一例PICC拔管困难案例分析.
一例PICC拔管困难护理实践
一例 PICC拔管困难护理实践[摘要]目的：探讨PICC拔管困难患者护理应对措施。
方法：对1例PICC拔管困难患者的护理干预。
结果：1例患者PICC拔管困难成功拔管。
结论：对PICC拔管困难患者，加强对导管进行正确的评估、正确冲封管、导管通畅的观察、患者的评估、拔管后的处理及健康教育减少并发症的发生。
关键词:PICC；拔管困难；护理干预经外周插管的中心静脉导管（简称PICC）是经外周浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，尖端位于上腔静脉下1/3的深静脉置管技术，现已在临床上广泛使用。
PICC在临床广泛使用中，并发症的发生也不断的增多。
我院2015年开展此项技术至今成功置管150例（为长期输液的老年患者和部分晚期肿瘤患者），出现1例拔管困难的患者，对拔管困难患者进行护理干预后成功拔管，给PICC置管患者拔管带来了福音，现报道如下：1资料1.1一般资料2015年12月至2020年2月在我院置入PICC导管150例，其中有1例患者出现拔管困难，年龄86岁，男性，带有心脏起搏器的老年患者，留置时间1年7个月，患者常年四肢屈曲，双手强直抱于胸前，功能锻炼不配合。
1.2材料为美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式导管。
2方法2.1判断导管拔管困难情况先检查是否有赘生物包裹外导管部分，若有此情况，应备扩皮刀，拔管前先扩皮，以防是因为上皮细胞增生包裹导管导致的拔管困难。
排除以上情况，再观察拔管过程中导管回缩情况，动作轻柔试拔管看最多能拔出的导管刻度。
2.2评估先观察导管有无打折是否通畅，局部皮肤是否有肿是否有胀等血栓症状及穿刺点感染的症状，使用B超机再排除无症状性血栓，再用X线确定导管的位置和完整性，以及是否和心脏起搏器牵拉。
2.3用物准备两人操作，严格无菌技术，最大无菌屏障，不透水治疗巾1块，已消毒的PICC管内原配导管1根，无菌手套2副，消毒用品（碘伏、酒精、纱布、大棉签等），无菌换药包1个。
2.4患者准备患者保持仰卧位或头高脚低位，置管患者手臂低于心脏水平，若导管出口与患者心脏同一水平，气体会通过皮肤隧道与静脉通道口进入血液循环，增加空气栓塞的风险。
1例巧用导丝解除PICC置管患者拔管困难的护理体会
175·综述及个案报道·医学食疗与健康 2022年1月第20卷第3期作者简介：尹凤（1998.09-），女，本科，护师，研究方向为儿科方向△通讯作者：邱云（1978.08-），女，本科，副主任护师，研究方向为儿科方向，邮箱*****************1例巧用导丝解除PICC 置管患者拔管困难的护理体会尹凤.谢帅.邱云△（绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000）【摘要】总结1例经外周静脉留置中心静脉导管（PICC ）拔管困难患儿应用导丝顺利拔管的护理经验。
拔管前对患儿做好心理护理，让患儿了解PICC 拔管方法及步骤，缓解患儿及家长的紧张情绪。
做好充分的皮肤准备，配合调整穿刺侧肢体做热敷、内旋、外旋、内收、外展等各种姿势，几次尝试拔管失败后，行彩超、X 线、CT 检查，排除血管痉挛、收缩、血栓形成、导管异位与上腔静脉黏连所致拔管困难。
经多学科团队协作模式（MDT ）讨论后，本例患者拔管困难原因为导管与血管内壁粘连，为避免导管过度牵拉而断裂以及血管组织损伤，尝试在B 超监测下，应用导丝拔管。
在无菌操作下，剪断部分外露导管并插入备用无菌导丝，逐渐向外拔出PICC 导管和导丝，最终顺利拔出导管。
.【关键词】PICC；拔管困难；导丝；B 超监测【中图分类号】R473.73.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2022）03-0175-03经外周静脉留置中心静脉导管（peripherally insert-ed central catheters ，PICC ）置管广泛应用于临床上需要长期输液的患者以及需要输注对血管刺激性较大药物的患者。
因PICC 置管操作简单、受限疾病种类少、留置时间长、并发症少，在儿童血液肿瘤疾病化疗中已经作为常规的静脉通路被广泛应用[1]。
但长时间留置导管也会产生各种并发症，如静脉炎、导管堵塞、导管异位等。
有研究显示[2]，PICC 拔管困难的临床发生率为0.34％~0.97％，虽然发生率较低，但是如果处置不当则会产生不良事件，如发生血管组织损伤、导管断裂等，会对患者的身体健康造成不同程度的影响，严重者更需要介入手术干预治疗[3]。
一例乳腺癌患者PICC置管后拔管困难的紧急处理
一例乳腺癌患者PICC置管后拔管困难的紧急处理留置PICC 已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。
PICC置管应用于乳腺癌患者术后化疗，避免了患者因化疗药物造成的局部疼痛和局部组织坏死[1] 。
减少了患者反复穿刺的痛苦以及长期化疗引起静脉相关并发症所导致的经济损失。
同时PICC长期留置也存在很多潜在并发症如：感染、静脉血栓、堵管、拔管困难等。
我科2011年12月收治1例乳腺癌术后化疗的患者，PICC置管150天，结束化疗正常拔管时发生拔管困难。
后于我院介入导管室在数字减影血管造影（DSA引导下应用微导丝引导下拔出导管。
现将拔管经过及体会报告如下。
1 临床资料患者：女，52岁，于2011 年12月12日以“左乳肿物”收入院，肿物穿刺病理诊断“浸润性导管癌”，需行静脉化疗。
于2011年12月22日于彩超引导下行PICC置管术（导管为法国美德公司生产的4F 单腔中心静脉导管），穿刺血管为右臂贵要静脉，穿刺点为右肘横纹上 1 厘米，置管顺利，置入体内44 厘米，体外留6厘米，X线摄片提示导管末端位于胸骨前第2-3前肋间。
带管期间患者共行6次化疗，于2012年5月20日治疗全部结束，予以拔管。
拔管方法：安置患者平卧位，右臂外展与身体成90 度角，操作护士常规消毒铺巾，佩戴无菌手套，轻轻旋转导管并缓慢拔管，当导管拔出体外12 厘米时，操作护士感觉有阻滞感，让患者休息 5 分钟后再度拔管，仍觉阻力很大，遂停止拔管。
2 处理2.1 DSA 引导下应用微导丝引导下拔管方法2.1.1物品准备无菌包一个、微导丝（0.018 〃300厘米）、扭转器 1 件。
2.1.2 人员PICC 治疗小组人员一名，介入科医生一名。
2.1.3操作方法安置患者于DSA室治疗床上，平卧位，穿刺侧手臂外展至舒适位，常规消毒铺巾，旋转拧下正压输液接头，在透视下从PICC远端注入2毫升泛影葡胺，确认导管通畅，见PICC导管近心端位于锁骨下静脉内，标记导管位置，在无菌操作下，通过扭转器使微导丝于导管内旋转前进，在DSA下能清晰地看到微导丝的走向和头端摆动前进，微导丝超出PICC导管近心端位置2厘米时停止前进，将PICC导管连同导丝一起缓慢撤出。
多学科联合会诊1例老年高龄患者PICC拔管困难及护理体会
中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing2022 年第 8 卷第 12 期Vol.8， No.12， 2022多学科联合会诊1例老年高龄患者PICC 拔管困难及护理体会杨静， 刘文静（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 保健医疗部， 北京， 100730）摘要： 探讨老年高龄患者经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC ）拔管困难的原因和护理对策。
对1例老年高龄患者PICC 拔管困难进行综合分析。
导管头端黏附于上腔静脉壁、静脉解剖结构改变、反复牵拉导管至导管失去弹性是此患者拔管困难的主要原因。
老年高龄群体有一些不同于普通患者群体的特点，如长期卧床、肢体失功、长期静脉高营养等特点，PICC 使用期间应关注导管异常变化，及时请专科护士会诊，必要时联合多学科会诊解决问题，以避免因维护不当以及拔管操作不当导致的拔管困难以及因拔管失败造成的严重并发症。
关键词： 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管； 拔管困难； 老年； 多学科联合会诊中图分类号： R 472.4 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2022）12-0060-04Multidisciplinary consultation with regards to the difficultyfor removing peripherally inserted central cathetersin a senior elderly patientYANG Jing ，LIU Wenjing（Department of Healthcare ， Beijing Hospital ， National Center of Gerontology ， Institute of Geriatric MedicineChinese Academy of Medical Sciences ， Beijing ，100730）ABSTRACT ： To explore the causes and nursing strategies of peripherally inserted central cathe⁃ters （PICC ） removal difficulty in senior elderly patients. A senior elderly patient with PICC diffi⁃culty for removing was analyzed comprehensively. The main reasons for the difficulty of removal were the adhesion of the catheter tip to the wall of superior vena cava ， the change of anatomical structure of the vein and the loss of elasticity of the catheter after repeated pulling. The senior el⁃derly group has some characteristics different from the general patient group ， such as long -term bed rest ， limb loss ， long -term intravenous parenteral nutrition and so on ， During the use of PICC ， attention should be paid to abnormal changes of catheter ， consult with specialist nurses in time ， and solve problems with multidisciplinary consultation when necessary ， so as to avoid diffi⁃culties in removal caused by improper maintenance and improper removal operation and serious complications caused by removal failure.KEY WORDS ： peripherally inserted central catheter ； difficulty of removal ； the elderly ； multidisciplinary consultationDOI ： 10.55111/j.issn 2709-1961.202209053· 老年护理专栏 ·收稿日期：2022 - 10 - 04第一作者简介：杨静，2000年至2010年分别在北京医院保健医疗部、心内科、呼吸内科、外科、急诊室从事临床护理工作。
1例乳癌患者PICC拔管困难的护理体会
1例乳癌患者PICC拔管困难的护理体会PICC是指经外周静脉置入中心静脉导管术，由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉、股静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉的导管。
对于反复输入刺激性、高渗性药物、而且只能在一只手臂上穿刺的乳癌患者尤为适用，明显减少了患者反复穿刺的痛苦，保护外周静脉，提高肿瘤患者的生活质量，降低因化疗及刺激性药物引起的不良反应起到了积极的作用。
虽然目前PICC置管及使用技术已经比较成熟，但是，任何临床护理活动都带有风险，现将沭阳县中医院肿瘤科1例乳癌患者PICC拔管困难的护理体会总结如下：1 病例介绍患者，女，36岁，右乳癌术后，需行化疗，在化疗前一天行PICC置管（美国BD公司生产），选择左侧贵要静脉，置管长度45cm，胸部X线片检查示PICC管头端位于胸6椎体水平。
PICC输液通畅，患者无不适主诉。
置管第196天，化疗疗程顺利结束，医嘱拔除导管。
病人取平卧位，穿刺侧手臂外展90度，常规消毒后嘱病人放松，在穿刺点上方放一止血带，护士戴无菌手套，将导管轻轻外拔，当拔出20cm左右时，即出现拔管困难，稍用力感觉有阻力，难以拔出，病人紧张，无明显胸闷，生命体征平稳。
2 治疗和护理2.1心理护理暂停拔管，消除患者的顾虑。
向患者讲述置管与拔管的过程以及导致拔管困难的可能原因，消除其恐惧感，使其完全放松配合拔管。
2.2立即查B超，确定血管内无明显血栓可见、无纤维蛋白鞘形成。
2.3转移注意力患者饮热饮料200ml，654-2（10mg/1ml）和利多卡因混合液与金黄散交替涂于穿刺点上方，一名护士与患者交谈转移其注意力，另一名护士向外轻轻牵拉导管，间歇按摩穿刺侧手臂，轻轻外拔，没有阻力，顺利拔除PICC管，按压穿刺点15min，无出血。
拔出的导管完整，无纤维蛋白鞘形成。
拔管后常规消毒包扎，密切观察48小时后患者无不适出院。
3 讨论PICC拔管困难的发生率虽然不高，相关报道也不多见，但造成断管的后果却很严重。
PICC拔管致导管断裂1例原因分析及防范分析
PICC拔管致导管断裂1例原因分析及防范分析发布时间：2022-08-29T02:50:22.465Z 来源：《医师在线》2022年5月9期作者：周亚[导读]周亚（彭州市人民医院；四川彭州611930）外周静脉置入中心静脉导管置管成功率较高，能够有效减少工作人员工作量，操作方便，安全性高，不会给患者臂部活动造成较大影响，但是不可避免的在操作期间较易发生不同程度的并发症，特别是拔管困难问题较为突出。
虽然这类情况发生情况较少，但是如果第一时间未及时处理较易引发导管断裂等情况的发展，本次就针对该情况发生原因及防范措施进行研究。
关键词：PICC拔管；导管断裂；原因；防范1 病例详情本次就从针对科室筛选1例PICC拔管致导管断裂患者进行研究，患者年龄53岁，女性，实行左乳癌手术，2021年4月14日经右侧贵要静脉置入PICC导管，置入长度42厘米，X线片为导管头端位于脊柱右缘旁平第六后肋水平。
给患者实行8周化疗，化疗方法选择EC-TH，21天为1周期。
末次患者未发生不良反应，给患者PICC拔管时存在难度，肝素钠封管后再次拔管，依然未成功拔出。
随后给患者实行超声检验，右上肢贵要静脉上臂段、腋静脉和锁骨下静脉存在留置导管样强回声，贵要静脉内径偏细，只存在导管样回声充填，无显著血流信号。
再次拔管依然有难度，肝素钠封管处理。
在超声作用下实行拔管，拔除时PICC导管头端发生断裂[1]。
医务工作人员根据此情况介入导管室经右侧上臂头静脉，右侧股静脉穿刺置鞘，开展上腔静脉、右锁骨下静脉造影术，右侧贵要和腋静脉闭塞，可能形成血栓，断裂的导管在右侧腋静脉，固定于远心端。
常规介入治疗前准备后，经股静脉将球囊导置于上腔静脉，从右侧头静脉送至抓捕器，球囊扩张结束，将上腔静脉回流血液阻断处理，避免血栓脱落情况发生，抓捕器套住断裂导管取出体外，将患者安全送至病房。
复查超声显示，原置管浅静脉管腔显示模糊，右上肢深静脉血流无显著异常情况。
1例PICC拔管困难病人的护理体会
术 后 给 予化 疗 ，于 ２００９年 ７月 ２９日经 左贵 要 静 脉 行 ＰＩＣＣ 置 管 的发 生 与 ＰＩＣＣ导 管 的选 择 、导 管 尖 端 位 置 、病 人 凝 血 状 态 及 体
术 ，采 用 美国 巴德 公 司 单 腔 三 向 瓣 膜 管 ，型 号 ４ Ｆｒ。 置 管 长 度 质 有 关 。ＰＩＣＣ相 关性 血栓 同 样 与 导 管 的 材 质 、导 管 尖 端 位 置 、
Ａｎ ｉｎｅｘｐｅｎｓｉｖｅ ｓｔｅｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｔｈａｔ ｄｅｃｒｅａｓｅｓ ｔｈｅ ｍ ｏｒｔａｌｉｔｙ ｄｕｅ ｔｏ
ｓｅｐｓｉｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｔｒａｕｍａ— ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，
１９９８，１３３（１２）：１２８１．
［４３ 李新萍．外 周导人 中心静脉置管 的护理进 展ＥＪ３．护士进 修杂 志，
经 外 周 静 脉 留 置 中 心 静 脉 导 管 术 （ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ 壁黏 附引 起 ；②情 绪 变 化 ，如 害怕 、紧 张所 导致 的血 管 痉 挛 ；③ 可
ｃｅｎｔｒａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ，ＰＩＣＣ）是 指 将 一 根 由硅 胶 材 料 制 成 的 标 有 刻 能发 生 静 脉 炎 、静 脉 血 栓 形 成 、感 染 ；④导 管 部 位 软 组 织 肿 胀 等 。
４５ ｅｍ，胸 部 Ｘ 线 片检 查 示 ＰＩＣＣ 管 头 端 位 于胸 ６椎 体 水 平 。 病 人 的 凝 血 状 态 和血 流 动 力 学 有 密切 关 系 。Ｗ ｈｉｔｍａｎＥ５］研 究 表
２００９年 １１月 １３ 日 完 成 ６个 疗 程 化 疗 ，遵 医 嘱 拔 除 ＰＩＣＣ 管 。 明 ，导管 尖 端 位 于 上 腔 静脉 与 右 心房 交 界 处 时 血 栓 的 发生 率 低 。
1 例经头静脉置入 PICC 送管困难的护理体会
1 例经头静脉置入 PICC 送管困难的护理体会PICC是经外周静脉置入中心静脉的导管,在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗中得到了广泛的应用[1]。
但由于血管受限,患者个体差异及血管解剖结构变异等原因,常会导致PICC置管过程中,出现送管困难及导管异位等并发症,严重者可致心律失常,甚至危及生命[2]。
有文献报道[3]送管困难发生率最高,导管异位的发生率高达35%。
我科一名“右乳癌术后化疗后、骨转移放疗后”患者经左上肢头静脉置入PICC导管时出现送管困难及导管反折于左锁骨中段处,我们通过一系列方法进行调整,导管顺利到位。
现报道如下。
1 病例介绍1.1 临床资料患者,女,49岁,住院号1647881,患者因“化疗后2年余,骨1转移放化疗后10月余,近半年来血清肿瘤标志物CA153逐渐增高”入院。
患者情况良好,右侧胸壁留一瘢痕,血常规、血凝六项及血生化均正常;心电图正常。
曾于2016年9月经左上肢肘正中静脉置入4Fr三向瓣膜PICC导管,顺利完成治疗,于2017年07月拔除导管。
因再次治疗需要,告知患者留置输液港的优点,由于个人因素拒绝置港,故于2018年6月13日再次行PICC置管术。
1.2 置管过程操作步骤：①评估血管：超声探查左侧贵要静脉、肱静脉、头静脉管腔显影均良好。
②穿刺：首选贵要静脉,但穿刺失败,经处理后情况仍不佳,予更换肱静脉第二次穿刺,但由于两次都触及神经，患者明显感觉疼痛,诉麻木感。
予安慰，再次探查贵要静脉仍痉挛,予更换头静脉进行第三次穿刺,穿刺成功。
③送管：送管时反复出现送管困难,通过一系列方法进行处理后成功将导管置入预测长度。
④固定。
⑤拍片：X片示PICC导管于左锁骨中段处反折,尖端位于左侧胸壁静脉。
⑥复位：在DSA下脉冲式推注生理盐水复位。
2 原因分析2.1 疾病因素该患者因疾病特殊性,置管只能选择左侧,且左侧有置管史,放、化疗对血管内膜、静脉瓣损伤,使血管内膜增厚、管腔变细,组织的纤维化压迫牵拉血管,都会影响导管正常置入[4]。
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7、PICC导管的操作与维护非常重要，不可使导管超期应用。
பைடு நூலகம்
导管正确的拔除方法是什么呢？
1、导管拔除时，戴口罩洗手后，让病人（除非有禁忌症）取
仰卧或头低脚高位，穿刺手臂外展90度，铺无菌巾，常规
消毒后，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管，切勿过快过 猛
2、拔除后立即压迫止血15-30分钟，用敷料封闭式固定。
一例PICC拔管困难案例分析
新乡医学院第一附属医院 陆志红 2017.04.15
始建于1896年， 占地182亩， 建筑面积26.7万平方米，核定床 位2800张，临床、医技科室65个,
职工2566人。国家级重点专科1
个，省级重点专科、特色专科10
个，其中高级专业技术人员300
余名，在职博士、硕士240人.综 合护理学重点培育学科。
4、对静脉部位进行20-30分钟的热敷后在尝试拔管。
PICC导管拔除困难时，该怎么处理呢？
5、如果第二次拔管还是有阻力，则应先将导管固定好1224小时后再次尝试拔管。 6、在拔除导管的过程中，如果遇到阻力，则不能强力拔除
应该通知有执照的专业人员，讨论如何成功拔除。因为
用力拔除可能导致导管破损和空气栓塞。
案例介绍--------基本情况
田某，女，32岁，急性淋
巴细胞白血病，先后行多
次化疗，方案为（COP、 CODP、VDLP）
案例介绍--------基本情况
2016年12月9日B 超引导下，置入三 向瓣膜式PICC，一 针穿刺成功，置入 过程顺利，置入深 度36.5cm,外留8cm.
2016年12月30日---基本情况
3、切记测量拔出导管长度，观察导管有无损伤或断裂。 4、做好24-48小时换药直至创口愈合。 5、做好记录，嘱病人近3-4天内不可洗澡。
新角度团队合力
C B A
科室
豫北
医院
共决策
共收益
为患者添日子，为日子添彩
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
2017年2月28日---基本情况
2017年2月28日---案例介绍
输液液体过慢，滴数 20d/分，B超检查示：右 侧贵要静脉管周低回声，
血栓不除外。
医生不同意尿激酶溶栓
2017年2月28日---案例介绍
2017年2月28日---初步处理
肩关节处导管有3cm
迂回、反折
左右的迂回、反折
2017年2月29日---最终结果
1、尿激酶溶栓 2、纱布敷料固定导管
患者的依从性差 导管异位 原因分析 导管在静脉内反折 血栓形成
拔管困难
PICC导管拔除困难时，该怎么处理呢？
1、血管痉挛导致拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛 是由于静脉壁受某种因素激惹引起的。这种痉挛不 会持续很久，最终会松弛下来。 2、在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐 的疼痛时应用X-ray探知导管目前的位置。 3、拔管时稍用力，但用力要均匀。