恶性综合征
MUSCAT综合征
MUSCAT综合征抗精神病药或神经安定药恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)又称恶性症候群，为抗精神病药的严重不良反应之一，临床表现以高热、肌强直、意识状态改变、植物神经功能紊乱为主要特征, 可将其归结为MUSCAT综合征（M=Muscular Rigidity ，肌肉强直;U=Unconscious, 意识障碍; S=Sweating，出汗; C=CK raised，肌酸磷酸激酶升高; A= Autonomic instability，自主神经系统功能不稳定,血压、心率的波动及大小便功能潴留或失禁; T=temperature raised，体温升高）, 多见于接受抗精神病药物治疗的病人快速的增加剂量及应用高效价药物大剂量治疗时，而体力损耗、脱水、低钠.、甲亢或大脑疾患都可增加该综合征的发生率。
发生率国内报道为0.12%～0.2%，欧美为0.07%～1.4%, 死亡率为15—30%。
因为该类综合征以神经系统症状起病，往往发病后即被送往神经内科急症，临床症状上又极易与脑血管意外和脑炎混淆，所以经常会出现误诊、漏诊，特此综述如下。
[病因及发病机理]其病理生理学过程尚未完全阐明，但大致与三个系统的异常有关，即中枢多巴胺系统，肌肉膜系统及植物神经系统。
NMS可见于所有的典型及非典型抗精神病药物，其中氟哌啶醇（hadol）和三氟拉嗪（trifluperazine）最为常见，而在同时接受锂剂和氟哌啶醇治疗的病人最为危险。
引发该综合征的药物主要有二类：①中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶、胃复安（metoclopramine）、甲哌氯丙胺（prochlorperazine）；精神病科常用的神经安定类药如丁酰苯（butyrophenone），吩噻嗪（phenothiazine），硫蒽（thioxanthines）和氯氮平（clozapine）与多巴胺受体拮抗剂等。
恶性综合征的研究进展
恶性综合征的研究进展恶性综合征在精神科并非罕见，其来势往往凶险，漏诊、误诊率高，潜在性病死率高。
为此笔者对其概念、诊断与鉴别诊断、危险因素及相关问题进行探讨，以供同行参考。
1 历史与概念1.1 历史与认识恶性综合征来自于法文syndromemalin，起初表示一种致死性的疾病状态，常由多种原因所致，症状不具有特异性[1]。
此症状群最早在法国受到重视，据文献1956 年Ady 报道1 例，记载了由于每日用氯丙嗪（2 500 mg）而发生高热、急性虚脱的病例，当时称之为致死性高热症；1962 年法国Delay 首先提出抗精神病药恶性综合征的名称，简称恶性综合征，他认为这是抗精神病药引起的最严重的副反应；1965 年Delay 和Deniker 又报告2 例用氟哌啶醇发生高热、脱水、出汗症状，称为抗精神病药所致恶性症状群[2]。
随后各国开始重视研究。
1968 年才有恶性综合征的英文名称。
1976 年Meltzer报道1例21岁的精神分裂症患者应用氟奋乃静葵酸酯（25 mg）后出现高热、肌强直、昏迷等后给予支持好转，呼吁临床医生注意这类患者与致死性紧张症区别，后者常与抗精神病药无关[1]。
1980 年Caroff 综合分析全世界60 例恶性综合征的报道认为：这些患者被严重漏诊，他估算使用Delay 诊断标准在使用抗精神病药的患者中应有0.5%~1%的发生率。
1986 年全世界报道300 例[1]。
90 年代以来我国的认识和报道也增多。
1.2 概念恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍（如出汗、心动过速等）为主要临床特征的一组综合征[3]。
为严重药源性副作用，主要见于抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药等治疗精神疾病的过程中，其来势凶险，因此也称为药源性恶性症状群、神经阻滞剂所致的恶性综合征、药源性恶性综合征，简称恶性综合征。
1.3 个人观点恶性综合征是治疗精神障碍药物所致的严重副作用，但治疗精神障碍的药物并非是造成恶性综合征惟一的原因；恶性综合征常见于精神科，在他科并非不见；恶性综合征的每个症状都不具有特征性，但重视、认识后，早期诊断治疗并非难事；恶性综合征不一定都在应用抗精神病药之后发生，部分病例在治疗舞蹈症服用多巴胺耗竭剂时、应用抗抑郁剂时、抗抑郁剂合并单胺氧化酶抑制剂时、抗帕金森病药物治疗突然撤药时都可能发生；应用恶性综合征的名称比应用恶性症状群、抗精神病药所致恶性症状群、药源性恶性症状群、神经阻滞剂所致恶性症状群的名称较为合理，属形态性质综合征。
恶性综合征患者不同时期的观察与护理
恶性综合征患者不同时期的观察与护理报告一例恶性综合征患者不同时期的护理体会。
包括患者意识障碍期的护理：病情观察、安全护理、用药护理等及患者清醒期的护理要点：心理护理，安全护理及出院宣教等，使病人得到有效的护理，健康出院。
标签：恶性综合征，意识障碍期护理，清醒期护理恶性综合征是指在医用抗精神病药物过程中出现的以持续高热、肌肉强直、意识模糊、自主神经功能紊乱以及严重的心血管症状为特征的一组临床综合征，是由抗精神病药物引起的黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的锥体外系和自主神经等全身中毒症状群，这种不良反应起病急，进展快，死亡率高[1]，严重威胁患者的生命安全。
2013年6月20日，我科收治了一名使用抗精神病药物引起恶性综合征的患者，现将不同时期的护理体会报告如下。
1.临床资料患者，女，因“发作性精神行为异常3周，发热10天。
”于2014-06-20入院。
患者3周前无明显诱因下突然出现精神行为异常，无法表达，用刀砍母亲等异常情况，被家属送至杭州市第七人民医院就诊，考虑“分离性障碍”收住入院后，予使用“氟哌啶醇、奥氮平”等精神药物治疗后，患者出汗多、心率快，血肌酸激酶高，体温波动在38-39℃，请浙一医院会诊后，考虑器质性脑病，为进一步治疗，拟“脑炎待查”收住入院。
入院查体：神志模糊，精神软，交流不佳，指示性动作命令不配合，四肢有强直，双侧瞳孔等大等圆大小约4.0mm，对光反应灵敏，伸舌不配合，两肺呼吸音清，心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力检查不配合，两侧巴氏征阴性（-），双下肢无浮肿，腱反射无明显增强，指鼻试验及Romberg试验不配合。
测得T：38.3°C，HP：105次/分，R：20次/分，BP：122/85mmHg。
辅助检查：杭州市第七人民医院脑电图提示：轻-中度异常。
肺部CT提示：右上肺少许感染，建议治疗后复查。
检验科报告示：肌酸激酶在2000U/L以上，尿蛋白+-（0.2）g/L↑、尿酮体+2（4）mmol/L↑、尿白细胞75（LEU）/μL↑、尿白细胞122/μL↑、尿红细胞110/μL↑，总蛋白64.3g/L↓、白蛋白34.4g/L↓、白蛋白/球蛋白1.15↓、乳酸脱氢酶411U/L↑、肌酐31μmol/L↓、尿酸136μmol/L↓、视黄醇结合蛋白21mg/L↓、C-反应蛋白52.5mg/L↑，血红蛋白110g/L↓、血小板计数347×10 /L↑、中性粒细胞百分比92.5%↑，凝血酶原时间14.5秒↑、国际标准化比率1.13↑、血浆纤维蛋白原5.03g/L↑、D-二聚体4360μg/L↑。
恶性综合征临床误诊分析
恶性综合征临床误诊分析发布时间：2022-10-31T01:06:59.683Z 来源：《医师在线》2022年18期作者：燕宇[导读] 通过对恶性综合征的临床病症进行分析，这是一种极为少见的病症，燕宇鄂尔多斯市第四人民医院 017008摘要：通过对恶性综合征的临床病症进行分析，这是一种极为少见的病症，致死率较高，涉及多种药物，误漏诊的概率比较高，及时诊断同时干预措施，作为改善病症的主要措施。
关键词：恶性综合征；误诊；分析方法引言恶性综合征作为一种由抗精神病药物引发的不良反应，它的发生概率比较低，但是病情风险因数比较高，通过对恶性综合征的认知不断加深，病死率不断下降，本文主要恶性综合征的误诊原因，并提出相关的防控措施。
1、恶性综合征的发病机制现在恶性综合征的发病机理还未确定，在临床治疗上普遍接受多巴胺功能不全理论。
应用抗精神病药物，会阻断多巴胺的黑纹状体通路及其他通路。
影响多巴胺对中枢体温的正常调节作用，继而引发高热，可以把纹状体多巴胺受体造成阻断，促使其出现震颤、肌肉紧绷，继而造成肌溶解。
在抗精神病药物拮抗多巴胺的同时，会造成自主神经的调节工作异常，继而引发心率过快，呼吸困难、出汗量较多、血压调节异常。
如果不能在早期诊断出恶性综合征，病情发展到后期会造成机体水电解质混乱、脱水、呼吸道分泌物黏稠等并发症，且横纹肌溶解会引发肝肾功能衰竭等病症，最终造成死亡。
恶性综合症发生机理的假说分为骨骼肌新陈代谢障碍学说和五-羟色胺代谢异常学说，前者认为药物干扰了恶性综合症病人肌细胞钙转运，从而引起了骨骼肌强直、横纹肌溶解和高热。
有研究表明，恶性综合征病人脑脊液中的5-羟色胺代谢物5-氢氧基吲哚醋酸增多，因此推测恶性综合征可能与5-羟色胺代谢相关。
经过研究分析，恶性综合征和基因缺陷具有关联。
2、分析误诊原因2.1临床较少见首先，性综合征被视为服用抗精神病药物引发的一种不良反应，发生概率比较小，甚至部分医生从未遇到过此类病例，所以，临床医生对这种不良反应缺少警惕性，对此类疾病缺少足够的认识。
《恶性综合征》ppt课件
病例特点
• 既往有肺部疾患病史（具体诊断不详），反复 咳嗽咳痰，发作时在家自服左氧氟沙星治疗， 每次服用7-10天后症状可缓解。患者长期情绪 睡眠不佳，1月前在株洲市中心医院就诊，诊断
为抑郁症，予富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片
口服抗抑郁，服药后逐渐出现四肢及嘴唇抖动，
3天前起四肢及嘴唇抖动加重。
体格检查：
发热的病因
(二)非感染性发热（noninfective fever） 主要下列几类原因： 1．无菌性坏死物质的吸收：①机械性、物理性或化学性损害。②血管栓塞或血 栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死③组织坏死与细胞破坏 2．抗原-抗体反应，如风湿热。 3．内分泌代谢障碍，如甲亢、重度脱水。 4．皮肤散热减少，如广泛皮炎、鱼鳞病。 5．体温调节中枢功能失常：高热无汗是其特点。①物理性（如中暑）②化学性 （如重度安眠药中毒等）③机械性（如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等） 6．功能性发热。①原发性低热②感染性低热在判断感染后低热时，必须注意与 因抗体抵抗力降低导致潜在的感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。 ③夏季热④生理性低热。
辅助检查：
•
血常规 降钙素原 心肌酶谱 心电图 血气分析 白细胞14.10×109/L，中性粒85.51%。 正常 肌酸激酶2234U/L，肌酸激酶同工酶39U/L。 窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。 K+3.6mmol/L，PH7.37，PO296.8mmHg， PCO241.5mmHg，HCO324.4mmol/L，Be-0.3mmol/L
病例讨论
发热查因：做医学界的福尔摩斯
谢 韩
2016.08
病例特点
• 患者郭碧兰，女，74岁，
• 主诉：乏力纳差3天，发热1天 • 现病史：患者家属代诉患者3天前出现乏力，纳 差，精神欠佳，未做特殊处理，1天前起开始自 觉发热，体温未测量，入院时症见：低热，四 肢抖动，双下肢发力，踩棉花感，言语不清， 时时汗出，纳差，夜寐欠安，二便不详，精神 紧张，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无腹胀腹痛， 起病来体重无明显变化。
恶性综合征与PAID的鉴别
恶性综合征与PAID的鉴别恶性综合征与脑损伤后阵发性自主神经紊乱的鉴别恶性综合征由发热、肌强直、自主神经系乱、意识改变和血磷酸肌酸水平升高等组成, 如未做及时正确处理, 可导致死亡。
恶性综合征在神经阻滞剂被运用于治疗脑损伤等脑器质损害者的激越、幻觉、妄想时容易发生。
而脑损伤后阵发性自主神经紊乱伴肌张力障碍在临床表现上有相似之处, 有必要做出鉴别。
一、脑损伤后阵发性自主神经紊乱伴肌张力障碍综合征系严重脑损伤的合并症, 若不考虑病因, 是一组以明显的激越、多汗、高热、高血压、心动过速和伴肌紧张及肌张力增高、呼吸急促为特征的综合症。
此综合症有多种称呼, 如阵发性交感神经亢进、间脑癫痫发作、中脑紊乱综合症。
通常发生于一个脑损伤后仍保持一个低反应状态的个体里, 首先出现在急诊室, 但可以持续到恢复期数周到数月。
James A. Blackman 等根据现有文献检索和他们自己的病例, 命名为: 脑损伤后阵发性自主神经功能紊乱综合症( Paroxysmal autonomic instability with dystonia , PAID) 。
二、恶性综合征与PAID 的病理生理机制PAID 的病理生理可被间脑(丘脑、下丘脑)自主神经中枢功能障碍或它们与皮层及皮层下和介导自主神经功能的脑干区域之间的联系障碍所解释。
可能是自主神经系统功能的皮层和皮层下丧失控制而发生的释放现象, 包括体温和血压的升高。
Boeve 等扩延了此概念, 认为累及了中枢交感神经激活区域, 诸如侧脑窦、小丘脑核团、水管周围旁灰质、室旁核或嘴侧脑髓质。
在PAID 发生期间所涉及儿茶酚胺释放的皮质大概和心动过速、呼吸急促一样有助于升高血压, 下丘脑功能障碍可致温度调节器功能障碍。
PAID 体温升高至少部分可被维持肌肉收缩的代谢亢进状态所解释。
中脑病变的去大脑僵直, 阻止正常抑制信号到脑桥和前庭核, 使得这些核团兴奋, 脊髓反射变得兴奋性增高。
恶性综合征与5HT综合征.
NMS临床表现
难以控制的锥体外束和延髓损害症状，如强 直（可见齿轮样、铅管样的强直）、吞咽、 发音困难 体温升高（可达40º 以上），心动过速，呼吸 急促，血压不稳、出汗（常表现为大汗淋 漓）、流口水、肌阵挛、阵颤、 血中肌酸激酶升高等 任何服用抗精神病药物的患者出现上述症状 都要考虑NMS可能性。
恶性综合征与5HT综合征
恶性综合征（NMS）
一组和神经阻滞剂有关 以高热、意识障碍、肌肉强直、木僵 多种植物N症状 大量出汗、心动过速等 为主要临床特征的综合征
Delay(1952) 氯丙嗪对体温的影响 Delay(1960)氟哌叮醇导致的高热、大汗、脱 水 1968：NLP所至NMS
恶性综合征（NMS）的发病机制
5HT综合征
是一组因5HT能亢进、过量而导致的认知和 行为障碍、植物神经的紊乱、神经肌肉的 异常综合征
5HT综合征
发病原因：目前认为泛二种或二种以上的5HT能药物都可能引起5-HT综合征的发 生，为此有人例出下表以提示。 5HT再吸收抑制剂： 西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、奈法唑酮、曲唑酮、阿米替 林、氯米帕明、米帕明、万拉法辛、哌普啶、笨丙胺、可卡因 5HT代谢抑制剂： 吗氯贝胺、笨乙肼、反笨环丙胺 增加5HT合成剂： L-色胺酸 增加5HT释放： 笨丙胺、可卡因、芬氟拉明、3,4-亚甲基二氧甲基笨胺 5HT受体激动剂： 丁螺环酮、双氢麦角胺、舒马普坦 增加5HT活性： 电休克、锂
NMS发病机制不明， 与抗精神病药物导致中枢神经调节机制改变 有关； 与药物对骨骼肌毒性作用有关。
恶性综合征（NMS）的发病机制
恶性综合征相关理论试题及答案
恶性综合征相关理论试题一.选择题1.以下关于恶性综合征的说法正确的是（）[单选题] *A 以氟哌啶醇引起者最少见B 开始抗精神病药物治疗10d内必定出现C 症状一旦出现，一周内症状可充分发展D 实验室检查可发现白细胞增高√E 肌酸磷酸激酶降低2.关于恶性综合征安全护理下列叙述不正确的是（）[单选题] *A 防止患者在意识障碍的情况下发生跌倒，摔伤B 恶性综合征早期一般表现是恐惧感和濒死感，情绪极度不稳定，约束患者时在床边加护栏，必要时要应用约束带√C 在进行约束时要防止约束不当导致脱臼、骨折、皮肤损伤等，注意不要压迫患者的头颅或胸腹D 患者吞咽困难时，应给予流质及半流质饮食，小心喂食，防止噎食或食物误入气管，避免意外发生，必要时遵医嘱保留鼻饲，以减少不必要的刺激3.恶性综合征是抗精神病药物的一种严重不良反应，下列哪些是其的临床特征（）[多选题] *A 意识障碍√B 肌肉强直√C 高热、多汗√D 心动过缓E 呼吸急促√4.恶性综合征的治疗原则有（）[多选题] *A 早发现√B 早诊断√C 及时停用抗精神病药√D 预防并发症的发生√E 支持治疗√5.以下是恶性综合征明显的帕金森综合征的是（）[多选题] *A 肌肉强直√B 木僵、缄默√C 运动不能√D 构音和吞咽困难√E 流涎√6.恶性综合征的护理要点有（）[多选题] *A 特别应做好患者的基础护理，保证患者的出入量√B 做好安全护理，防止患者发生跌倒，摔伤√C 按重症患者对症护理√D 高热患者物理降温，将冰袋放在患者血管丰富的部位，并用酒精擦浴，对头部的降温要特别重视，可放冰袋包患者头部E 密切观察患者的生命体征的变化，发现病情的变化及时报告医生√7.以下（）是恶性综合征的危险因素[多选题] *A 拒食、脱水√B 用长效制剂、高效价药物，合并用药及规范用药C 持续不眠√D 过度兴奋、营养不良√E 既往发生过恶性综合征的患者√二.判断题1.恶性综合征血清肌酸磷酸激酶(CPK)是升高的，脑电图50%异常，主要是非特异性慢波脑脊液检查95%正常（）[单选题] *A 对√B 错2.抢救恶性综合征的患者应遵循早发现、早诊断、及时用药原则（）[单选题] *A 对B 错√3.恶性综合征吞咽困难时是由咽喉肌群共济失调引起的，应立即予保留鼻饲，以减少不必要的刺激（）[单选题] *A 对B 错√。
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恶性综合征1例报告
恶性综合征（Neuroleptic Malignant Syndrom NMS）是抗精神病药物引起的最严重的副反应，死亡率较高，而临床上较少见，特别是在综合性医院更是容易造成误诊漏诊，2011年4月，我院收治了一例NMS，经治疗后病情好转出院，现报告如下：
临床资料：
患者，女，28岁，因“发热伴意识不清三天”于2011-04-29到我院急诊，拟“中枢神经系统感染？”收住神经科，既往有“双相情感障碍”病史，在精神专科医院诊治，平素服药不规则，怀孕后就开始停药，2011年4月16日行剖宫产术，手术顺利，4月24日出现开始出现胡言乱语，行为冲动，打人骂人，到精神专科医院治疗，治疗三天后突然出现意识不清、发热，于4月29日来我院就诊。
入院查体：Bp123/60mg T39.2℃P90次/分R20次/分浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆d=3mm,直接、间接对光反射迟钝，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，四肢肌张力增高，双膝反射亢进，病理征未引出。
脑电图：广泛中度异常脑电图。
腹部B超：产后子宫，宫腔积液；头颅MRI+MRV：静脉窦血栓形成。
血常规：WBC7.0×109/L N0.779 L0.176, RBC 5.12×109/L PLT105×109/L。
肝功能：ALT140/L AST 657/L 肾功能：CRE 53/L UA277u/L UN6.42/L D二聚体3.94 拟静脉血栓形成？中枢神经系统感染？转入我院神经外科，进一步完善相关检查：心肌酶谱LDH 2819 CK 14349 CKMB 219 肌红蛋白2452，行腰穿检查：脑脊液蛋白0.18/L CL-130.1 GLU 3.94，各指标基本正常，因各症状和实验室检查无法用静脉窦血栓形成或者中枢神经系统感染解释，特别是肌红蛋白如此之高，所以管床医生进行了科内的讨论，最终锁定“恶性综合征”诊断，给予对症支持，维持水电解质平衡，保护脏器功能等治疗，经治疗后，患者意识转清，无发热，肌红蛋白逐渐降至正常。
出院后到我临床心理科治疗，给予换用低效价抗精神病药物，随诊三月病情稳定。
讨论：
恶性综合征（NMS）是法国学者Delay于1960年进行氟哌啶醇实验时发现的，1967年被描述为“运动不能肌张力亢进综合征”[1]，1980年后被称为神经阻滞剂恶性综合征。
其病理机制迄今尚不明确，目前有两个理论对症状进行解释：①中枢多巴胺受体阻滞：认为NMS的发生与中枢NE、DA、GABA、ACH、5HT等递质的失衡有关；②骨骼肌功能障碍：神经阻滞剂可能影响了患者肌细胞钙的运转造成了高热、肌强直、横纹肌溶解，提示有骨骼肌多种功能障碍。
NMS多在治疗开始的一周内发生，早期临床表现为精神状态改变、难以控制的锥体外系反应、肌张力增高、吞咽困难、发音困难，逐渐表现为高热、肌强直、肌酸激酶增高，伴有明显的植物神经功能紊乱症状，如心动过速、出汗、意识障碍、昏迷等，若处置不当，极易导致死亡[2]，因此迅速识别并采取治疗措施很重要。
诱发NMS的危险因素有很多，该患者的出现NMS的主要包括两个方面：一方面与患者停药时间长，发病后抗精神病药物剂量快速增加有关；另一方面与患者处于产后特殊时期有关，患者体内激素水平紊乱，再加之中国人“坐月子”的传统观念，过度保暖、空气不流通等高热环境，个体易感性增加。
更有研究表明双相情感障碍的患者较精神分裂症患者更容易发生NMS。
关于NMS的诊断标准[3] ,以DSM-IV的诊断标准最为常用和严谨，其标准为：①肌强直和体温升高同时出现；②有下列症状中的两项：多汗、吞咽困难、震颤、尿失禁、意识改变、缄默、心动过速、血压升高或不稳定、血白细胞升高、CPK升高。
当发生NMS时，应停服所有抗精神病药物，同时给予补液、纠
正水电解质失衡、降温、预防感染等措施，并密切观察生命体征，早期确诊，及时治疗是减少病死率的关键。
参考文献
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[2]刘协和，杨权，精神科急诊医学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998:258.
[3]Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome[J]. Am J Psychiatr,1985,142:1137-1145.。