知情同意书·知情告知页亲爱的患者医生已经确诊您为寻常型银屑病
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知情同意书·知情告知页研究题目基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核型或FISH）等效性对比的多中心临床研究申办者CRO 序康医疗科技（苏州）有限公司上海泰格医药科技有限公司方案编号YKCT201701方案版本号及版本日期1.0 2018 年2月2日研究机构名称西北妇女儿童医院（陕西省妇幼保健院）研究机构地址西安市后宰门73号主要研究者师娟子联系电话患者姓名缩写患者筛选号受试者须知亲爱的受试者：我们邀请您参加该项临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，详细了解进行这项研究的目的及其对您的影响，对您很重要。
请仔细阅读以下信息，如果您觉得有必要，可以与您的亲朋好友及家庭医生就您参加这项研究之事宜进行商量。
一旦您所有的问题都被解答、您对有关这项研究的解释说明很满意、且您决定参加，您将被要求签署这份知情同意书。
参加该临床试验是您的自愿行为，您可以同意参加，也可以不同意，同时您也可以随时自愿退出该临床研究。
该临床研究为“基于NGS的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂与“金标准”方法（核型或FISH）等效性对比的多中心临床研究”。
该研究已通过了我院伦理委员会的审核，同意进行该临床研究。
1、为何要参加该项研究？研究目的：本研究的主要目的是评估一个基于于高通量测序技术（NGS）的胚胎植入前染色体非整倍体检测试剂盒的检测性能，以该试剂盒检测试管婴儿过程中体外培养胚胎的囊胚外滋养层细胞的脱氧核糖核酸（DNA），分析胚胎染色体是否存在非整倍体异常，与“金标准”检测方法（核型或FISH）结果进行比对，验证该试剂盒与“金标准”检测方法的等效性。
研究背景：适当的卵巢促排卵以及优质胚胎的挑选对试管婴儿的成功有重要影响。
传统的试管婴儿过程中，植入胚胎的挑选主要依靠医生在显微镜下对胚胎形态进行鉴定判断。
依靠这种方法，不少植入胚胎不能成功着床或持续妊娠，其主要原因之一是形态学评估较好的胚胎仍可能存在染色体非整倍体异常，因而失去了正常发育的能力。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
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知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为2型糖尿病。
我们将邀请您参加一项观察分析研究,本研究为2型糖尿病患者粒淋比与炎症指标及相关代谢因子的相关性研究项目。
本研究方案已经得到南方医科大学珠江医院医学伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1本研究的背景：糖尿病是严重危害人类身体健康的全身性代谢疾病。
随着生活方式的改变，体力活动的减少、过度饮食、体重增加使2型糖尿病的发病率与日俱增，2型糖尿病已经是一种全球性的慢性疾病，其慢性并发症的发生和发展严重威胁着人类身体健康。
亚临床慢性低度炎症状态是2型糖尿病（T ype 2 Diabetes Mellitus,T2DM）的重要特征。
中性粒细胞/淋巴细胞（Neutrophil-lymphocyte Ratio, NLR）为是新近提出的炎症因子，是一个简单有效的反应机体炎症反应的良好指标，NLR存在于血常规中，是临床常用检测指标，简单易得廉价，具有相当的临床研究价值。
1）糖化血红蛋白（HbA1c）可以反映患者近8~12周的血糖水平，血糖浓度的暂时波动对其影响很小，糖化血红蛋白是糖尿病诊断和治疗监测的“金标准”，检测糖化血红蛋白水平有助于糖尿病的诊断，有助于了解糖尿病控制情况。
通过探讨不同糖化血红蛋白水平NLR之间的关系，可以为临床研究提供思路。
2）2型糖尿病严重威胁女性健康，尤其是绝经期后女性。
研究表明绝经后女性胰岛素抵抗（IR）水平、2型糖尿病患病率及炎症状态均较未绝经女性明显升高，炎症水平亦明显升高。
目前，NLR在绝经后T2DM女性患者中的变化尚未见报道，我们对此作一研究。
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知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为颈椎病伴头晕。
我们将邀请您参加一项研究,本研究为颈前路减压手术对伴头晕的颈椎病的疗效观察研究项目，课题编号：。
本研究方案已经得到武警总医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况颈性头晕是一种对来自于颈部的空间定位及平衡感的变化所产生的异常的传入冲动的非特异性感受。
它并非是由椎动脉的病理改变所引起，因此，很少导致真正的眩晕。
颈性头晕常常伴随有一系列症状，包括：颈痛、颈部僵硬、头痛、视物模糊、恶心、耳鸣以及较少见的虚弱感、焦虑、注意力和记忆力低下等心理症状。
颈椎病是所有颈部疾患中最为常见的疾病。
我们在临床实践中发现，颈椎病的患者常常有伴发的头晕症状。
Karlberg等人报道，在颈椎病患者中，大约有50%的人会有头晕症状。
而Colledge等人证实，颈椎病是65%的老年头晕患者的发病原因。
因此，我们有理由得出推论，由颈椎病引起的头晕即颈性头晕是颈源性头晕最为常见的发病原因。
一些临床研究发现，伴有头晕的颈椎病患者，在接受颈前路ACDF手术以后，头晕症状也往往能得到明显的缓解。
由于颈椎病最主要的特征是慢性颈椎间盘退变，以上这些研究似乎提示颈性头晕来源于颈椎间盘的退变。
我们最新的一项研究发现，退变的颈椎间盘中有大量的鲁菲尼小体长入，这可能与颈源性头晕有关。
在正常的椎间盘中，机械感受器被认为与本体感觉的传递有关。
来源于颈部的本体感觉输入参与到与眼、头、躯体姿势和空间定位的协调。
来源于疾病椎间盘机械感受器的信号整合的异常颈部本体感觉输入被传递到中枢神经系统，可能会导致与前庭及其他感觉信息的错配。
患者病情知情同意书
患者病情知情同意书第一篇：患者病情知情同意书患者病情知情同意书姓名：性别：科别：床号：住院号：尊敬的患者：患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。
一、诊断：二、可能出现的并发症和合并症：三、治疗方案及可能出现的不良后果：四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：五、病情可能的转归：治愈、好转、无变化、恶化、死亡六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字：签字时间：****年**月**日患者或委托代理人陈述：医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。
患者签字：签字时间：****年**月**日特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：签字时间：****年**月**日与患者关系：第二篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
临床研究知情同意书
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为（疾病名称）。
我们将邀请您参加一项研究,本研究为（基金名称）项目，课题编号：。
本研究方案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述患者分配流程、各治疗方案（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）患者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着（一般为病历、个人治疗日记卡等）来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。
您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
在研究期间您不能使用治疗的其它药物。
如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。
四、参加研究可能的受益写明患者可能的受益尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。
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知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为恶性消化系统肿瘤。
我们将邀请您参加一项研究,本研究为通过不同临床治疗路径将嵌合抗原受体工程化T细胞技术（CART）应用于消化系统肿瘤的单中心初步临床试验项目，课题编号：。
本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况消化系统肿瘤主要包括肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌和胰腺癌等。
来自WHO 的数据显示，全世界现有肿瘤患者达到3000 多万，年新发病例870 万，年死于肿瘤的更是高达690 万人，在我国死亡病例中已经排到了第二位。
在我国每年因为肿瘤死亡的病例中有2 /3是消化系统肿瘤，患者5 年的生存率是30%。
胃癌、结直肠癌的分子标记包括：CEA, CA19-9。
临床检查包括粪便检查、直肠指诊、乙状结肠镜检查、钡灌肠X射线检查、纤维结肠镜检查、血清癌胚抗原CEA测定等。
影像学检查包括胃镜检查、腹腔镜检查、直肠内超声扫描（US）、电子计算机断层成像（CT）、磁共振（MRI）。
临床治疗方法有广泛性根治手术——最有效；化疗——五氟尿嘧啶（5-FU）；其他如放射治疗、镜下治疗和基因治疗、免疫治疗等。
肝细胞癌的分子标记为血清AFP。
临床检查包括谷草转氨酶AST和谷丙转氨酶ALT、血清碱性磷酸酶AKP、乳酸脱氢酶LDH或胆红素的升高，而白蛋白降低等肝功能异常。
血清AFP及其异质体是诊断HCC的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物。
影像学检查手段有腹部超声（US）、电子计算机断层成像（CT）、磁共振（MRI），以及选择性肝动脉造影（DSA）。
目前的治疗手段包括外科治疗，即肝切除术和肝移植术；局部治疗，包括局部消融治疗和肝动脉介入治疗；放射治疗；全身治疗，包括分子靶向药物治疗和全身化疗。
《知情同意书5篇范文》
《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。
我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。
本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么。
1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。
颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。
由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。
3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
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知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为寻常型银屑病。
我们将邀请您参加一项壮医药线点灸治疗寻常型银屑病有效性和安全性的随机、平行、多中心临床对照试验研究,本研究为国家中医药管理局公益性行业科研专项经费项目，课题编号： 201507006 。
本研究方案已经得到广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况寻常型银屑病的临床表现以粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象为特征。
病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。
边界清，常伴程度不等的瘙痒。
本病病程较长，病情易反复，缠绵难愈，给患者的身心健康带来严重的不良影响。
由于银屑病的病因及发病机理尚未完全明了，因此对本病的治疗也存在局限性。
寻求经济、安全、高效的治疗方法已成为国内外研究的重要课题。
1.2本研究目的本研究的目的是在常规治疗基础上，初步评价壮医药线点灸治疗寻常型银屑病的有效性和安全性。
本研究的壮医药线点灸疗法是采用经过多种壮药制备液浸泡过的苎麻线，点燃后使之形成圆柱状炭火星，直接灼灸患者体表的一定穴位或部位，以治疗疾病的一种方法。
壮医药线点灸可疏通气道、谷道、水道,调节龙路、火路气机，有消炎退热、祛风止痒、通络止痛、散结消肿、强壮补益等功效，临床应用于寻常型银屑病等多种临床常见皮肤病的治疗。
1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数本研究计划招募280名患者，由5个临床试验研究机构共同进行，分别是：广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西壮医医院、湖北省荆门市中医医院、贵港市人民医院。
二、哪些人不宜参加研究1.合并心、脑、肾、肝胆、胃肠道疾病及其他严重内科疾病者；2.凝血功能障碍者；3.对口服药物及外用药中任何成分过敏者；4.对壮医药线点灸极度畏惧者；5.属于试验用药禁忌症者。
另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相关专科检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：①您的研究医生将告知您研究的相关情况，并解答所有有关的疑问，在签署知情同意书之后，您将接受血常规、肝肾功能、血沉检查，然后进入治疗期（30天）。
从治疗期至研究结束，均不能使用其他对寻常型银屑病有治疗作用的药物或疗法。
②治疗期间，您的研究医生将会对您进行皮损面积和严重程度(PASI)评分、生活质量评分、靶皮损拍照、瘙痒等级评分等。
依据您的情况及检查结果，符合本次研究的入组标准时，您将被随机分配到试验组或对照组。
您被分配到各组的机率为50%。
研究方法如下：基础治疗为口服匹多莫德匹多莫德分散片、复合维生素B片，及外擦鱼肝油软膏，对照组行基础治疗，试验组行基础治疗+壮医药线点灸治疗，疗程为30天。
整个研究过程中，无论您在哪一组，您都会得到医生的健康指导和帮助。
③治疗的第10和第20天，请您到医院进行复诊。
复诊时请带上剩余的研究药物，医生将记录您的症状、体征变化，同时对您进行皮损面积和严重程度(PASI)评分，以了解治疗方法的短期疗效及安全性。
④治疗30天后，请您到医院进行复诊。
复诊时请带上剩余的研究药物，医生将记录您的症状、体征变化，让您复查血常规、肝肾功能及血沉，重复以上检查是为了进一步了解药物的疗效及安全性。
同时您的研究医生将会对您进行皮损面积和严重程度(PASI)评分、生活质量评分、靶皮损拍照、瘙痒等级评分等。
⑤治疗结束后第30天，请按医生要求到医院进行随访复诊，就诊时医生将记录您的症状、体征变化，询问记录近期病情，如果有任何不适感觉或其它问题，请您及时告知您的医生。
您的研究医生将会再次对您进行皮损面积和严重程度(PASI)评分、生活质量评分、瘙痒等级评分等。
3. 需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着病历来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。
您必须按医生指导用药及接受相关治疗。
您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。
在研究期间您不能使用治疗寻常型银屑病的其它药物。
如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。
四、参加研究可能的受益尽管已经有证据提示壮医药线点灸疗法对治疗寻常型银屑病有较满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。
本研究所采用的壮医药线点灸疗法也不是治疗寻常型银屑病的唯一的方法。
如壮医药线点灸疗法对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。
五、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便您的主管医生将会监控所用药物和壮医药线点灸疗法的副作用。
若研究期间，您发生任何副作用或不适，您应立刻向研究医生报告，这是至关重要的。
主管医生可能会给您其他的药物来控制副作用。
如果您或您的研究医生认为您无法耐受这些副作用，研究药物可能会完全停用，您可能会退出本研究。
任何药物都有可能出现不良反应，本研究药物也不例外，研究药物可能的不良反应：匹多莫德匹多莫德分散片的不良反应很少，偶见有恶心、呕吐、腹泻、皮疹等；复合维生素B片大剂量服用可出现烦躁、疲倦、食欲减退等，偶见皮肤潮红、瘙痒，尿液可能呈黄色。
外用药鱼肝油软膏暂时没有出现明显的不良反应。
壮医药线点灸疗法可能出现点灸处皮肤轻微瘙痒，这是正常现象，有可能出现轻微烫伤，不排除引发银屑病的同形反应，目前暂无此类事情发生，但仍将可能性告知您。
抽血的风险从胳膊抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。
尽管可能性很小，也可能出现感染、出血过多、凝血或晕厥的情况。
生殖风险对女性患者：如果您正在哺乳、妊娠，或认为自已可能妊娠或备孕，您可以不参加本研究。
如果您正在妊娠或哺乳，可能会给您和婴儿带来目前尚不明确的风险。
匹多莫德匹多莫德分散片尚未有孕妇及哺乳期妇女用药方面的资料，故孕妇及哺乳期妇女禁用。
为参加本研究，您必须避孕。
其他风险还可能存在一些目前无法预知的风险、不适、药物相互作用或不良反应。
如果研究中出现某些不适情况，请及时告诉研究者，他/她将采取积极的处理方法减少损伤。
当您的健康状况在参加本研究期间受到伤害时，请告知研究者，我们会采取必要、积极地的相关医疗措施。
如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。
您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。
六、有关费用本研究的研究用药匹多莫德匹多莫德分散片、复合维生素B片、外擦鱼肝油软膏，壮医药线点灸治疗，与本研究有关的检查如血常规、肝肾功能、血沉检验费用均由申办者提供。
医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。
如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与壮医药线点灸疗法或基础治疗药物有关。
申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关的损害提供治疗的费用及相应的经济补偿。
对于您同时合并的其他疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。
七、个人信息的保密您的医疗记录（研究病历/CRF、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。
医生会将化验和其它检查结果记录在您的病历上。
研究者、伦理委员会和药品监督管理部门将被允许查阅您的医疗记录。
任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。
我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。
按照医学研究伦理，除了个人隐私信息外，试验数据将可供公众查询，查询将只限于基于网络的电子数据库，可保证不会泄漏任何个人隐私信息。
八、怎样获得更多的信息？您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题，并得到相应的解答。
如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。
九、可以自愿选择参加研究和中途退出研究是否参加研究完全取决于您的意愿。
您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。
出于对您的最大利益考虑，医生或研究者可能会在研究过程中随时中止您继续参加本项研究。
如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用试验药物的情况。
如果医生认为需要，您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。
十、现在该做什么？是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。
在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题。
感谢您阅读以上材料。
如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书.同意签字页临床研究项目名称：壮医药线点灸治疗寻常型银屑病临床研究课题承担单位: 广西中医药大学课题协作单位：广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西壮医医院、湖北省荆门市中医医院、贵港市人民医院课题任务书编号：201507006同意声明我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。
我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：●我可以随时向医生咨询更多的信息。
●我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。
我同样清楚，如果我中途退出研究，特别是由于药物的原因使我退出研究时，我若将我的病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对整个研究十分有利。
如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。
我同意药品监督管理部门伦理委员会或申办者代表查阅我的研究资料。
我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。
患者签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日联系电话：我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。
医生签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日医生的工作电话：。