临床分子诊断与个体化治疗

无特殊设备、价廉 不能定量、不能确定特殊突变
无特殊设备、简便、 快捷、灵敏
准确，可以检测质量 的样本
可以检测所有突变
不能对突变精确定位 测序长度短、易污染 复杂，操作繁琐
灵敏度高，周期短
需要特殊探针，每次只能检 测一种突变
批准的遗传检测试剂或设备
试剂设备
生产厂家
罗氏公司
批准时间
检测样本类型及 检测方法 基因
包括提取过程中的检测系统包括两种质控物质，其中之一可以检出提取过程的错误。 ( （） （）（）)
每一扩增过程，包括两种质控材料，如果反应的抑制是假阴性结果的重要来源一个质控材 料能够检出该抑制作用。 ( （ ）（）（）)
国际相关机构的计划
美国病理家协会 美国疾病预防控制中心（基因检测质量控制物计划） 分子诊断的质量控制 欧洲分子遗传实验质控网 欧洲重要病毒性疾病诊断网 西班牙室间质评计划 欧盟质量控制一致行动（现在被称作分子诊断的质量控制 ） 意大利肿瘤标志物质量保证网 英国国家质量保证计划
人类染色体区，第位外显子的缺失、、、、、、 第位外显子的插入等，以前两者居多，占所有突 变的
突变
结果判断
野生型治疗效果 较好 突变型治疗效果 差
野生型治疗效果 较差 突变型治疗效果 好
乳腺癌
核赛叮
表达
（， 曲妥珠
单抗）
表达 者效果较好
基因多肽性与药物治疗
基因
药物
伏立康唑、奥美拉唑、 泮托拉唑、艾美拉唑、雷贝拉唑、地西洋、那非那韦
组织样本中个基因的表达水平。 调整用药剂量的检测：指导华法林剂量的基因检测基因（编码细
胞色素）和（编码维生素环氧化物还原酶复合物亚单位）的多态 性。
病理说明：.包括“尸体病理学诊断”、“细胞病理学检查 与诊断”、“组织病理学检查与诊断”、“分子病理学技 术与诊断”、“特染和免疫组织化学染色与诊断”、“电 子显微镜技术与诊断”和“其他”项目七个部分，共计项。
检验说明：.包括“临床血液学检验”、“临床体液检验”、 “临床化学检验”、“临床免疫学检验”、“临床微生物 与寄生虫学检验”和“临床分子生物学检验”项目六个部 分，共计项。.组织器官移植所需的各项检验（如检查等） 列入“临床血液学检验”类的“血型、输血及人类组织相 关性抗原检验”类中。.”实验室诊断”中的项目不含静脉 采血，需单独收费，但微量采血管（指尖采血、耳垂采血） 包含在各检验项目中，不得单独收费。
脑”[严格的培训] 出现问题，即分析问题产生的原因，采取措施加以
改进 质理管理的习惯养成需要时间。
几个策略比较
家族病史研究与基因研究相比较 说法不一，孰优孰劣？各有所长。 肿瘤早期诊断带来的真正收益有没有我们所
希望的那么大？
国家自然科学基金委医学部主任、国家肝癌科学中心主任—王红阳院士，
个体化医学
分析方法
）基因组规模微阵列基因分型平台，确定和插入缺失和拷 贝数变异区域（ ）
）比较基因组杂交芯片（ ）检测染色体拷贝数变化 ）转录水平的基因表达平台(检测表达水平) ）大型数据集分析软件
常用的基因突变检测方法优缺点比较
检测方法 直接测序法
焦磷酸测序法
优点
缺点
可以检测所有突变 不灵敏，操作繁琐，易污染
临床分子诊断与个体化治疗
分子诊断
狭义分子诊断：应用分子生物学方法检测患者体内 遗传物质的结构或表达水平的变化而做出诊断的技 术，称为分子诊断，包括肿瘤分子诊断、传染病分 子诊断、产前诊断等。
广义分子诊断：指应用分子生物学方法，对受检者 体内各类生物分子（包括、、蛋白质等）进行定性 和定量分析，确定其结构或表达水平，从而为个性 化预防、治疗提供依据的一种诊断技术，包括肿瘤 分子诊断、传染病分子诊断、产前诊断、单基因诊 断、易感基因检测以及天赋基因检测等。
临床基因扩增实验室的质量控制（二）
样本接收和拒收标准：抗凝剂，采集时间量，病史。 接收标本必须有专用的登记表，并核对样本登记表中的所
有信息，人复核和签字。 每批样本核酸提取的过程中加入质控标本以保证标本处理
的过程中的正确性，同时建立用于不同技术平台的标准化 的浓度范围。 定量检测的操作过程包括个不同浓度的对照物，以及阴性 和阳性对照。 样本的保存和存储（℃和 ℃ 冰箱）
影响检测性能。
实验室必须确定使用检测物质的数量、类型和频率，如果适用，由实验室验证或建立性能 规范( （）)
如果实验室引进了未经认可或批准的检测系统——包括自主研制的方法——在报告病人检 测据结果前，必须建立检测系统的性能规范，如果适用，包括下面的性能特征：准确性， 精密度，分析灵敏性，分析特异性，包括干扰物质。检测系统对检测结果的可报告区间， 参考区间（正常值），和检测性能要求的其他性能特征。 ( （）（）)
一些常见的认识误区
临床实验室检验科 基因（遗传携带、突变等）与病原体核酸检
测完全不同 临床检验在病理科、药剂科或肿瘤科做，不
属于临床检验管理？ 必须达成一点共识：实验不管在哪做，都属
于检验管理，必须有严格的质量控制。
问题与思考
问题： 应用 实验室分区 质量管理：分析前，分析中，分析后 人员：（医生、实验室技术人员）：均需“洗
塞来考替，华法林
阿托西丁、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺、他莫普芬、 噻吗洛尔、氟西叮、奥氮平、西维美林、托特罗定、特 比萘酚、曲马多、啊立哌唑、美托洛尔、卡维地洛、普 罗帕酮、硫利达嗪、普罗替林，可待因
卡培他滨、氟尿嘧啶乳膏外用液
拉布立酶、氨苯矾、伯氨喹、氯喹 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺 硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、巯基嘌呤 华法林
分析的有效性
准确性 与参考方法比较 设定值的方法 精密度再现性 重复性：利用分子检测方法和同一个仪器对单个样本进行重复性研究。 再现性：再现性研究评估天与天、操作与操作间的精密度、如果使用多
个仪器，要评估仪器与仪器之间的再现性；如果在多个实验室开展检测， 也要评估不同实验室间的再现性。 靠近临床和整个分析检测区间内的性能 分析的线性、回收率和高剂量钩子效应 检出限值和定量限值（在高和低的范围内） 分析特异性（交叉反应，干扰） 基质效应 影响分析结果的分析前因素 分析输出（读数区间或阴阳性）


。

华南肿瘤国家重点实验室，中山大学肿瘤防治中心钱朝南教授
中国肿瘤治疗现状
治愈率<, 五年生存率。低于欧美国家、,低 于日本和
主要原因： ）早期诊断低 ）缺乏规范化治疗 ）经济状况差
较早期诊断（Ⅰ和Ⅱ）提高治愈率和五年生 存率，
分子诊断为肿瘤早期诊断提供技术支撑！
的基因以及这些基因和环境因素相互作用 仅通过基因检测盒基因表达谱的检测有很大
局限性
：分子检测有关的主要质控要求
对于每一个检测系统，实验室由此又控制程序的责任——监控整个分析过程的准确性和精 密度。( （）)控制程序必须是：
检出即时误差——由检测系统故障、不利于环境和操作者能力导致( （）（）) 监控检测性能的准确性和精密度——检测系统能和环境的改变以及操作者的能力都可能会
个体差异与个体化医疗
个体差异：基础 个体化医疗（ ）
这个名词最早由提出，其意义是家庭医生独 立行医的意思。现代意义的个体化医学概念 于年由和在《》杂志上首次提出，其意义是 根据病人的遗传学背景，结合生物信息学和 高端成像技术进行诊断，从而合理选择药物 进行治疗。
个体化医学的发展趋势
“”
年月日:(<第一期全国临床基因扩增实验技 术人员培训班>在北京卫生部临床检验中心 举办.
年月日:卫生部下发<临床基国扩增检验实验 室管理暂行办法>(卫医发[]号)
年:
《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》 （卫办医政发【】号）
《医疗机构临床基因扩增检验室工作导则》 （卫办医政发【】号）
位于基因下游处，用于预测Ⅰ型应用治疗效果，其中为保护 性基因型，和为非保护性基因，但对感染、型病毒患者无预 测价值。 基因型患者治疗前低密度脂蛋白胆固醇>、 <,预期 治愈率可能大于
个性化检测的局限性
一些疾病是由一个或多个基因突变引起 基因检测方法确实能对这些疾病的患病风险、
确诊和治疗起指导作用 大多数疾病发生、发展及预后可能涉及更多
图像定量分析。
组织部细胞原位脱氧核糖核酸（）多聚酶链式反应检查诊断 原位反应，亲和物结合，显色， 复染，观察，诊断。
组织部细胞原位核糖核酸（）多聚酶链式反应检查诊断 原位逆转录反应，亲和物结合，显 色，复染，观察，诊断。
截止到年月，全国按照所制定的标准通过验 收的临床基因扩增检验实验室共余家。采用 所编写的培训教材和培训模式共举办了培训 班多期，培训实验室技术人员多人。涉及全 国个省、直辖市和自治区。
目前国内临床分子诊断现状
绝大部分用于病原体核酸检测 较少部分用于遗传病的产前诊断 个体化用药的分子诊断正在兴起
临床基因扩增实验室质量控制（三）
室内质控标本的来源：包括参加国内和国际质 控标本，细胞株和已知实验结果的样本。
在每批实验中和每个技术平台上均加入了质控 样本，从样本抽提，基因扩增，杂交和测序已 知跟踪到整个实验结果，每次实验结果分析后 有专门的质控报告。
实验室的技术人员每一个月，在每一个技术平 台上都有一次盲样样本的质控实验，并以此评 价技术人员的实验技能。
（四）分子病理学技术与诊断
组织部细胞原位杂交检查诊断 石蜡包埋组织，新鲜冷冻组织，细胞涂片，组织切片机切片， 进行二甲苯脱蜡，系列乙醇水化，微波炉、高压锅及蛋白酶处理，标记探针杂交反应，洗涤， 酶或亲和物结合反应，显色，判读结果，含上述过程中所产生的废液、废物的处理。
组织部细胞荧光原位杂交检查诊断 荧光素标记探针杂交反应（一种探针）。 组织部细胞多色荧光原位杂交检查诊断 荧光素标记探针杂交反应（二种或以上探针）. 组织部细胞荧光原位杂交技术计量分析诊断 荧光素标记探针杂交反应（二种或以上探针），
国内回顾
年技术在国内开始用于临床检测 年代中期:假阴性假阳性?,引发思考 年:卫生部科研课题 年月日:临床实验室管理专家咨询会 年月日:卫生部下发<关于暂停临床基因扩增
()检验的通知(卫医发[]第号)>
国内回顾
年月日:<基因扩增技术临床应用专家研讨会 >,针对临床开展检验的问题,达成八点意见.
临床基因扩增实验室的质量控制（一）
实验室各种常规工作的规章制度 实验室技术人员的生物安全制度和保护措施 防止实验室交叉污染的实验（每月一次） 实验室的清洁和消毒制度（每周次） 实验室的原始数据、报告单的归档和信息保密制度 实验室专业人员的培训和考核制度 实验室结果差错的记录和纠正措施 计算机的系统维护和管理制度
临床有效性和临床有用性
临床有效性：检测特性（敏感性、特异性、预测值和拟然比） 临床有用性：利用检测结果可以获得有效治疗或其他具体的临床
获益 筛选有症状个体的检测：基因突变帕金森症。 用于诊断和监控的检测：由 研制的实验室自制检测。该检测用于
确认活动性丙肝病毒（）感染、监控治疗反应和确认感染的消退。 确定预后和指导治疗的检测： 利用实时荧光定量检测乳腺癌肿瘤
基因多态性与丙型肝炎治疗 及预后
基因多态性
结果判断
邻近基因，位于编码基因上游处，是目前已知的与感染者的 持续病毒应答（）相关，其中与相关联，和与非病毒应答（） 相关。基因型也与应用治疗引起的初相病毒载量的下降显著 关联，但仅与型慢性患者的二相病毒载量下降有关。
位于基因下游，与非病毒学应答相关，其中为保护性基因型， 与为非保护性基因型。等位基因与乙肝病毒相关的肝细胞损 伤密切相关，能提高基因型的非病毒学应答预测价值
血
基因芯片
相关药物
,, ,
三浪技术公司
公司
罗氏公司 雅培公司
组织 血， 外周血 组织， 组织， 组织，
组织，
()
平台
, ,
免疫荧光
()
() ()
()
基因突变和表达与肿瘤靶向治疗
肿瘤 结直肠癌
非小细胞肺癌
治疗药物
西妥腊单抗 （） 帕尼单抗 （）
古Biblioteka Baidu替尼
特罗氨 （）
检测位点
号染色体基因号外显子的密码子和密码子、号外 显子的号密码子，其中有个突变热 点：、、、、、、占到基因突变的以上