特殊检查、特殊治疗明细单
医疗护理费用明细单
项目内涵
计价单位
基准价格
说明
除外内容
三类
(一)一般医疗服务1Fra bibliotek挂号费,
挂号费
含门诊、急诊及其为患者提供候诊就诊设施条件、病历档案袋、诊断书、收费清单
次
门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按疗程收取一次挂号费。
计算机预约挂号服务、初诊建病历、病历手册
&
2．诊查费
从接诊到出诊断结果只收一次诊查费；简易门诊不收诊查费；门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗疗程中不再收取诊查费。
日
100
中抢救
指1．成立专门抢救小组;2．医生不离开现场;3．严密观察病情变化;4．抢救涉及两科以上及时组织院内会诊;5．专人护理，配合抢救
日
70
，
小抢救
指1．专门医生现场抢救病人;2．严密观察记录病情变化;3．抢救涉及两科以上及时请院内会诊;4．有专门护士配合
日
20
3．氧气吸入
【
氧气吸入
氧气创面治疗参照执行
…
使用6-8块纱布及棉垫
中换药
次
10
使用3-5块纱布及棉垫
小换药
-
次
6
使用1-2块纱布及棉垫
7．雾化吸入
~
雾化吸入
次
药物
蒸汽雾化吸入
次
3
(
超声雾化吸入
次
4
高压泵、氧化雾化吸入
*
次
8
9．胃肠减压
[
胃肠减压
含留置胃管抽胃液及间断减压
日
3
一次性胃管、引流袋
10.洗胃
—
洗胃
含插胃管及冲洗
医疗护理费用明细单
5
1、更换引流装置加收2元；2、未冲洗只更换引流装置按每次2元收取
换药、特殊药物、引流装置
15.灌肠
一次性肛管及灌肠器,药物、氧气
灌肠
包括一般灌肠、保留灌肠、三通氧气灌肠
次
14
清洁灌肠
包括经肛门清洁灌肠及经口全消化道清洁洗肠
次
26
16.导尿
导尿
包括一次性导尿和留置导尿,含导尿包及尿袋、注射器
次
8
一次性导尿按次计价，留置导尿按每日2元计价，更换引流袋每次2元（含引流袋）。
次
8
9．胃肠减压
胃肠减压
含留置胃管抽胃液及间断减压
日
3
一次性胃管、引流袋
10.洗胃
洗胃
含插胃管及冲洗
次
16
使用洗胃机加收10元
药物和一次性胃管
11.物理降温
一般物理降温
包括酒精擦浴及冰袋等方法、含酒精、敷料等
次
5
特殊物理降温
指使用专用降温设备等方法
次
15
超过24小时每小时加收1元
14.引流管冲洗
引流管冲洗
(二)一般检查治疗
1．护理费
1、按规定每周更换床单一次，多换的大单另收3元/床，中单1元/床；2、多换的另收1元/件。
药物、特殊消耗材料及特殊仪器
重症监护
含24小时室内有专业护士监护,监护医生、护士严密观察病情、监护生命体征、随时记录病情、作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理
小时
4
特级护理
含24小时设专人护理,严密观察病情、测量生命体征、记特护记录、进行护理评估、制定护理计划、作好各种管道与一般性生活护理
日
70
特殊治疗
特殊检查，特殊治疗，是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单医务处二〇〇六年十一月十七日特殊检查、特殊治疗项目明细单腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术骨髓穿刺术鼻窦置换疗法人工关节置换术颈内静脉穿刺术股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术气管切开术气管内插管术呼吸机的临床应用支气管镜检查术人工肝支持治疗DSA脑血管造影术腹腔镜检查术子宫镜检查术输卵管通液术诊断性刮宫术经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术体外震波碎石异体肾移植术尿道扩张术烧伤清创植皮术、肾脏自身移植术肝脏移植术心脏移植术骨髓移植术角膜移植术植皮术腹膜透析腹水超滤回输血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架冠状动脉造影术食道电生理检查射频消融术冠状动脉球囊扩张术中心静脉压监测颈动脉有创血压监测食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术胆道取石三腔两囊管压迫止血內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影深静脉造影自体骨髓移植下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图24小时动态心动图24小时动态血压平板运动试验动力学监测CT、MRI、多排螺旋CT、ECT加速器肿瘤放疗心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
电子病历共享文档WS 500-2016--特殊检查及特殊治疗同意书CDA
|--|--|--observation
R2
手术后可能出 现的风险
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
属性
基约 数束
说明与描述
诊断记录章节根元素
对应数据元标识符
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
拟实施条目 1..1 治疗计划章节
R
拟实施进行的 |--|--|--|--code 相关操作描述
|--|--|--|--value
替代方案 0..1 R2
|--|--|--|-entryRelationship
DE06.00.305.00
生信息数据元目录"，
其
1..1
R
中,@codeSystem="2.16.156.1001 1.2.2.1",@codeSystemName="卫
DE06.00.305.00
codeSystemNa
生信息数据元目录"，
me
特殊检查及特殊治疗项目描述，其
中，@xsi:type="ST"
me
1..1 R
特殊检查及特殊治疗项目名称描 述，其中，@xsi:type="ST"
code displayName codeSystem
1..1 R
其中， @classCode="OBS",@moodCode=
具体医疗服务项目明细表
指病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治 疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或 生活部分自理、病情随时可能发生变化的患 者的护理。每小时巡视患者，观察患者病情 变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、 呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗， 用药，正确实施口腔护理，压疮预防和护 理，管路护理等护理措施，实施安全措施， 对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导。
案，预防并发症的发生，并作好监测，治疗
及病情记录，随时配合抢救。
小时
使用波动式防褥疮气垫 收10元/日。
收取重症监护不得再收 取分级护理以及口腔护 9 理、压疮预防和护理、 管路护理等专项护理费 用
第 5 页，共 165 页
财务 分类
编码
项目名称
F 120100002
特级护理
F 120100003
财务 分类
编码
11
1101
A 110100001
项目名称
(一)一般医疗服务 1．挂号费 挂号费
1102
2．诊查费
C 110200001
普通门诊诊查费
项目内涵
除外内容
营养状况评估、儿童营养评估、营养咨询参 照执行
指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务 。挂号，初建病历(电子或纸质病历)，核实 就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询 问病情，听取主诉，病史采集，向患者或家 属告知，进行一般物理检查，书写病历，开 具检查单，根据病情提供治疗方案(治疗单 、处方)等。
含阅片
计价 单位
日
科/次
一类价格
说明
符合病房条件和管理标 准的急诊观察床，按病 10 房有关标准计价。床位 费以日计算，不足半日 按半日计价
外埠会诊加收一倍。营 养会诊必须由具有专业 资格证书的专职营养师 执行。
医疗护理费用明细单
次
8
普通病床床位费
日
15
静脉注射
次
5
材料费
日
3
小儿材料费
日
5
I级护理
日
10
陪人陪伴
日
2
II级护理
日
6
III级护理
日
2
测量血压
次
1
静脉采血
次
3
住院诊查费
次
3
静脉留置针输液
组
5
动静脉置管护理
次
5
重症监护
小时
6
透气胶带
卷
导尿
次
8
留置导尿加收
日
1
直饮水
日
1
拔管
10
备皮
次
5
消毒费
次
5
病历复印费（A4
纸）
一定可以获得应有的回报）
日
70
小抢救
指1.专门医生现场 抢救病人；2.严密观 察记录病情变
化；3.抢救涉及两科 以上及时请院内会
诊;4.有专门护士配 合
日
20
3.氧气吸入
氧气吸入
氧气创面治疗参照执
行
中心吸氧
小时
3
低流量吸氧
小时
2
高频吸氧
小时
4
持续吸氧按每日50元收取；间断吸氧按 小时计算，加压给氧 加收50%
一次性鼻导
管、鼻塞、面
罩等
4.注射
含一次性输液器、过 滤器、采血器、注射 器等特殊性消耗材 料；含用药指导与观
在注射过程中因漏水 或堵塞原因需要更新 的注射器时，不再另 收注射器费用。
药物、血液和
特殊检查、治疗同意书
尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。
该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
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关于特殊检查、特殊治疗项目的规定
为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单
医务处
二〇〇六年十一月十七日
特殊检查、特殊治疗项目明细单
腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术
肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术
肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术
骨髓穿刺术鼻窦置换疗法
人工关节置换术颈内静脉穿刺术
股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术
骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术
气管切开术气管内插管术
呼吸机的临床应用支气管镜检查术
人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术
腹腔镜检查术子宫镜检查术
输卵管通液术诊断性刮宫术
经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术
烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术
体外震波碎石异体肾移植术
尿道扩张术烧伤清创植皮术、
肾脏自身移植术肝脏移植术
心脏移植术骨髓移植术
角膜移植术植皮术
腹膜透析腹水超滤回输
血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架
冠状动脉造影术食道电生理检查
射频消融术冠状动脉球囊扩张术
中心静脉压监测颈动脉有创血压监测
食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗
胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术
乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）
內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术
胆道取石三腔两囊管压迫止血
內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影
深静脉造影自体骨髓移植
下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗
彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图
24小时动态心动图 24小时动态血压
平板运动试验动力学监测
CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗
心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）
注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床试验性检查和治疗；
（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。