婴幼儿急性出血性水肿
【儿科学】急性细菌性脑膜炎
急性细菌性脑膜炎
概念
急性细菌性脑膜炎（bacterial meningitis），也称为化脓性脑膜炎（purulent
meningitis），临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累 及脑实质。本病是儿科，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以 急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。随着 脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗的接种和对本病诊断治疗水平不断提 高，本病发病率和病死率明显下降。
临床表现
90％的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，2岁以内发病者约占75％。流感嗜血杆菌引起 的化脓性脑膜炎多集中在2个月至2岁儿童。一年四季均有化脓性脑膜炎发生，但肺炎链 球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎分别以春、秋 季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球 菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。
3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见，学龄前和学龄期 儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。
机体免疫功能低下或血－脑屏障功能受损更易发生感染，免疫缺陷患儿可发生表皮葡萄 球菌、白色葡萄球菌和铜绿假单孢菌等条件致病菌感染。
致病菌和入侵途径
致病菌可通过多种途径侵入脑膜： 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当儿童免疫防御功能降低时， 细菌通过血－脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠 道黏膜或脐部也常是感染的侵入门户。 2.邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。 3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可 因此直接进入蛛网膜下腔。
儿科常见病诊疗规程(新)
常见病诊疗规程一、小儿肺炎1、目的：确保小儿肺炎患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。
2、范围：肺炎。
3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。
4、诊疗规程4.1 诊断要点：1、发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气促等症状。
2、体征鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀。
3、肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿罗音。
4、重症患者常有其他系统体征或症状，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。
5、常见的并发症为肺气肿或肺不张，心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性性脑病。
6、辅助检查（1）血象及细菌培养有助于病原学诊断。
细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。
（2）胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿。
并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。
4.2 鉴别诊断1、急性支气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。
婴幼儿全身症状重，因气管狭窄，易致呼吸困难，有时与肺炎不易区分，应按肺炎处理。
胸片可帮助诊断。
2、肺结核婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部罗音常不明显。
应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应加以鉴别。
3、支气管异物吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。
但根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。
4.3 治疗1、一般治疗保持室内空气流通、相对湿度60%；保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物。
2、病原治疗（1）抗生素：轻症肺炎可在门诊治疗，首选青霉素G、羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第一代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄等。
备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。
小儿常见病辨别诊断
辨别诊断：1.流行性伤风：由流感病毒、副流感病毒引发，有明显的流行史、局部症状较轻，全身症状较重，常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长。
该患儿发烧1天，无上述症状，可除外。
2、急性传染病初期：上感常为各类传染病的前驱症状，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以辨别。
3. 上呼吸道感染为各类病原引发的上呼吸道炎症，为小儿最多见病，年长儿症状较轻，婴幼儿较重。
患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。
全身症状为发烧、烦躁不安、头痛、乏力等。
体检可见咽部充血、扁桃体肿大。
浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。
4. 支气管肺炎是小儿时期最多见的肺炎，2岁之内儿童多发，最多见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。
起病多数较急，主要临床表现为发烧、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。
胸片有助于诊断。
5. 过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数往后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。
辅助检查协助诊断。
6．水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引发的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病，临床上以发烧、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，继而扩展至脸部及四肢，四肢结尾稀少，呈向心性散布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。
7. 过敏性皮炎：为接触某种过敏物质或无明显诱因引发患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。
8. 母乳性黄疸：可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，可分早发性及晚发性，早发性黄疸出现时间诞生后3-4天，晚发性则诞生后6-8天，血胆红素以未结合胆红素为主，无论早发性或晚发性一旦停母乳或改配方奶48-72小时，黄疸即可明显消退。
儿科急危重病人的识别和处理
表现：
1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛 ，多表现为烦躁不安，尖声哭叫， 甚至拍打头部。有时因耳蜗前庭神 经受压，引起耳鸣和眩晕。婴儿因 前囟未闭和颅骨缝裂开，
2.喷射性呕吐 3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障 碍迅速加深进入昏迷状态。
4.肌张力改变及惊厥
5.呼吸障碍 6.循环障碍
7.体温调节障碍
6、瞳孔
1
神志
正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往 往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现 昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反 应）、中度昏迷（无应答反应）与 深昏迷（无肢体反应）三种程度。
48
1
格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包 括三方面的内容，即运动能力、语言 能力和睁眼能力。
1
8、皮肤黏膜
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。
56
二、急危重症的处理及临床 思维取向
先“救人”、然后再“治病”，
1
患者病情按轻重缓急分为五类
定义
“六衰”
1、脑功能衰竭： 如昏迷、抽搐、 脑水肿、脑疝形成、 严重脑挫裂伤、脑死 亡等。
“六衰”
2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功 能衰竭，最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱 和功能受损的一组综合征。休克的常 见病因，可分为创伤性、失血性、失 液性、感染性、心源性、过敏性、神 经源性和内分泌性等类型。
普通急诊患者
(emergency patient)
小儿常见皮疹的诊断和鉴别诊断
小儿常见皮疹的诊断和鉴别诊断河北医科大学第二医院儿科王新良皮疹是一种皮肤病变。
从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。
儿科临床上有很多疾病伴发各种各样的皮疹，有时候诊断和鉴别诊断比较复杂，我们把这些疾病罗列在一起进行讨论，希望大家有所收获。
一、皮疹的分类从皮疹的形状可以分为斑疹、丘疹、玫瑰疹、斑丘疹、荨麻疹等。
参见图示斑疹丘疹斑丘疹玫瑰疹荨麻疹紫癜出血性皮疹充血性皮疹斑疹是局部皮肤发红，一般不高出皮肤；见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，压之退色，松开时又复现，多出现于胸腹部；对伤寒或副伤寒具有诊断意义。
丘疹直径小于1cm，除局部颜色改变外还隆起皮面，为局限、充实的浅表损害；见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。
斑丘疹在丘疹周围合并皮肤发红的底盘；见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。
荨麻疹又称风团块，是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿；主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现得快，消退也快，消退后不留痕迹；见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。
皮疹也可以分为出血性皮疹和充血性皮疹；充血性皮疹是指小血管充血，没有血管内成分外漏出来，所以按压后皮疹颜色就会变淡或消失；出血性皮疹就是指有血液成分外漏到血管外，按压后皮疹的颜色、大小都不会明显改变。
从儿科临床实践中，我们也可以把皮疹分为感染性皮疹、过敏性皮疹、免疫风湿性疾病相关性皮疹，还有其他一些常见的皮疹。
我们将从这个分类详细描述。
二、儿科常见出诊性疾病（一）感染性皮疹幼儿急疹幼儿急疹，又称奶疹、假麻疹、婴儿玫瑰疹，是一种较轻的由病毒引起传染性疾病，传染性较弱，常见于6个月到1.5岁之间；一人一生只得一次，成年人不患本病，甚至1.5岁以上的小儿也不会患病；冬春季节最常见。
本病的特点是“热退疹出”。
患儿突然高烧，体温可升至39--41度。
小儿常见症状鉴别要点(四)-水肿、血尿
昆明市妇幼保健院王凡写在课前的话水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。
通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。
【一】水肿（一）定义人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。
水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。
发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。
（二）水肿的发病机制在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。
当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。
影响该平衡的主要因素有：第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。
第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。
第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。
第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。
水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。
（三）病因与临床表现1.全身性水肿（1）心源性水肿多见于右心衰竭，为有效循环血量减少，肾的血流量减少，继发性醛固酮增多，引起水钠潴留以及静脉瘀血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。
常表现在躯体的下垂部位，行走活动以后明显，休息后减轻或者消失，颜面部一般不浮肿。
观察呋塞米治疗急性脑出血并脑水肿患者的疗效与不良反应
观察呋塞米治疗急性脑出血并脑水肿患者的疗效与不良反应呋塞米是一种利尿药物，能够促进尿液排出，具有利尿、降低体液负荷的作用。
近年来，呋塞米被广泛应用于治疗急性脑出血并脑水肿患者。
本文将就呋塞米治疗该类患者的疗效与不良反应进行观察。
首先，我们来探讨呋塞米对急性脑出血患者的疗效。
急性脑出血是一种常见而严重的神经外科疾病，常伴有脑水肿的发生。
呋塞米的利尿作用可以降低患者的体液负荷，从而减轻脑组织的水肿程度。
研究表明，呋塞米能够有效降低颅内压力，改善脑循环，减少脑缺氧导致的神经功能损伤。
同时，呋塞米还可以促进尿液排出，减少脑组织内的细胞间负荷，减轻脑水肿的程度。
因此，呋塞米在急性脑出血患者中具有显著的治疗效果。
然而，呋塞米的使用也存在一些不良反应。
首先，由于呋塞米能促进尿液排出，可能导致患者出现低血容量、低血压等情况。
此外，呋塞米还可能引发电解质紊乱，特别是低钾血症。
这些不良反应需要医生根据患者的具体情况进行监测和干预，及时调整呋塞米的用药剂量，以避免出现严重的不良反应。
此外，呋塞米的长期应用也需要慎重考虑。
长期应用呋塞米可能导致肾脏损害，特别是慢性肾功能不全的患者。
因此，在使用呋塞米治疗急性脑出血并脑水肿患者时，需要注意患者的肾功能情况，避免不必要的药物毒副作用。
除了上述的疗效与不良反应，呋塞米的使用还需注意与其他药物的联用。
例如，呋塞米与某些非甾体类抗炎药联用时，可能导致肾小管坏死、肾功能衰竭等严重的不良反应。
因此，在患者同时使用其他药物时，医生需要评估药物的相互作用，避免不良反应的发生。
总的来说，呋塞米治疗急性脑出血并脑水肿患者具有较好的疗效，能够降低颅内压力，改善脑循环，减轻脑缺氧导致的神经功能损伤。
然而，在使用呋塞米时需要注意患者的肾功能情况，避免不必要的药物毒副作用。
此外，呋塞米的联合用药也需要注意相互作用，避免不良反应的发生。
因此，在使用呋塞米治疗急性脑出血并脑水肿患者时，需密切监测患者的病情和药物反应，做出适当的调整，以确保患者的疗效和安全。
儿科护理学(二)-123
②有氢质血症时限制蛋白质的入量每日0、5g/kg。
③供给高糖，高维生素，足量脂肪的饮食。
④一般不必严格限水有肾功能衰竭，则按急性肾衰竭限制水分。
⑤水肿消退，血压正常后，可恢复正常饮食。
47、简述应用呼吸机辅助呼吸的指征。
①呼吸频率，仅为正常的1/2
②极微弱的呼吸，全肺呼吸音减低
③频繁或者长达10秒以上的呼吸暂停
④虽用高浓度氧也难于缓解的紫绀
⑤病情极速恶化，经一般治疗无效
48、简述佝偻病患儿的护理措施。
①定期户外活动；②补充维生素D；③预防骨骼畸形和骨折；④加强体格锻炼；⑤预防感染。
49、简述足月新生儿的外观特点。
（五条）
①皮肤：肤色红润，皮下脂肪丰满。
②毛发：毳毛少，头发分条清楚
③耳壳：软骨发育好，耳周成形、直挺。
④指甲：达至或超过指尖。
⑤乳腺：结节＞4mm
拓纹：足纹遍及整个足底。
外生殖器：男婴睾丸已降至阴囊，女婴大阴唇遮盖小阴唇。
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尤 其是 在 急性 出
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