家属陪同告知同意书
家庭化陪伴分娩知情同意书
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***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。
如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。
2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。
3Hale Waihona Puke 陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。
4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。
5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。
感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名:值班人员签名：
家属陪护告知同意书
家属陪护告知同意书尊敬的23 床患者刘秀美（住院号：1170682 ）及家属：由于患者病情原因，患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性：医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。
2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍。
3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4.患者有智力、精神、发育障碍。
5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。
6.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求：1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，有能力协助医疗的治疗、护理工作。
2.时间要求：24小时不间断陪护。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责：1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；（3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外；（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤；6.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
家属陪护告知同意书
医院家属陪护告知同意书
患者姓名_______性别_____年龄_____科室_______床号______住院号_________ 尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床照料，现将有关事项告知如下：
（一）存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护，需家属陪护的对象：
1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理。
2、患者年幼未成年。
3、病情危重，或需特殊治疗的患者。
4、患者有智力发育障碍。
5、患者存在精神疾病。
6、患者在住院期间突发精神异常者。
7、患者情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
（二）陪护要求：
1、人员要求：陪护人员必须身体健康，有能力协助治疗护理工作和帮助患者生活起
居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护。
3、陪护人员选择：（1）家人（2）陪护
（三）陪护人员责任：
1、家人不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担全部责任。
2、聘请专职陪人，由于陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由专职陪护人员及所属公司承担责任。
（四）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意设立陪护，指定家人□/陪护□为我们患者的陪护人。
医师/护士签名：年月日时分
患者/家属（签字）：年月日时分
（五）有关陪护的必要性和风险，及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我
详细告知，我不同意设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医师/护士签名：年月日时分
患者/家属（签字）：年月日时分。
(完整版)患者陪护风险告知书
《患者陪护风险告知书》患者家属：因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者：1、精神病患者。
2、间歇性精神病患者。
3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。
4、未成年病人。
5、老弱病残等需要帮助的患者。
6、医院认为应当设立陪护的患者。
二、陪护人员的条件：1、身体健康，没有传染病。
2、有陪护能力和相关经验。
三、陪护要求：1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。
2、尽可能不让患离开视线范围内。
3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。
四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。
患者陪护人员：年月日患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
陪护家属告知书
陪护家属告知书
各位家属请注意，为了保证病人的安全问题，加强病人管理，特此请各位家属配合以下几项工作：
1.凡危重病人及60岁以上的老年病人，24小时家属要陪同，病人身边不能脱人，如有特殊情况必须向护士汇报，待同意并签字后家属方可离开病人。
2.绝对卧床休息的危重病人，必须遵守医嘱，如：不能私自下床上厕所大小便及生活所
需等，生活照顾必须有家属或陪护负责。
3.凡60岁以上老年病人不宜私自洗澡，在病情许可条件下洗澡必须由家属陪同，危重
病人不得下床洗澡。
岁以上老年病人住院期间尽量不要回家，应在病区休息，如有特殊情况，由家属负责接送，并得到病区值班医护人员同意并签字后，方可离开本病区。
5.病员、家属已熟知上述情况，违反上述规定所带来的一切后果自负。
签名：
2012年月日
陪护家属告知书
各位家属请注意，为了保证病人的安全问题，加强病人管理，特此请各位家属配合以下几项工作：
1.凡危重病人及60岁以上的老年病人，24小时家属要陪同，病人身边不能脱人，如有
特殊情况必须向护士汇报，待同意并签字后家属方可离开病人。
2.绝对卧床休息的危重病人，必须遵守医嘱，如：不能私自下床上厕所大小便及生活所
需等，生活照顾必须有家属或陪护负责。
3.凡60岁以上老年病人不宜私自洗澡，在病情许可条件下洗澡必须由家属陪同，危重
病人不得下床洗澡。
岁以上老年病人住院期间尽量不要回家，应在病区休息，如有特殊情况，由家属负责接送，并得到病区值班医护人员同意并签字后，方可离开本病区。
5.病员、家属已熟知上述情况，违反上述规定所带来的一切后果自负。
签名：
2012年月日。
家属陪同告知同意书
家属陪同告知同意书第一篇：家属陪同告知同意书邻水县中医医院家属陪护告知同意书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。
2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。
4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。
9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责1、负责病人的生活起居中的各项事务。
家属知情同意书模板范文
家属知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Form Template.I, [Patient's Name], hereby give my informed consentfor the medical treatment and procedures to be performed on me. I understand the nature of the treatment, its purpose, and the potential risks and benefits involved. I have been provided with adequate information and have had the opportunity to ask questions regarding the treatment.I understand that the treatment may include but is not limited to [describe the specific treatment or procedure].I am aware of the potential risks, such as [mention possible risks], and the potential benefits, such as [mention possible benefits]. I understand that there are alternative treatment options available and have discussed them with my healthcare provider.I acknowledge that no guarantees or assurances havebeen made regarding the outcome of the treatment. I understand that unforeseen complications may arise duringor after the procedure, and I accept the risks associated with it.I have been informed about the expected recovery period, any necessary follow-up care, and the potential sideeffects or complications that may occur. I understand thatit is my responsibility to follow the instructions provided by my healthcare provider and report any unexpected symptoms or concerns.I understand that I have the right to refuse orwithdraw my consent at any time before or during the treatment. I also understand that my healthcare providerhas the right to refuse treatment if they believe it is not in my best interest or if I do not meet the necessary criteria.I agree to allow the healthcare team to access andshare my medical information as necessary for the purposeof providing appropriate care. I understand that my privacy will be respected and that my information will be handled in accordance with applicable laws and regulations.I have had the opportunity to discuss this treatment plan with my family or legal representative. They understand the nature of the treatment, its potential risks and benefits, and have been given the opportunity to ask questions. They support my decision to proceed with the treatment.I hereby consent to the treatment and procedures described above, understanding the risks and benefits involved. I acknowledge that I have been given the opportunity to make an informed decision and have had my questions answered to my satisfaction.中文回答：知情同意书模板。
急诊患者家属告知书
急诊患者家属告知书尊敬的患者家属：您好！当您的亲人因病情危急来到急诊室时，我们深知您此刻的心情十分焦急和担忧。
在此，我们希望通过这份告知书，让您了解急诊就医的相关情况，以便更好地配合我们的医疗工作，共同为患者的健康努力。
一、急诊环境与流程急诊室是一个争分夺秒的地方，我们会在第一时间对患者进行评估和救治。
患者进入急诊室后，我们会迅速进行生命体征监测、初步诊断，并根据病情的轻重缓急安排相应的检查和治疗。
在急诊区域，可能会有各种嘈杂的声音和忙碌的场景，但请您放心，我们的医护人员都在有条不紊地为患者提供服务。
为了确保医疗秩序和患者的安全，请您和其他家属遵守以下规定：1、保持安静，避免大声喧哗，以免影响医护人员的工作和其他患者的休息。
2、请勿在急诊通道内逗留或堵塞通道，以便急救设备和人员能够快速通行。
3、听从医护人员的安排，不要随意进入治疗区域或干扰医疗操作。
二、患者病情告知由于急诊患者的病情往往变化迅速，我们会尽最大努力及时向您告知患者的病情变化。
但在某些紧急情况下，可能无法第一时间详细沟通，请您理解。
我们会根据患者的症状、体征和检查结果，对病情进行评估和诊断。
如果患者的病情较为严重或危急，我们会立即采取相应的抢救措施，并向您说明可能存在的风险和预后。
在治疗过程中，患者的病情可能会有所好转，也可能会出现恶化的情况。
我们会密切观察患者的病情变化，并及时与您交流。
三、医疗决策与知情同意在急诊治疗中，可能会涉及到一些重要的医疗决策，例如手术、特殊检查或使用某些药物。
在做出这些决策之前，我们会向您详细解释治疗方案的目的、风险和益处，需要您在知情同意书上签字。
请您认真听取我们的解释，如果您对治疗方案有任何疑问或担忧，请随时与我们沟通。
我们会尊重您的意见和选择，但请您明白，有些紧急情况下，为了挽救患者的生命，可能需要在短时间内做出决策。
四、陪伴与探视在患者接受急诊治疗期间，我们建议您安排一位家属在指定区域陪伴。
陪伴家属可以及时了解患者的病情变化，并在需要时提供心理支持。
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邻水县中医医院
家属陪护告知同意书
住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号
尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。
2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。
4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。
9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责
1、负责病人的生活起居中的各项事务。
2、服从医院和病房的管理。
3、在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不串病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4、陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
病人是精神病
人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开病房。
5、当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员不得离开。
6、陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3）对于患有精神病人或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防自杀和其他意外；
（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；
（5）严防病人坠床摔伤。
7、陪护人员要节约用水，爱护医院内的设施和财务，如有损坏，按章赔偿。
8、陪床人员如违反院规，不服从病房管理，或者影响病房人员关系，或者影响医院治安等，经说服教育无效者，可要求家属更换陪护人员。
9、陪护人员应当履行的其他陪护义务：
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉“陪护人员职责”的内容，并遵照执行。
（六）患方家属提出的保留事项：
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我（同意/不同意）设立陪护，指定为我们患者的陪护人。
不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医师/护士签名：年月日时分
患者的家属（签字）：年月日时分。