训前调查问卷(“留守儿童之家”优秀管理者) .doc
训前调查问卷(“留守儿童之家”优秀管理者)
市县：学校：姓名：
学员：您好！
为使培训工作更具有针对性和实效性，由此制定本问卷，请按照要求将答案的序号填写到括号内。
本问卷调查结果仅作为培训方案修订之用，不涉及对您个人的评价。
感谢您的合作与支持！
一、基本情况
1.您的性别：（1）男（2）女
2.您的年龄： ___________ 岁
3.是否独生子女：（1）是（2）否
4.您的最后学历是：
（1）中专、技校或高中（2）大专（3）本科（4）硕士课程班（无学位）（5）硕士学位研究生（6）教育硕士
5.您是否考取国家心理咨询师证书？（1）是，（）级；（2）否
6.您是否参加过有关心理健康教育方面的培训？
（1）是，大约（）天；（2）无
7.您的教龄有 ___________年。
8.您在学校是专职还是兼职从事心理健康教育？
（1）专职（2）兼职，同时教学科
9.您在当前学校从教时间是__________年。
10.您目前的职称是什么？
（1）小教三级（2）小教二级（3）小教一级（4）小教高级
（5）中教三级（6）中教二级（7）中教一级（8）中教高级（9）无
二、需求信息
1.请您评价下列陈述与您实际情况的符合程度，在每题后打分。
“1分”表示：十分符合；“2分”比较符合；“3分”表示：比较不符合；
“4分”表示：十分不符合
（1）我常常期望事情往最好的方向发展。
（2）我很容易放松下来。
（3）事情从来不会如我所愿。
（4）我对自己的未来充满希望。
（5）我从我的朋友那里得到很多乐趣。
（6）对我而言，保持忙碌状态很重要。
（7）我几乎从不指望事情会按照我的意愿发展下去。
（8）我不会轻易感到烦恼。
（9）我很少期望好事会发生在我身上。
（10）我相信将来发生在我身上的好事肯定比坏事多。
（11）我能够得到学生家长的支持。
（12）我总是很信任我的学生。
（13）我总是能发现学生身上的优点。
2.你对留守儿童之家管理者工作的熟悉程度属于（）
①已经是留守儿童之家管理者，且作为典型在校以上范围作过经验汇报
②已经是留守儿童之家管理者，没有作为典型在校以上范围作过经验汇报，但工作时间超过3年
③已经是留守儿童之家管理者，没有作为典型在校以上范围作过经验汇报，且工作时间低于3年
④不是留守儿童之家管理者，但参观过其他留守儿童之家
⑤不是留守儿童之家管理者，也没有参观过其他留守儿童之家
3.你对留守儿童的了解程度属于（）
①既没接触过，也没有从杂志、报纸与期刊等方面了解过
②接触过，但没有从杂志、报纸与期刊等方面了解过
③接触过，而且也从杂志、报纸与期刊等方面了解过
④接触过，也从杂志、报纸与期刊等方面了解过，并从事了与之有关的工作
⑤接触过，也从杂志、报纸与期刊等方面了解过，并从事了与之有关的工作，还写过相关文章或报告
4.关于心理健康教育工作，下面哪些与你相符？
① 从未进行过
② 在非心理健康教育课程中穿插过相关内容
③ 承担过专门的心理健康教育课程
④ 给学生但不是专门给留守儿童开展过心理健康教育的讲座
⑤ 专门给留守儿童开展过心理健康教育的专题讲座
⑥给有心理问题的学生但不是留守儿童做过个别心理咨询或团体辅导
⑦给留守儿童做过个别心理咨询或团体辅导
5.你作为留守儿童之家管理者，通过培训，你想知道(按重要性递减式排序)：
①留守儿童之家管理者的角色与职责
②留守儿童之家管理者的待遇
③留守儿童之家建设的典型形式
④留守儿童的心理特征
⑤留守儿童心理健康教育的知识与技能
⑥留守儿童安全教育的知识与技能
⑦与留守儿童沟通的技巧
⑧与留守儿童父母沟通的技巧
6.你认为留守儿童之家管理者的核心角色与职责包括下面哪些方面（按重要性递减式排序）：
①留守儿童亲情上的“代理父母”
②留守儿童生活上的“代理监护人”
③留守儿童学习上的“代理家长”
④留守儿童之家的建设者
⑤留守儿童之家场所秩序与功能的维护人
⑥留守儿童之家主题活动的策划者
⑦留守儿童的心理咨询师
⑧留守儿童与父母的沟通桥梁
7.如果你已经是留守儿童之家管理者，你正在履行下面哪些方面的角色与职责？
①留守儿童亲情上的“代理父母”
②留守儿童生活上的“代理监护人”
③留守儿童学习上的“代理家长”
④留守儿童之家的建设者
⑤留守儿童之家场所秩序与功能的维护人
⑥留守儿童之家主题活动的策划者
⑦留守儿童的心理咨询师
⑧留守儿童与父母的沟通桥梁
8.你所在学校的留守儿童之家具备了如下哪些功能？
①不敏感但足以吸引留守儿童的标牌
②可供留守儿童定期与父母沟通的亲情电话
③比较丰富的少儿读物与影视资料
④较为多样的儿童娱乐的设施
9.你所在学校留守儿童之家已经开展哪些活动？
①定期给留守儿童父母邮寄信件，介绍留守儿童现状，督促父母关心孩子
②利用家长返乡机会开设家长教育课
③建立留守儿童心理档案，并对问题突出儿童进行干预
④开展各类具有心理学意义的主题拓展活动
⑤设立类似知心老师与谈心屋的渠道，对留守儿童进行心理疏导
⑥定期开会研究留守儿童安全问题
10.下面是你参加培训的可能目标，请将它们按重要性递减式排序：
① 自身专业发展
② 学生身心发展
③ 通过心理健康教师或少先队大队长的途径获得晋级升职
④ 获得福利
⑤ 完成任务
11.培训时，你期待的培训形式有（按优先顺序从高到低排序）
① 专家讲座
② 案例研讨
③ 现场观摩
④ 心灵工作坊
⑤ 实地考察
⑥心理咨询督导
⑦校本研修
⑧行动研究
12.培训时，你期待理论专题培训者具备怎样的特点？（按优先顺序高从到低排序）
① 讲课幽默风趣，有吸引力
② 理论功底深厚
③ 能理论联系实践
④ 善于与学员交流
⑤ 其它
13.培训时，你期待一线专家具备怎样的特点？（按优先顺序从高到低排序）
① 有典型的经验介绍
② 能将经验上升为理论
③ 能提供学员成功的路径
④ 善于与学员交流
⑤ 其它
14.在专业工作上遇到困难，你会？（可多选）
①向学校领导求助
②向本校心理教师求助
③向外校心理教师求助
④向上级业务部门求助
⑤其他
15.你认为目前影响自己业务素质提高的主要原因是
① 学科基础不牢
②进修学习不够
③ 教育科研缺乏
④ 学校管理者不重视
⑤家庭的拖累
⑥教学资源缺乏
⑦其它
三、问题建议
1.您期待哪些培训内容？您希望培训专家为您解决什么问题？
2.请列举并描述在学校所遇到的有心理问题学生的情况。
3.你们学校在心理健康教育方面做过哪些工作？。
留守儿童调查问卷
关于“留守儿童”调查问卷（一）1、你的性别：2、你的年龄：3、现就读年级：（二）1、父母外出打工,你和谁生活在一起? （如果父母均在家请跳到第10题）A 、(外)祖父母B、亲戚C、其他人D、自己住2、父母外出打工，多久回来一次？A、一个月B、半年C、一年D、一年以上3、你多久和父母联系一次?A 、平均一周一次B、平均每月一次C 、不定时的经常联系D 、很少联系4、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态5、你是否知道父母外出打工的原因?A、知道B、不知道C、不清楚6、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?A 想B 不想C、无所谓7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他8、如果平常生病了，你会怎么做？A、不理B、自己看医生，抓药C、打电话给父母D、告诉照顾你的人9、你最感谢的人是谁？A、父母B、在家照顾你的人C、老师D、其他人10、你每个月零花钱是多少？A、50左右B、100左右C、更多 D 、无11、你觉得身边的人关心你吗？A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心12、如果考试没考好，多数情况下，你认为是什么原因造成的？A、平时不够努力B、没有家长的监督指导C、缺乏学习兴趣13、平时和同学有矛盾时,你会怎样做？A 、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦14、你是否觉得自己很棒、很优秀？A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功15、你有感到孤单的时候吗？A、没有B、有时有C、经常有16、你有很好的朋友吗？A、有，很多B、有，但不多C、没有17、你对自己最不满意的地方是？A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多18、你有崇拜的人吗？A、有B、没有19、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着干20、如果你上网，上网的主要目的是什么？A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看21、你休闲时间最喜欢做什么事情？A、上网B、看书C、参加体育活动D、看电视E、其它22、你会做饭,洗衣服吗？A、会做饭，不会洗衣服B、会洗衣服，不会做饭C 、两个都会D、两个都不会23、如果你手头有一笔钱，你会用来做什么？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起24、你经常与父母发生争执吗？A、从不争执B、有时争执C、经常争执（三）、1、生活上你希望：（可多选）A、父母在身边关怀，能得到学校的关怀。
留守儿童领导调查问卷模板
尊敬的领导：您好！为了深入了解留守儿童在我国的现状，以及社会各界对留守儿童关爱工作的看法和需求，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据，有助于我们更好地开展留守儿童关爱工作。
本问卷采取匿名方式，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 20岁以下- ( ) 20-30岁- ( ) 30-40岁- ( ) 40-50岁- ( ) 50岁以上3. 您所在地区：- ( ) 城市- ( ) 农村地区4. 您所在的行业：- ( ) 教育- ( ) 社会组织- ( ) 政府- ( ) 企业- ( ) 其他二、留守儿童现状认知5. 您认为目前我国留守儿童的数量大约是多少？- ( ) 1000万以下- ( ) 1000万-2000万- ( ) 2000万-3000万- ( ) 3000万以上6. 您认为留守儿童面临的主要问题有哪些？（可多选）- ( ) 生活照顾不周- ( ) 教育资源匮乏- ( ) 心理健康问题- ( ) 社会适应能力差- ( ) 其他___________7. 您认为留守儿童的教育问题主要体现在哪些方面？（可多选） - ( ) 教育资源分配不均- ( ) 教师队伍建设- ( ) 课程设置与教学方法- ( ) 家庭教育与学校教育衔接- ( ) 其他___________三、关爱工作评价8. 您认为目前社会各界对留守儿童的关爱工作做得如何？- ( ) 非常好- ( ) 较好- ( ) 一般- ( ) 较差- ( ) 非常差9. 您认为以下哪些措施对留守儿童关爱工作最为有效？（可多选）- ( ) 加强政府政策支持- ( ) 建立留守儿童关爱机制- ( ) 提供教育资源- ( ) 加强心理健康教育- ( ) 开展社会实践活动- ( ) 其他___________10. 您认为在留守儿童关爱工作中，学校、家庭、社会应分别承担哪些责任？（可多选）- ( ) 学校：提供优质教育资源，关注留守儿童心理健康- ( ) 家庭：加强与孩子的沟通与关爱，关注孩子成长- ( ) 社会：营造关爱留守儿童的良好氛围，提供政策支持- ( ) 其他___________四、建议与期望11. 您对留守儿童关爱工作还有哪些建议？-________________________________________________________________________12. 您对留守儿童的未来有何期望？-________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将认真分析您的意见，为推动留守儿童关爱工作贡献力量。
关于留守儿童的调查问卷
关于留守儿童的调查问卷
1.您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？* •有
•没有
2.您周围人对这个问题的关注程度如何？*
•非常关心
•一般
•不关心
3.您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？*
•非常频繁
•比较少
•几乎没有看到过
•不清楚
4.您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*
•经济条件不能保证他们的健康成长
•教育设施与教育水平落后
•亲情的缺失与空白
•其他：
5.您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）* •家庭生活贫穷
•身边人都去打工，大势所趋
•家长向往大城市的生活
•其他：
6.您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*
•极大的影响了孩子的身心健康
•社会治安问题的日益突出
•对当地的经济建设发展不利
•其他：
7.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？*
•政府重视，发挥作用很大
•政府比较重视，发挥作用比较大
•政府太不重视，发挥作用不大
•政府不重视，根本不发挥作用
8.您知道关于留守儿童问题已经开展过哪些关注活动？*
9.如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？*
•非常愿意
•别人叫我才去•不感兴趣不会参加。
留守儿童的问卷调查
留守儿童的问卷调查1、你的年龄A、14岁以下B、14岁以上2、你的所在地A、市区B、四县3、自己身边的留守儿童的情况（多选）A、自己是或曾经是留守儿童B、家庭中有留守儿童C、亲戚好友中有留守儿童D、身边没有听说过留守儿童情况4、你的父母两人都外出打工了吗？A、是B、否5、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上6、你在家由谁照顾？A、自己的父母双方B、父母其中的一方C、爷爷奶奶（外公外婆）D、其他监护人7、你和他们生活在一起平时是否有矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有8、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、与其吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄9、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少10、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流11、父母是否询问你的成绩？A、经常B、偶尔C、从不12、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓13、你是否在正规学校接受教育？A、是B、否14、你是否喜欢上学吗？A、是B、否15、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、较差16、你对学习的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不想听老师话C、不怎么用功，不听老师话17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、求助家长D、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心、20、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成21、遇到不会的题目和作业是否有人辅导？A、是B、否22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略。
让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母、23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的？A、自己不够努力B、没有老师和家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学批评了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为父母外出对你最大的影响是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件你是否愿意跟父母生活在--起？A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否30、你对学校的教育方式是否满意吗？A、是B、否。
关于留守儿童的调查问卷
关于留守儿童的调查问卷亲爱的朋友：下面有一些问题，请你认真看后如实回答你的看法。
你的回答不存在对与错，也无需填写姓名。
我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。
调查结果仅供学术使用，绝对保密，谢谢参与！3、你现在和谁生活在一起（） A 爸爸 B 妈妈 C 爷爷奶奶 D 外公外婆 E 其他4、和他们生活在一起，平时是否会有矛盾（） A经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有5、如果爸爸妈妈不在身边，你大概多久和他们通一次电话（） A 每天一次 B 两天一次 C每周一次 D 每个月一7、你觉得生活学习上遇到的最大的困难是什么（） A 经济条件不能保障 B 学校教育质量跟不上 C 父母不在身边 D 其他8、学习成绩如何（） A 名列前 B 中等 C 中下 D 较差9、如果考试没考好，你认为是什么原因造成的（） A 学习方法不对 B 不喜欢学习 C 没有家长老师的指导 D自己笨10、如果遇到困难，会采取什么方式解决 ( ) A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决11、在学校玩伴多吗（） A 很多 B一般 C 很少 D 没有12、父母会用什么方式激励你学习（） A 多给零花钱 B 送喜欢的东西 C经常回来看你13、平时经常生病吗（） A 经常生病 B 偶尔生病 C不生病14、平时会做家务吗（） A 经常做 B 偶尔做 C 不做15、学习之余都做些什么（）A 找伙伴一起玩 B 一个人看电视C 没事自己呆着 D 去游戏厅打游戏16、会经常想念爸爸妈妈吗（） A 经常 B 偶尔 C 从不17、你觉得周围的人关心你吗（） A 很关心 B 很少关心 C 不关心本问卷到此结束，谢谢参与，寒假愉快！。
完整word版,关于留守儿童问题的调查问卷
甘肃省“十三五”教育科学规划课题（批准号 GS[2018]GHB1273）《和谐社会视角下的留守儿童心理健康教育研究》调查问卷（综合）尊敬的家长你好：这是一份关于留守儿童的调查问卷，您可以根据自己的情况如实填写，谢谢你对我们课题研究组的支持。
1 您家里有几个孩子（）A1 B2 C3 D 更多2 您平均多长时间回家一次？（）A 半年 B 一年 C 两年 D 更长时间3 孩子在家由谁照顾（）A 自己的父母 B 其它亲戚 C 其它监护人4 您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度（）A 一般B 严重C 很严重5 您对留守儿童教育现状的满意程度（）A 一般 B 满意 C 很满意6 子女是否在正规学校接受教育（）A是B否7 您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算（）A有 B 没有8 如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么（）A 费用B 城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C 其它（具体是什么）9 希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学（）A 前者 B 后者10 您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。
尊敬的老师你好：这是一份关于留守儿童心里健康教育的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对我们课题组的支持一、选择1. 你班上有留守儿童吗？（）A 有 B 没有2. 留守儿童的成绩如何？（）A 好 B 中等C差3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）A 有 B 没有4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）A 有 B 没有5. 你是否担心留守儿童的心理状况？（）A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？（）A 请心理学专家B 自己开导教育C 联系家长7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况8.您对留守儿童教育现状满意程度？（）A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!一、选择1.你家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工B 母亲外出打工 C 父母都去打工2.父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3.和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 从来没有4.你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月 B 半年 C 一年 D.一年以上5.平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有6.如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决7.如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A 自己平时不够努力B 没有老师或家长指导C 客观原因D 自己本来就不行8.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A 承认错误,下次不再犯B 有点气愤,但只在心里想 C 无所谓,听完就算 D 当面顶撞,对着干9.你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有10.父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了 B 没变11.你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A 很关心 B 很少关心 C 不关心12.你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答相对学校提什么建议？尊敬的监护人：你好！这是一份关于留守儿童心理健康教育的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!一、选择1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工2.你是留守儿童的? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人3.和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 从来没有4.他父母在外打工,多久回来一次?（） A 一个月 B 半年 C 一年 D.一年以上5.留守儿童平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有6.如果留守儿童遇到困难,你会怎么办? ( )A 帮忙解决B 不管，让他们自己解决，C 想管，但精力有限7.如果孩子考试没考好,大多情况下,你会怎么办? ( )A 打骂教训B 问明原因，帮忙改正C 找老师，告知家长D 不管，任其发展8.你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何？( ) A 很关心B 很少关心C 不关心9.你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题？。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷
留守儿童，不知道从什么时候起成为一个特殊的群体，并且人数还在迅速扩大……没有完整的亲情，得不到父母的关爱，很多人形容他们是“野草一样成长”。
渐渐地孩子变得孤僻、抑郁,甚至有一种被遗弃的感觉,这严重地影响到了孩子心理健康发展。
今天，让我们一同走进他们的世界…… (此次调查不记名字)
1.性别 A 男 B 女
2.经常与父母联系吗 A 要 B 不要 C 无所谓
2.一个幸福的家庭是否应该和父母在一起 A是 B 不是 C 随便
3.想父母吗 A 非常想 B 一般 C 不想
4.做错事被批评时会当面顶撞 A 会 B不会
5.会拉帮结派、打架斗殴吗 A会 B 不会 C 有时会去
6.在学校里的朋友拥有情况 A有很多 B 没有 C 基本没有
7.害怕陌生人 A 不害怕 B 害怕
8. 遇到困难的解决办法 A自己解决 B 不解决C 找人帮忙解决
9.和（外）祖父母生活在一起吗 A 是 B 不是 C 有时
10.觉得自己怎样 A 不好 B 很好 C 一般
11.学习上听老师的话，很刻苦吗 A 是 B 不是 C 有时
12.觉得身边得人不太关心自己 A 没有感觉 B 是 C 不是
13.害怕被身边人欺负 A 是 B 不是 C 有时
14.觉得社会怎样 A不公平、看不到希望 B 公平 C 没感觉
15.想父母吗 A 非常想 B 一般 C 不想
以后要好好学习哟，我们下次有机会再见。
留守儿童问卷调查
电话书信其他____________________
6、通常父母隔多久和你联系一次?
一周以内一周到一个月不固定不联系或很少联系
7、你希望父母多久和你联系一次?
每天一周以内一周到一个月无所谓
8、你的性格：
开朗内向任性暴躁柔弱其他
9、你有心理话最想对谁说？
父亲母亲临你知道“留守儿童之家”大致用途吗？
大致了解一些不知道
3、你知道留守儿童之家的位置吗？
知道 不知道
4、你到“留守儿童之家”活动过吗？
经常去 偶尔去过从没去过
5、你知道“留守儿童之家”的亲情号码是多少吗？
知道 不知道
二、你希望学校的“留守儿童之家”多开展些什么样的活动？请说一说。
第二部分留守儿童基本状况
10、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
时常有有时有没有或很少有
11、你的学习成绩如何？
优 良中等差
12、你喜欢上学吗？
喜欢一般不喜欢
13、你经常参加体育运动吗？
经常 偶尔 很少 从不
14、你帮家里做家务吗？
经常 偶尔 很少 从不
15、你现在的生活水平如何？
比父母在家时好与父母在家时差不多比父母在家时差
二、请你简要回答：
1、你生活中遇到的最大困难是什么？
2、你学习上的困难是什么？
3、你的兴趣爱好是什么？有什么特长？
4、你希望将来自己做什么？
农村初中留守儿童之家建设问卷调查
亲爱的同学：
你好！这是一份有关农村初中“留守儿童之家”建设状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请你根据个人情况和感受如实填写。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！
留守儿童家长问卷调查（最终版）
留守儿童家长问卷调查（最终版）第一篇：留守儿童家长问卷调查（最终版）留守儿童家长问卷调查1.你离开家乡来这个城市多长时间了A.不到1年（）B.1-3年（）C.3-6年（）D.6年以上（）2.你的丈夫（妻子）留在家乡吗？A.是（）B.不是（）3.你的孩子在家乡有谁监护？A.孩子的母（父）亲（）B.孩子的爷爷奶奶（）C.孩子的其他亲属（）D.孩子的邻居（）E.其他（）4.你多长时间和孩子见次面？A.6个月以下（）B.一年（）C.两年（）D.两年以上（）5.你为什么离开家乡？A.多挣钱（）B.在家乡没事儿做（）C.喜欢城市（）D.想要更好的发展（）E.其他（）6.为什么不带着孩子在身边？A.条件不允许（）B.有条件，不愿意（）7.条件不允许注意指什么？A.收入低，抚养孩子压力大（）B.工作时间长（）C.孩子上学有困难（）D.住房条件不允许（）E.其他（）（尽管我们说明请选择一个答案，但在这个问题上，还是有超过半数的受访者选择了两个以上。
其中70%的受访者同时选择了A和C）8.如果有条件，你会带孩子在身边吗？A.肯定会（）B.不一定（）C.不会（）9.你离开孩子，最担心的是什么？A.孩子的安全（）B.孩子的教育（）C.孩子的饮食（）D.孩子跟父母的疏远（）E.其他（）10.你打算几年后回到家乡，还是留下来发展把孩子接过来？A.肯定回家乡（）B.留下来（）C.没想好（）第二篇：留守儿童问卷调查胡广村留守儿童调查问卷调查对象：留守儿童（小学）（注：本问卷一般为单选，可选多项的则在题后已标明）亲爱的朋友：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！性别：男□女□年龄：（）岁就读年级：（）你就读的学校在：农村□城市□郊区□你的家住在：农村□城市□郊区□父母打工的地点：县内□省内□省外□国外□A1、你喜欢学习吗？（）A、很喜欢B、喜欢C、不喜欢D、厌恶2、你的学习成绩在班级中所处的水平是（）A、优秀（85-100分）B、良好（75-85分）C、中等（60-75分）D、较差（60分以下）3、在课堂上听课时你的精力集中吗？（）A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中4、你的作业完成情况是（）A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?()A、没人帮我辅导功B、老师不会教书C、自己平时不够努力D、自己读书不行6、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、不爱听老师话D、不努力，不听老师话7、学习上你对自己的约束能力如何？（）A、很自觉，明白什么时候学习，什么时候玩，并且会主动提前掌握新知识B、比较自觉，有学习任务的时候我会按时完成（作业、练习之类的）C、需要老师、父母、亲人的监督，可以完成作业D、不自觉，比较贪玩B1、你由谁抚养？（）A、祖辈（包括祖父母、外祖父母）B、父母C、其他亲戚2、你现在和谁生活在一起？（）A、祖辈（包括祖父母外祖父母）B、父亲C、母亲D、其他亲戚3、你多长时间与你的父母见一次面？（）A、一年以上B、一年C、半年D、经常4、在外的父母和你打电话的内容一般是（）A、谈学习情况B、谈生活情况C、讲为人处事的道理D、讲在外打工的辛苦E、其他5、你认为你的父母有必要外出打工吗？（）A、很有必要B、打工挣学费C、能多挣点钱D、不去也可以6、你认为父母外出打工对改善家庭经济状况有：（）A、很大帮助B、一般C、没有什么帮助D、状况更差7、父母外出打工后给你的零花钱比父母在家时（）A、多很多B、多一些C、差不多D、更少8、你读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、继续读书C、在家种地D、其他9、你认为一个幸福的家应该是（）A、能和父母在一起B、有足够的钱C、父母有一定的社会地位D、没想过10、你对在外打工的父亲（或母亲）的满意度（）A、很满意B、有感情，不很满意C、相处很少很想念D、不常在一起，不太想念11、你认为最开心的事（）A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起C、和同学、朋友玩D、其他12、你认为最难受的事情是（）A、考试成绩不好B、父母常年不回家C、和家人相处不好D、自我形象不够理想E、缺少零花钱13、以下四个地方你认为最开心的地方是（）A、自己家里B、学校或朋友家C、空旷的山顶D、其他＿＿＿＿14、你有心事向谁诉说（）A、向家人B、写信给父母C、向同学D、写日记15、父母外出打工了，你觉得自己安全吗？（）A、很安全B、不很安全C、一点也不安全D、在不在一个样16、你认为自己的学习会因为父母不在身边而受影响吗？（）A、不受影响B、很受影响C、有一点影响D、不知道17、你觉得生活中最缺什么？（）A、爱B、钱C、管束D、自由18、你觉得和父母交流有困难吗？（）A、没有困难B、有一点困难C、无法交流D、很少交流19、你认为父母外出对自己的成长是有利还是有弊？（）A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利20、如果可以选择，你更愿意：（）A、和父母在一起，到父母打工的城市读书B、现在的生活C、读当地的寄宿制学校D、不知道21、在学校有同学欺侮你吗？（）A、经常被人欺侮B、有，不多C、没有D、有很多好朋友22、你在学习上碰到不懂的问题会向谁求助？（）A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话23、对比父母在家时你现在的学习兴趣（）A、更浓B、下降C、没有多少变化D、感觉不到24、你去过父母打工的城市吗？（）A、1-2次B、多次C、从未25、你认为自己具有哪些方面的优点？（）（可多选）A、吃苦耐劳B、坚强C、节俭D、学习刻苦E、自理能力强F、自信G、见多识广H、其它26、你认为自己的弱点有（）（可多选）A、无文体特长B、不很善于交往C、不很自信D、生活条件不如别人优越E、学习成绩不理想27、你每天帮家里做家务或干农活吗？（）A、不需要B、偶尔C、每天1-2小时D、每天2小时以上28、你认为认真学习主要是为了（）A、报答父母，让父母生活得更好B、考上大学，改变命运C、获得新的知识D、没想过29、你认为任课的老师怎样？（）A、老师不太了解我B、老师很关心我C、老师非常喜欢我D、很少注意我30、你课余时间经常做的事情是（）A、看电视B、与同伴玩耍C、做家务D、不知做什么好31、本期老师找你谈过几次心？（）A、一次B、两次C、没有D、谈不谈无所谓32、生活上我希望：（）（可多选）A、父母早日回家，感受被关心的滋味B、有很多朋友，不再孤独C、得到更多的关心、照顾D、自己照顾自己的能力越来越强E、社会上不要强化“留守儿童”的概念，让我感到自卑。
留守儿童情况调查问卷
留守儿童情况调查问卷你好！在上级领导的关怀下，结合学校实际，学校决定展开“设立‘留守儿童之家’，拓宽留守儿童教育阵地”的关爱活动，旨在协助父母长期不在身边的学生更好地学习和成长。
为了对你的情况有全体的理解，以便于制定更多更好的协助你提升学习的计划、活动以及解决你学习过程中的困难，我们组织了本次调查，所以请你根据现实生活的实际情况给予真实的回答。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
占用你宝贵的闲暇时间接受我们的调查，对此致以真诚的谢意！答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业（）B经商（）C外出打工（）D其他（）2、家庭年收入情况：A 1万以下（）B 1万～2万（）C 2万～3万（）D 3万～4万（）E 4万以上（）二、监护人情况：1、你的主要家庭成员有：2、监护类别：A、父母直接监护（）B、由爷爷奶奶监护（）C、独立生活( )D、其他（）3、监护人文化水准：A没上过学（）B小学文化（）C初中文化（）D高中及以上（）4、监护人平时尽到的职责：（可多项选择）A无微不至地照顾日常生活（）B非常关心你的学习（）C能经常与你交流，教育我（）D对你要求严，但不注意方法（）E只能满足你物质需求，其他管不了（）F根本不管你，随我怎么样（）G _________________________________________________________三、生活上你最渴望的是：（可多项选择）Ａ、父母的关爱（）B老师的关心（）C、有更多朋友（）D。
生活更富裕（）E自己能更独立（）F、有更多自由（）G _______________________________________________________________________。