全省医保监管信息系统推进现场会在潍坊召开
医保智能监管工作总结
医保智能监管工作总结
医保智能监管工作是指利用先进的科技手段，对医疗保险领域的资金使用、医疗服务质量、医疗欺诈等方面进行监管和管理。
随着信息技术的不断发展，医保智能监管工作在我国得到了迅速的发展和应用。
下面我们来总结一下医保智能监管工作的相关情况。
首先，医保智能监管工作利用大数据分析技术，对医疗保险资金的使用情况进行实时监控和分析。
通过对医疗机构、医生、患者等相关数据的整合和分析，可以及时发现异常情况，如医疗欺诈、虚假报销等问题，有效地保护了医保资金的安全和合理使用。
其次，医保智能监管工作还可以通过人工智能技术，对医疗服务质量进行评估和监控。
通过对医院、医生的诊疗行为、患者的治疗效果等数据进行分析，可以及时发现医疗事故、药品过度使用等问题，提高了医疗服务的质量和安全性。
此外，医保智能监管工作还可以通过智能化的审核系统，对医疗保险报销进行自动化审核和管理。
通过对报销材料的自动识别和比对，可以有效减少人为差错和舞弊现象，提高了报销效率和准确性。
总的来说，医保智能监管工作在提高医疗保险管理效率、保障医疗服务质量、防范医疗欺诈等方面发挥了重要作用。
未来，随着科技的不断发展，医保智能监管工作还将不断完善和深化，为我国的医疗保险事业健康发展提供更加有力的支持。
山东省医疗保障局关于转发《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》通知
山东省医疗保障局关于转发《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》通知文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局•【公布日期】2021.08.30•【字号】鲁医保函〔2021〕57号•【施行日期】2021.08.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文山东省医疗保障局关于转发《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》通知各市医疗保障局：现将《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻落实。
一、高度重视“互联网+”医疗服务医保支付工作。
推进“互联网+”医疗服务医保支付，将符合规定的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，对培育新业态新动能，促进医疗服务供给侧改革，方便参保人员就医购药，提升参保人员就医体验感和满意度具有重要意义。
各级医保部门要统一思想认识，提高政治站位，充分认识做好“互联网+”医疗服务医保支付工作的重要性和必要性，细化完善“互联网+”医疗服务医保支付政策，助推“互联网+”医疗服务健康发展，为参保人提供方便快捷的医疗和医保服务，切实提升人民群众的幸福感、获得感。
二、准确把握“互联网+”医疗服务医保支付工作新要求。
各级医疗保障行政部门和医保经办机构要按照国家关于“互联网+”医疗服务医保支付政策规定，认真梳理现行政策与国家要求不一致的地方，及时统一到国家新要求上来。
要按照“优化服务，便民惠民，突出重点，稳步拓展，线上线下一致”的基本原则，准确把握“互联网+”医疗服务协议管理范围和基本条件，合理确定“互联网+”医疗服务医保支付范围，严格落实“互联网+”医疗服务价格和支付政策，强化“互联网+”医疗服务监管措施，提高医保管理服务水平和基金使用效率。
三、规范“互联网+”医疗服务医保经办管理工作。
省局将按照国家规定组织制定《山东省基本医疗保险定点医疗机构“互联网+”医疗服务补充协议文本（试行）》。
城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会在济宁召开 郭兆信副省长作重要讲话
监督检查. 要进一步加大政策宣传力度， 改进宣传方 式， 提高宣 传效果， 特别是要用优惠的政 策增加制度 的吸引力, 运用鲜活的居民受益典型事 例引导群众， 调动居民参保的积极性.要进一步健 全和完善激励 约束机 制， 实行 " 早参保, 早受 益" ， 鼓 励群众 连续参 保， 切实 防止 "有 病参 保 ， 无 病退 保 " 的 现 象发 生 . （ 二） 积极探索扩大制度受益面.居民 医疗保险主要 保住院和门诊 大病， 但 是从第一批试点 情况看, 参保 居民的住院和门诊大病发病率平均不足5%.将参保 居民95% 的门诊医疗费纳入保障范围，对增强制度 吸引力， 扩大制度受益面具有十分重要的意义. 第一 批试点的6 个城市中， 有的已经通过建立 普通门诊医 疗费用补助以及门诊医疗费统筹等形式 ，探索了扩 大参保居民政策受益面的有效途径. 普通门诊， 济宁 市报销30%， 第一年报销30元.要在保住院和大病的 基础上， 安 排一部分基金， 用于对参保人 员的普通门 诊进行补偿， 有条件的可以实行门诊医疗费用统筹 . 有的市已经实行了普通门诊补助的办法 ，钱虽然不 多， 但群众能 直观地看 到一些实 惠， 受到普 遍欢迎 ， 要进一步完善. 要充分发挥社区卫生机构的作用. 社 区卫生服务点比较多， 价格相对便宜.要将参保居民 的门诊医疗费纳入社区医疗机构管理， 通过社区医 疗机构价廉, 便捷的医疗服务， 来解决参 保居民的普 通门诊医疗需求.各地研究实行普通 门诊费用统筹 时， 要与社 区医疗服务紧密结合， 鼓励有 条件的地方 探索社区首诊和双向转诊制度，引导居 民到社区就 医,既 有效地发挥医保资金 的作用,节约 费用, 又能方 便群众就医就诊. （三 ） 切实提高基金使用效益. 城镇 居民基 本医疗保险 基金总的 使用原 则是收 支平衡 , 略有结余， 使基金的保障作用能够充分发挥. 但从首 批试点城市运行一年的情况看， 基金结余量过大， 最 高的结 余率达到78% ， 平均结余 57% ， 很多地 方连财 政补助的资金都没有用完. 有的市群众受益较少, 受 益面较窄,可能会影响群众连续参保的积极性.各地 要结合本地实际，积极探索提高基金使 用效益的有 效途径.比如， 可以借鉴新农合的经验， 对住院费用 年底实行二次补助， 减少基金沉淀.也可以对低保对 象,重度残疾人等制定优惠政策，降低 或取消起付 线， 减免就诊费用. 总之， 要通过科学合理的设置， 精 心进行 测算,在 收支平衡 的基础上 ,尽 量提高待 遇支 付标准, 让人民群 众实实在在地 感受到政策 的优越 性. 把应该花的钱花到位， 花恰当， 这是工作做好了； 花得不够或长期收不抵支恐怕也不行. （四 ） 严格基 金和医疗费用支领导， 完善措施， 基本实现了由试点探索 向 加快推进转变. 目前， 全省有12个城市实施了城镇居 民基本医疗保险试点工作，政策制度框架已经基 本 建立， 组织机构和工作机制 已经基本形成， 扩面参 保 工作有序推进.试点工作向着不断深化完善的方 向 发展. 截至目前， 第一批试点的6 市参保人数达到224 万人，参保率达 到76%，共征缴 基本医疗保险基 金 28900万元，为5 万名城镇居民报销住院和大病医疗 费1.12 亿元.第二批试 点的6市 参保人数达 到160 万 人， 参 保率 达到 37% ， 共征 缴基 本 医疗 保险 基 金 6924.3万 元，为6067 名城 镇居民支 付医疗费1373万 元.但也要清醒地看到， 当前试点工作在政策体系, 管理措施, 保障水平 , 经办服务等方面还存在很多 不 足， 与广大城镇居民的要求相比还有较大差距. 主要 表现在： 一是现行的试点方案有待进一步完善. 主要 是地区之间工作 开展不平衡, 在保障水平, 支付范 围 及运行机制等方面存在较大差异.部分市在参 保登 记, 缴费, 就医以 及报销等方 面存在流程 不够便 捷, 手续繁杂等问题. 二是统筹层次较低. 全国首批79 个 试点城市， 三分之一以上实 现了市级统筹， 部分市 甚 至实现了城乡基本医疗保险统筹.我省统筹层 次仍 主要集中在县级， 基金规模和共济能力明显不足. 三 是基础工作比较薄弱.部分县,市经办机构人员 不 足, 经费紧张 ， 计 算机网络升 级改造工作 缓慢， 基层 劳动保障 服务平台和 社区卫生 服务机构 建设滞 后， 不能很好地适应试点工作需要.四是制度运行的 效 果还有待进一步检验.从第一批试点城市看, 制度受 益面较窄, 医疗费用报 销比例较低, 成年人参保 率较 低, 基金结余过多等问题比较突出. 第二批试点由于 刚刚起步， 有些市可能遇 到了这些问题, 有些市可 能 还没遇到.对此， 各试 点市务必要高度重视， 认真 学 习借鉴第一批试点城市的经验教训， 采取有效措施， 防止和避免这些问题的发生. 郭兆信指出， 要完善政策措施， 推动试点工作 持 续健康发展. （一 ） 稳步扩大制度覆盖面.根据 "大数 法则" ， 不断扩大覆盖面是试点工作稳健运行和可 持 续发展的前提和基础，也是试点是否成功的重要 标 志.4季度是各市明年的参 保缴费期， 各市要抓住 这 一有利时 机， 采取有力措 施， 突出扩面重 点， 攻克 扩 面难点， 努力实现应保尽保. 要做好政策的调整完善 工作， 不断增强政策受益面 和吸引力， 引导居民自 觉 参保， 让城镇居民 "进得来， 留得住" .要继续落 实扩 面工作责任制，充分发挥社区和学校两个平台的 作 用， 分解扩面 指标， 落实责任 人， 加强对扩 面工作 的
河北省医疗保障局关于印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》的通知
河北省医疗保障局关于印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》的通知文章属性•【制定机关】河北省医疗保障局•【公布日期】2024.03.21•【字号】冀医保发〔2024〕3号•【施行日期】2024.03.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河北省医疗保障局关于印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》的通知冀医保发〔2024〕3号各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构：按照省政府主要负责同志在省政府第二次廉政工作会议上的部署要求，根据国家医保局《关于做好2024年医保基金监管工作的通知》精神，省医保局研究制定了《医保基金监管效能提升年活动工作方案》，现印发你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。
河北省医疗保障局2024年3月21日（主动公开）医保基金监管效能提升年活动工作方案为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管工作决策部署，进一步提升医保基金监管效能，坚决守住医保基金安全底线，按照省政府主要负责同志在省政府第二次廉政工作会议上的部署要求，根据国家医保局《关于做好2024年医保基金监管工作的通知》精神，决定在全省组织开展医保基金监管效能提升年活动，制定如下工作方案。
一、总体要求（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为全省医保部门首要任务，牢固树立大监管理念，持续推动医保基金监管效能提升，持续巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。
（二）工作原则。
一是坚持问题导向。
对群众反映强烈、社会影响恶劣的欺诈骗保案，综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接等手段依法依规从严快处。
二是坚持点线面结合。
深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，精准打击各类欺诈骗保行为，不断提升基金监管的有效性。
国家卫健委：规范健康医疗大数据管理
简讯国家卫健委：规范健康医疗大数据管理近日，国家卫健委印发《关于印发国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）的通知》，对健康医疗大数据从标准管理、安全管理、服务管理、监督管理等方面加以规范。
文件提出，责任单位应建立严格的电子实名认证和数据访问控制，规范数据接入、使用和销毁过程的痕迹管理，确保健康医疗大数据访问行为可管、可控及服务管理全程留痕，可查询、可追溯，对任何数据泄密泄露事故及风险可追溯到相关责任单位和责任人。
在数据共享方面，国家卫健委负责建立健康医疗大数据开放共享机制，统筹建设资源目录体系和数据共享交换体系，强化对健康医疗大数据全生命周期的服务与管理。
国家卫健委：规范互联网医疗发展近日，国家卫健委发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》三个文件，对互联网诊疗进行规范。
文件将互联网诊疗规范为“医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和互联网＋家庭医生签约服务。
”医疗机构开展互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提出申请，卫生健康行政部门依据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定进行审核，在规定时间内作出同意或者不同意的书面答复。
国家卫健委：三级医院要实现电子病历全覆盖近日，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，要求医疗机构在住院病历、医嘱等信息系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度。
《通知》提出，到２０１９年底，所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价３级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到２０２０年，要达到分级评价４级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。
国家药监局：集中整治中药饮片质量近日，国家药监局印发了《中药饮片质量集中整治工作方案》，决定在全国范围内开展为期一年的中药饮片质量集中整治。
全省城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会在济南召开 郭兆信作重要讲话
编辑王莹电话:0531-********E-mail:wy70@闻要YA OWE N3月28日,全省城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会在济南召开。
会议的主要任务是交流经验,安排部署下一步的工作。
郭兆信副省长到会作重要讲话。
郭兆信说,去年10月我省选择6个市启动了这项改革试点,今年扩大到了12个城市。
从试点情况看,我省城镇居民基本医疗保险试点工作开端良好。
试点城市党委、政府高度重视,劳动保障、财政、民政、卫生等有关部门密切配合,在宣传发动、建章立制、增加投入、管理服务等方面做了大量工作,积累了许多好的经验,为扩大试点奠定了基础。
但我们也必须清醒地看到,我省的城镇居民基本医疗保险工作还处于试点和探索阶段,离党中央、国务院和省委、省政府的要求还有很大差距。
一是对试点工作认识不到位。
有的地方和单位对试点工作的重要性、紧迫性和复杂性缺乏足够的认识,工作缺乏自觉性和主动性,精力投入不足,措施落实不到位。
有的试点城市的部分县(市)没有同步启动。
二是工作开展不平衡。
截止到2008年2月底,全省参保人数达到195.7万人,占试点市应参保城镇居民总数的65%,高的地方达到85%,低的不足50%。
三是政策体系不够完善。
政策设计吸引力还不够大,政策受益面小,高发病人群愿意参保,健康人群不愿参保,老人和学生儿童参保率比较高,其他人群参保积极性不高,存在有病参保、无病退保的危险。
四是管理服务上还有薄弱环节。
由于这项工作刚刚开始,人手和经办能力不足,在方便就医、服务流程、报销结算等方面还有许多需要改进的地方。
这些问题,需要引起高度重视,认真研究解决。
各级各有关部门要充分认识到这项工作的艰巨性和复杂性,知难而进,坚定信心,大胆探索,把这项事关民生的大事抓紧抓好。
郭兆信指出,从试点城市的经验看,下一步要重点抓好以下五个方面。
(一)要把提高参保率作为制度建设的首要任务。
省政府确定,到年底首批启动的6个试点城市参保率要达到80%以上,新增的6个试点城市参保率要达到60%以上,全省参保人数要突破5万人。
国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知
国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2023.09.08•【文号】医保发〔2023〕25号•【施行日期】2023.09.08•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知医保发〔2023〕25号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）相关要求，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。
现就相关工作通知如下:一、明确目标任务2023年，聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，主动适应按病组付费（DRG）/病种分值付费（DIP）支付方式下的基金监管，推进系统落地应用，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
我省召开工资集体协商工作经验交流现场会 强力推进工资集体协商
魏 宏 指 出 ． 息 技 术 平 台 在 医 药卫 生 服 务 和 管 理 信 上 具 有 重 要 作用 ． 推 动 深 化 医 药 卫 生体 制 改 革 过 程 在 中应 该 给予 足 够 重 视 要 充 分 利 用 和 发 挥 信 息 技 术 平 台的 优 势 和 功 能 。 主 管 部 门 、 疗 机 构 、 管 机 构 从 医 监 和 广 大 群 众 等 环 节 有 效 整 合 资 源 、 享 资 源 ． 能 在 共 才 有 充 分 技 术 支 撑 的 基 础上 ． 统 科 学 地 构建 公 共 卫 生 系
度重视工 资集体协商工作 ． 省“ 我 十二 五 ” 划 中 把体 系 ． 入 有 效 地 推 进 医药 卫 生 体 制 改 革 ． 确 深 精
量 化 地 加 强 管 理 ． 时 优 质 地 服 务 群 众 。 同时 ． 根 及 要
利 益 共 享 机 制 建 设 ． 障 劳 动 者 合 法 权 益 ， 建 和 谐 劳 动 关 系 ” 保 构 、 “ 步 提 高 最 低 Ｔ 资 标 准 ． 障 职 １ 丁 资 正 常 增 长 ” ］会 参 与 社 会 逐 保 等 二 建 设 和 管 理 、 与 民 生 改 善 的 内 容纳 入 其 中 。其 次 ， 努 力 形 成 齐 抓 参 要 共 促 的局 面 ， 省 各 地 要 进 一 步 打 破 部 门分 割 ． 合 地 方 党 政 和 相 、全 整 关 部门的 资源 ． 化 Ｔ作力 度 ． 确职 责分 工 ． 中人 力 、 力 、 强 明 集 财 物
体 制 改 革 实 施 情 况 尤 其 是 医 改 工 作 中 的 卫 生 信
息化 建 设 等 进 行 调 研 魏
宏 强 调 ． 充分 利 用 信 息 要
技 术 建 立 科 学 有 效 的 管
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2016-10
山东人力资源和社会保障
社保卡发挥新作用 诊间结算方便群众
近日，省人力资源社会保障厅在千佛山医院、省立医院东院等部分省直定点医院和部分市级定点医院，试点使用社保卡进行诊间结算正式成功上线。
诊间结算是按照人力资源社会保障领域公共服务“标准化、信息化、一体化”建设要求，通过社会保障卡实现在定点医院就诊过程中直接结算就诊费用，减少排队缴费的环节，实现“边诊疗、边结算”。
山东省人力资源社会保障信息中心和部分省直定点医院，改造了省直医疗保险结算平台和医院信息系
统，在收费窗口和医生工作站配置了可进行银联扣
全省医保监管信息系统推进现场会
在潍坊召开
费的多功能读卡设备，通过社保卡实现诊间结算。
医保参保人员持社保卡到医院挂号后去就医，医生完成诊疗后直接通过多功能读卡机进行医保结算和扣费，整个过程仅仅需要10秒左右。
参保人员在扣费成功后可以直接去药房取药或者去相关科室检查，不需要再到人工缴费窗口排队。
经过测算，诊间结算的实现，能够平均节省每位参保人员30至50分钟的排队等待时间。
试点成功后，将在全省进行推广，让更多的参保人员能够体验到人力资源社会保障信息化的发展成果，享受到方便、快捷的诊间结算服务。
（王立武）
9月12日至13日，全省医保监管信息系统推进现场会在潍坊召开。
省人力资源社会保障厅副厅长孙廷玉出席并讲话。
孙廷玉指出，自去年6月省人社厅《关于在全省统一建设基本医疗保险医疗服务监管信息系统的通知》印发后，各市积极开展医保监管信息系统推进工作。
第一批启动地区的潍坊、枣庄、济宁、泰安、莱芜、德州、滨州、菏泽8市和省本级已全部实现系统上线，第二批启动地区也有东营、威海和聊城3市提前实现系统上线，医保监管信息系统推进工作效果显著。
目前，共审核上线地区3350万人次的医保费用，涉及资金约360亿元，其中审核出的可疑、高度可疑、违规人次共计77万人次，触发监控规则的金额约62亿元。
孙廷玉强调，要继续提高思想认识，先期系统上线的地
区要充分发挥示范引领作用，提高监控系统审核结果的拓展运用，尚未上线的市要继续加快推进工作进度，确保年底前实现系统上线运行。
会上，介绍了医保监管信息系统全省建设总体情况，平安养老保险公司有关负责人介绍了医保监管信息系统，潍坊市社保中心、潍坊市人民医院、潍坊市中医院有关负责同志做了系统演示、汇报了系统应用情况。
枣庄、济宁、菏泽和潍坊4个市作经验交流发言，平安养老保险公司作会议发言。
随后，与会代表到潍坊市中医院现场观摩了系统上线应用情况。
省人社厅有关处室、省社保局、省人力资源社会保障信息中心有关负责人以及17市人社局分管领导、社保经办机构、信息中心和平安养老保险公司有关负责人参加会议。
（胡志刚）。