病历书写单项否决项
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
病历书写要点
医疗告知对象
• • • • • 患者本人 : 患者的监护人 : 委托代理人: 近亲属或关系人: 医疗机构负责人或被授权的负责人:
《民法通则》
◆完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）；
死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20
或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20
不再使用am、pm记录方式
◆注意：应与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾）
病历书写基本要求
7、时限（重要）
●
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内
告单、医学影像检查资料、病理资料等.
三、需要努力做好的部分
• 有关医疗事故技术鉴定的材料包括： • （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记 录等病历资料原件； • （二）各种告知书、记录单、辅检报告、…..； • （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历 资料原件。
●
●
●
病历书写基本要求
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码， 排序正确 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第 1、2......页等。
● 纸张大小、质地：统一
病历书写基本要求
9、计算机打印病历（P5、P226）：
1、病历书写原则：
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
安徽省病历书写规范(单项否决)
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
病历质控标准
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带 史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及有无白带、颜色、气味及生育等情况
7、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 缺项或家族中有死亡未描述死因 （1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声 、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
医师签名不符合要求
1/处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人 签名。
修改不规范
0.5/处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页 码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 。
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执 业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 基 本 要 求
住院病历16点单项否决(三级综合医院评审)
8、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
9、交接班记录、转科记录是否在病人转入24小时内完成；★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
12、医疗记录与护理记录是否一致★
13、病历中容是否客观准确、无相互矛盾★
14、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）、字迹是否清晰★
15、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
16、抢救、死亡抢救记录及抢救医嘱是否在抢救结束后6小时内完成★
备注：打“★”为单项否决内容
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、是否有与病人家属沟通的知情同意（如：手术、麻醉、输血等）记录和提供可供选择的不同诊疗方案★
5、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
6、择期中等以上手术有无术前讨论记录★
病历书写32项单项否决
喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。
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单项否决
10
病案首页
各项目填写完整、正确、规范
首页主要信息未填写
单项否决
3
上级医师查房
患者入院48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
4
知情同意书
手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
缺患方签名的知情同意书
单项否决
5
术前讨论
病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
病历书写单项否决项
序号
1
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
2
首次病程记录
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
单项否决
8
手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室9
麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。单项否决
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
单项否决
6
20出院(死亡记录)、
死亡病例讨论记录
21
出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
单项否决
7
手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。