院记录表
鸭塘街道社区卫生服务中心
产科出院记录
姓名： 入院日期： 入院诊断： 出院诊断： 分娩日期： 分娩方式： 手术指证： 入院时情况： 年 顺产 月 胎吸 日 产钳 臀助产 臀牵引 剖宫产 未分娩 病区： 年 月 日 床号： 出院日期： 年 月 住院号： 日 住院天数： 天
住院诊治经过：
出院时情况：体温 恶露情况： 婴儿情况： 甲
子宫复旧 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
切口愈合：
医师签名： 日期： 年 月 日
产科顺产表格化病历材料模板
-*产科表格化病历模板一、产科住院记录病案号姓名：住院日期：年月日午时分病历：全身检查：年龄：岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差孕次：末次月经：身高：cm体重：Kg产次：预产期：查体合作：是否月经周期：天/天表情：沉寂忧虑烦躁悲伤皮肤：淋奉迎：住院主诉：头部：巩膜：颈部：气管甲状腺颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°产科检查宫高：cm腹围：cm 胎心：次 /分胎位：胎儿估重：g接收产前宣传教育：有无先露：固定半定浮既往孕产史：人流〔药流〕次引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量： IS IC EC TO现有子女 ;男人，女人肛查：末次生产日期：年月日宫缩：特别妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破羊水：清明Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°未见住院诊疗：既往史：诊疗方案：签字：二、住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号：日期血压水尿蛋宫底胎位胎心先露备注签名时间肿白〔cm)〔 mmHg)( 次/分〕上下三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号：诊疗：年月日缩宫素宫缩先强持间日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露期间浓度续歇查高附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)度时时低或 ml/h)间间缩宫素引产记录〔续页〕姓名：住院号：年龄：床号：诊疗：年月日缩宫素宫缩先强持间日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露期间浓度续歇查高附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)度时时低或 ml/h)间间四、待 产记录姓名：住院号： 床号：年龄： 岁 妊娠次数：经产次数 : 核实孕周： 血型 :ABO:RH:并发症：感染性标志物： HBV: HIV: TP: HEV:HCV:临产后评估记录宫缩胎膜宫颈胎儿血压体温脉 搏 胎 心肛阴容受日期时间大小强连续间歇 胎位已未mmHgC °〔次/分〕(次/分)查查度〔 g)度时间时间破 破〔% 〕先 宫 露口检查者高 cm低临产时间 ：胎膜破裂时间：住院办理：产 程 经过宫缩体 胎持 间宫颈日期时间血压脉 搏肛 阴容受宫口温心强续歇mmHg〔次/分〕查 查度cmC °(次 /分)度时 时〔 % 〕间间胎膜小便 检查者羊水先已 未 颜露自 未 处破 破 色解解理-*姓名：体血压脉搏日期时间温mmHg〔次/分〕C°待产记录〔续页〕住院号：床号：床产程经过宫缩胎膜小便检查者宫颈羊胎持间肛阴容受宫口水先心强续歇cm(次/分)查查度已未颜露自未处度时时〔 % 〕破破色解解理间间姓名：住院号：年龄：岁床号：产程开始：年月日时分胎膜破裂：自然人工月日时分羊水：色清黄染Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°量： ml 宫口开全：年月日时分胎儿自然胎吸产钳胎儿娩出：年月日时分娩出臀助产臀牵引胎盘娩出：年月日时分胎盘胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留一二三总程胎膜胎膜：完满不完满胎盘重量g体积cm3产程附着 :〔中央侧方边缘羊膜〕长度cm脐带围绕：无有〔颈体肢〕周真结：无有假结：无有脱垂：无有会阴裂伤：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续中止针产后出血：产时出血量ml产后 1小时ml 产后 2 小时ml产后 2 小时总量ml 血压：胎盘娩出后mmHg产后 1小时mmHg产后 2小时mmHg 性别：男女体重：g身长：cm畸形：死胎死产再生儿死亡生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总评分者分阿氏评分一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2再生儿五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是否皮肤接触：是否头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位再生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：产时用药：产后用药：特别情况记录：医生接生者：缝合者：巡回者:姓名：住院号：年龄：岁床号： 床乳腺宫 子恶露会阴小便产后泌乳乳头底 宫日期签字高 压颜日数乳量量味正 红不不色畅畅凸 凹 度 痛常肿畅畅备注：乳量： ++ 充足 +足±缺乏七、阴道分娩出院记录住院号住院日期名年龄岁住院天数天出院日期入院情况住院诊疗住院经过孕血压宫缩宫高胎位胎心先宫口胎骨HbWBC 尿蛋白周(mmHg)次 /分露〔cm〕膜盆(g/L)引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：出血胎方再生儿体重〔 Kg)Apgar量 ml位情况性别男女评分胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留清宫：是否胎膜：完满不完满会阴撕破无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°缝合否针切开：侧切正中住院产妇情况：特别婴儿情况：情况出院产后体温血压宫底恶露伤口愈合乳房乳量 Hb再生儿情况天数〔C°〕〔 mmHg)结局出院诊疗出院产后随诊日期：母乳饲养宣教：医嘱方案生育宣教：处方：特别见告 :病历审察者：病历记录者：。
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。