家庭化陪伴分娩知情同意书
产妇家属陪护授权书
兹有产妇（姓名）因（生育方式：顺产/剖腹产）于（日期）在我院分娩，为确保产妇在住院期间得到全面、贴心的照顾，特此授权以下家属担任产妇陪护人员，现将相关事宜明确如下：一、授权人：姓名：（产妇配偶/父母/其他亲属姓名）身份证号码：（授权人身份证号码）联系电话：（授权人联系电话）二、被授权人：姓名：（陪护人员姓名）身份证号码：（陪护人员身份证号码）联系电话：（陪护人员联系电话）三、授权内容：1. 被授权人有权在我院为产妇提供陪护服务，包括但不限于：（1）协助产妇进行日常护理，如饮食、休息、排泄等；（2）陪伴产妇进行产检、治疗等医疗活动；（3）关心产妇身心健康，提供心理支持；（4）协助产妇家属处理相关事务，如购买生活用品、办理出院手续等。
2. 被授权人应遵守医院相关规定，不得干扰医院正常医疗秩序，不得损害医院及他人的合法权益。
3. 被授权人应积极配合医院工作人员的工作，对产妇的病情变化及时报告，协助医护人员进行救治。
四、授权期限：自本授权书签署之日起至产妇出院之日止。
五、终止授权：1. 如产妇家属认为被授权人无法胜任陪护工作，可提前向医院提出终止授权申请。
2. 如被授权人出现违反医院规定、损害医院及他人合法权益等行为，医院有权终止授权。
3. 如产妇出院，本授权书自动失效。
六、其他：1. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
2. 本授权书自双方签字之日起生效。
3. 如有未尽事宜，可由授权人和被授权人协商解决。
特此授权！授权人：（签字）日期：（年月日）被授权人：（签字）日期：（年月日）医院：（盖章）日期：（年月日）。
导乐分娩服务知情同意书
填表日期：年月日
产妇姓名
年龄
身份证号码
产妇电话
服务地点
服务介绍
1、导乐仪作为非药物、无创伤分娩镇痛设备，通过神经科学原理，可以一定程度上降低产妇产时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。导乐仪的操作需要由专业导乐师操作，对产妇实施“一对一”的导乐仪操作；
2、导乐服务，即在产时陪伴产妇，为产妇提供人性化陪护；
产妇知情选择
1、我的导乐师已告知我导乐仪的功效，导乐仪对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于我的个体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；
2、我理解导乐师的工作内容，是陪护我度过生产过程；
3、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；
4、我理解导乐仪使用收费标准为：元/人，导乐服务的收费标准为：元/签名：签名日期：年月日
产妇家属签名：签名日期：年月日
导乐师登记
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施导乐仪镇痛与导乐服务。
服务时间：年月日时分至年月日时分。
镇痛效果记录：□效果显著□效果良好□效果不明显
导乐师签名：签名日期：年月日
家庭化陪伴分娩知情同意书
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。
如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。
2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。
3Hale Waihona Puke 陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。
4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。
5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。
感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名:值班人员签名：
分娩知情同意书
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。
自愿分娩协议书
自愿分娩协议书背景根据《婚姻法》等相关法律法规的规定，分娩是每位女性妇科生理特性之一，也是夫妻之间家庭幸福的重要组成部分。
为了保障女性的身体健康和个人权益，本协议旨在确立自愿分娩的决定和相关安排，明确各方的责任和义务。
协议内容本协议包括以下事项：1. 自愿分娩确认：- 我们，甲方（准父亲）和乙方（准母亲），自愿并同意进行分娩，并已充分了解分娩过程的风险和可能的后果。
- 本协议不得用于强迫或违背任何一方意愿的分娩。
2. 分娩方式：- 甲方和乙方将尽最大努力按照医生建议选择合适的分娩方式，包括自然分娩、无痛分娩等。
- 如产生紧急情况，需采取手术分娩等其他方式，将以保障乙方的身体健康为首要考虑。
3. 分娩时机：- 当乙方的身体和胎儿状态达到医疗分娩标准时，分娩将进行。
- 如存在分娩延迟的情况，将根据医生的建议进行必要的催产等处理。
4. 医疗服务：- 甲方和乙方将在专业医生的指导下进行分娩，并服从医生的安排和操作。
- 如产生不可预见或不可控制的风险或并发症情况，甲方和乙方将积极配合医生的应急处理。
5. 助产人员和陪护人员：- 乙方可以选择助产人员陪同分娩过程，并交由医生指导进行操作。
- 甲方可作为陪护人员陪同在乙方分娩过程中提供帮助和支持。
6. 隐私和保密：- 分娩过程和相关医疗信息将保持隐私和机密性。
7. 分娩合作机构：- 甲方和乙方将选择合适的医院、诊所或其他合法经营的机构进行分娩。
- 如需要转院等首要调整，将以保障乙方的身体健康为首要考虑。
协议效力本协议自双方签字之日起生效，并将持续有效直至分娩完成。
如对本协议的任何条款或安排有争议，双方将通过友好协商解决。
甲方：（签字）乙方：（签字）日期：日期：。
分娩方式知情同意书 (2)
分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：一、情况介绍和治疗建议孕妇妊娠周、孕产、位，估计胎儿体重g,骨盆情况，宫颈条件其他情况。
二、由于个体差异和医疗水平的局限性，孕产妇在待产、分娩过程中，可能会出现一些意外情况或并发症。
（一）各种分娩方式均有以下可能意外或并发症：1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别孕产妇会突然出现不明诱因胎心变化、胎动消失、胎儿死亡。
2、虽按照产科操作常规对孕产妇实施各种治疗，但因个体差异，极个别孕产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命。
3、产后有可能发生产后出血、感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，或者子宫切除后仍不能挽救生命。
4、脂肪、羊水栓塞，虽罕见，但抢救成功率低、死亡率高。
5、妊娠、分娩虽为生理过程，但过程中不可预知因素多、风险高，任何一种分娩方式均有可能出现胎儿宫内缺氧、胎儿死亡、或新生儿窒息、新生儿死亡。
6、少数情况下，新生儿以后可能出现智力障碍、肢体功能障碍、脑瘫等，少数由宫内因素（如感染等）造成。
7、其他。
（二）阴道分娩并发症1、软产道血肿、复杂裂伤、会阴切口感染、生殖道瘘、肛门括约肌损伤等。
2、胎儿宫内缺氧、新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿，甚至新生儿死亡。
3、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现异常导致难产。
4、新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。
5、会阴侧切、产钳助产、吸引器助产、臀位助产等阴道助产造成母儿损伤的可能性高于自然分娩。
6、臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难、新生儿窒息、臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于头位胎儿者高。
7、其他。
（三）剖宫产并发症1、麻醉并发症，严重者可致中毒、休克、危及生命（另见麻醉知情同意书）。
2、术中、术后大量出血，切除子宫。
剖宫产产后出血的可能性稍高于阴道分娩。
3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如膀胱、直肠、卵巢、输卵管、输尿管等。
普定县中医产科分娩知情同意书医院(正反面)
普定县中医医院产科分娩知情同意书姓名身份证号码年龄住院号亲爱的孕妇(及家属)，您就要分娩了，您和您的亲属有必要知道分娩过程中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们作一次特别告知。
1、如出现临床异常情况(如胎心异常、或产后产程进展不佳等等)，为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需要作人工破膜术。
2、需要引产或产程进展缓慢需要加速产程时，需施行催产素静脉滴注术。
3、为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术。
4、阴道分娩时，为防止阴道及会阴撕裂，需行会阴切开缝合术。
5、阴道分娩时，若出现胎儿宫内缺氧的临床表现，或第二产程延长，或某些产科合并症和并发症，为缩短长二产程，需行产钳助产术。
6、当出现严重产科合并症和并发症、或监护提示有胎儿宫内缺氧、或分娩过程中出现异常(如：胎儿宫内缺氧、产程停滞、头盆不称等)，需行剖宫产术。
7、分娩过程中，若胎盘不能自然娩出，需行人工剥离胎盘术。
8、分娩过程中，若娩出的胎盘胎膜不完整，产时或产后怀疑胎盘组织残留，需行宫腔探查术及刮宫术。
9、分娩时出现产道撕裂，包括宫颈撕裂、阴道撕裂及会阴道撕裂、需行修补术。
10、分娩过程中，因子宫收缩不良、胎盘因素、产道因素及凝血功能障碍，可能出现产后出血。
11、阴道分娩过程中，由于产道挤压或胎儿本身因素，可能出现新生儿窒息或头皮血肿。
12、产后可能出现产褥感染(宫腔感染、尿路感染、乳腺炎等)、伤口感染、产后忧郁症等。
此外，我们还将上述操作可能出现的危险性(并发症)告知如下：（1)、人工破膜术：危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞。
(2)、催产素静脉滴注术：危险性：子宫强直性收缩，胎儿宫内缺氧，羊水栓塞。
(3)、阴道检查术：产前感染、产褥感染。
(4)、会阴切开缝合术：危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织损伤、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩。
全程陪伴分娩协议书范本
全程陪伴分娩协议书范本甲方（产妇）： [产妇姓名]乙方（陪伴者）： [陪伴者姓名]一、协议目的甲乙双方为了确保甲方在分娩过程中得到充分的支持和陪伴，特制定本协议。
二、陪伴者资格乙方应具备以下条件：1. 身体健康，无传染病。
2. 具备基本的医疗知识和分娩常识。
3. 能够提供情感支持和心理安慰。
4. 能够遵守医院规定，尊重医护人员。
三、陪伴者职责1. 在甲方分娩前，乙方应与甲方一起参加产前教育课程，了解分娩过程及可能遇到的问题。
2. 分娩过程中，乙方应全程陪伴甲方，提供必要的身体和情感支持。
3. 乙方应协助甲方与医护人员沟通，确保甲方的意愿得到尊重和执行。
4. 乙方应遵守医院规定，维护分娩环境的秩序。
四、甲方权利与义务1. 甲方有权要求乙方全程陪伴。
2. 甲方应提前告知乙方分娩计划和医院信息。
3. 甲方应尊重乙方的陪伴工作，提供必要的信息和支持。
五、协议变更与解除1. 如遇特殊情况，甲乙双方可协商变更协议内容。
2. 任何一方违反协议内容，另一方有权解除协议。
六、争议解决甲乙双方在履行协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。
七、协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
八、其他约定[此处可添加双方其他约定事项]甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________签订日期：____年____月____日请注意，这只是一个范本，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在实际使用前，建议咨询法律专业人士。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。
家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。
如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合
适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。
2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。
患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。
3、陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。
4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。
5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。
感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名: 值班人员签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。