三稿论文

目录第1章保险欺诈成因 (2)1.1保险人与被保险人信息不对称 (2)1.2投保人道德心理风险 (2)1.3巨大的经济利益 (3)第2章保险欺诈形式及查堪员应如何应对 (4)2.1虚假材料欺诈 (4)2.2单方事故欺诈 (5)2.3修理厂欺诈 (6)2.4盗抢险的欺诈 (7)第3章典型案件分析 (8)3.1虚假材料欺诈 (8)3.2事故现场欺诈 (8)结束语 (10)致谢 (11)参考文献 (12)第1章保险欺诈成因保险作为一种经济保障活动，它是分摊意外损失，提供经济保障的一种材务安排。

保险作为一个国家的有机组成部份，其保障对像即财产和人身直接或间接属于社会生产中的生产资料和劳动力两大经济要素。

它通过采取货币支付的办法进行补偿或给付，其最终的目的是有利于社会经济的发展。

1.1保险人与被保险人信息不对称在保险经营中，无论是保险合同订立前还是保险合同订立后，保险人与被保险人对有关保险的重要信息的拥有程度都是不对称的。

1）对保险人而言：保险人承保的保险标的是广泛且复杂的，且有些保险标的难以实地查堪，作为风险承担者的保险人却远离保险标的，保险人只能根据投保人的告知与陈述来决定是否承保，如何承保以及确定费率，这样就使得投保人的陈述与告知直接影响保险人的决定。

当发生保险事故时，由于投保人对保险标的提供的虚假信息使保险人支付的保险费用多余实际应支付的费用时，投保人对保险人就够成了保险欺诈。

2）对投保人而言：保险合同的专业性与复杂性，使得一般的投保人很难理解与撑握，例如，对保险标的的投保条件，保险合同的生效生间与合同的终止时间，保险事故中的保险责任与责任免除，保险金赔偿及给付办法等等保险合同条款中难以理解及其出现分歧的地方，此外投保人对保险人使用的保险费率是否合理等一些相关投保费用的支出也是难以了解的。

例如，当出现保险事故时，保险人以保险合同存在分歧为由拒绝赔偿时，就够成了保险欺诈。

1.2投保人道德心理风险道德风险是指人们以不诚实，不良企图或欺诈行为故意使风险事故发生，或者致使保险标的的损失进一步扩大，重而在保险事故中谋取巨大的经济利益。

根据被保险人的行为时间，我们可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。

1）事前道德风险：投保人的行为发生在保险事故之前，我们称之为事前道德风险。

它是指人们行为上的粗心大意和心理上的满不在乎导致保险事故发生，增加了保险标的的风险，从而使保险人承担了更多的潜在风险，减少了投保人谨慎行事的动机，投保人这一系列行为违反了保险公司最初签定保险合同的初衷以及投保人没有尽到保管好保险标的的责任与义务。

2）事后道德风险：投保人的行为发生在投保人之后，我们称之为事后道德风险。

首先，投保人故意制造损失和意外事故，向保险公司领取巨额保险金。

例如，投保人故意开车撞击石头栏杆等物体造成车辆损失，或是找人顶替等方式获取保险赔偿金。

其次，保险事故发生后，投保人故意扩大损失程度。

当发生保险事故责任范围内的部份损失，投保人不但不极积施救，反而使损失进一步扩大。

例如，当发生保险事故时，当保险公司还未到场的情况下，故意装置一个坏掉的气囊在事故车上，用以扩大损失，换取更多的保险赔偿金。

1.3巨大的经济利益保险运行的基本原理是将社会上各行各业的人们对不同层次保险需求结合起来，并按各类风险出险率以及损失的平均值收取保险费从而形成相当规模的保险基金，用以给付或者补偿少数发生保险事故的投保人，实现一人困难众人分担。

然而对于个投保人或者被保险人而言，其交付很少的一部份保险费，一但发生保险事故，则可获得众人的帮助，最终获得极大的一部份保险赔偿金。

马克思曾经说过，如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑的危险。

所以保险的巨额赔偿金使投保人能获得巨大的经济利益，也必然成为了保险欺诈的成因之一。

第2章保险欺诈形式及查堪员应如何应对保险业中，保险的欺诈形式主要有虚假材料欺诈，单方事故欺诈，盗抢险及其修理厂欺诈，在以上欺诈形式中，这要求查堪员应当有过硬的理论知识及技术知识，还要有很好的职业道德素质来应对保险欺诈，保卫保险公司的利益。

2.1虚假材料欺诈在虚假材料欺诈中，我们可将其分为定立合同时的欺诈行为与订立合同后及索赔时的欺诈行为。

在投保人与保险公司订立保险合同时，投保人为其已发生的保险事故进行事后投保，通过制造虚假的虚假凭证或证实材料，修改事故发生的时间地点以及被保险标的的名称来证实其为事前投保，以此来换取保险赔偿金。

当然在订立保险合同时，投保人还可能对保险公司隐藏一些相关事实，提供虚假信息骗取投保，例如，投保人提供虚假的身体证明材料，虚假的保险标的以及谎报相关的一些承保的前提条件的资料等。

在保险合同订立后索赔时的欺诈行为中，第一，投保人可能谎报保险单的有效时间，使保险事故发生时，保单有效，在此类的保险欺诈事件中，查堪人员在查堪时务必注重投保时间以及出险时间少于24少时的赔案。

第二，投保人故意虚报保险标的，捏造保险事故，以无经济利益的他人车辆或财物虚报为己有的有经济利益的保险标的，或是将其它非保险标的的损毁伪装成保险标的的损失，查堪员在查堪此类保险事故时应当对保险标的进行仔细的对比与检验，辩明是否为投保的保险标的，全而细致的查堪，获取现场证据的关键。

不论什么类型的事故现场，查堪人员都要力争把现场的一切痕迹物证甚至微量物证都要收集起来，对变动的笔记，材料及事故现场更要认真细致的查堪，弄清痕迹形成的原因与其它物证和痕迹的关系，去伪存真，确定材料及其现场的本来面目。

最后，投保人在发生保险事故后，可能对保险公司提供虚假的事故原因及证明，收卖他人提供虚假的证明资料，例如，虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃物品数量及损失价格，在应对此类保险欺诈案件中，查堪员应仔细查明事故发生的原因，仔细对比保险合同中的保险责任，多方证明损失物品等相关重要信息，以防止此类欺诈的发生。

例如：2003年３月６日，被保险人曾某向人保某支公司提出索赔。

曾某述说，１月３日，在东莞市某镇解放西路段由其本人驾驶的车撞伤骑自行车的陈志生，遂将其送入东莞市某医院治疗，根据第三者责任险的有关规定，提出索赔医疗费用及其他经济赔偿费共计87338.06元，并提供了索赔所需的证明———东莞市某医院的诊断证明书、收费单据、医疗账目清单和交警大队交通事故责任认定书、调解书、赔偿清单等。

衡量行医疗核损部人员在审核曾某提供的材料时，发现东莞市某医院方面的资料有如下疑点：一、“住院证明书”中诊断名称医学术语不专业。

二、发票上医疗费用为41227.41元，已交医院费用为20000元，还欠费21227.41元。

据了解，医院都是先交清欠费才能给予办理出院手续的，显然不合常规。

三、费用明细汇总清单多处出现差错及非专业用语。

四、道路交通事故责任认定书在１月６日已定由曾某负全责,是在发生事故３天后认定的，不符合一般交警处理规律。

五、道路交通事故损害调解书和经济赔偿凭证的日期都为３月３日。

就上述疑点，衡量行公估行反复研究后，成立了专案组，立即展开调查。

５月１２日，衡量行医疗核损部工作人员来到东莞市某医院求证。

经医院核实，该院无住院证明书上署名的“黄其辉”医生；而医院的出院证明书是用手写的，并有编号；医院的住院号不是六位数；如还欠费，是不可能出院的；发票底单记录的不是陈志生的名字；明细汇总清单中的项目代码和价钱与医院的不相符。

该医院最后验证后表示，收费专用章和诊断证明专用章都是伪造的。

当日上午，工作人员又来到东莞市交警某大队，经求证，１月３日在东莞市某镇解放西路段无发生交通事故。

下午，工作人员来到东莞市交警另一大队，该队负责人验证，事故有关法律文书全是伪造的，公章和承办人的印章也是伪造的，并就此出具了证明。

衡量行医疗核损部专案组基于上述情况，总结分析认为：事故的经过和材料都是编造的；所有的文书都是电脑设计打印的；索赔的手续完备，对保险理赔业务熟悉，不是一般人能做到的。

事隔几日，衡量行又有新发现，在江门某保险公司同一人正在办理索赔手续。

经进一步调查核实，作案手法与上述案件的手法一样。

2.2单方事故欺诈单方事故是一种不涉及第三方损害赔偿的交通事故，事故车主负全部责任，所以涉及到车主的经济利益，比较容易出现保险欺诈。

在单方事故中，有的车主因酒后驾驶或是将车借与无证驾驶的人发生交通事故，为了使车辆损失得到赔偿，向保险人隐瞒或是编造事故情况，以此骗取保险金。

其次，一些车主因发生不属于保险责任的事故，故意制造单方事故，以此来掩盖责任。

例如，因标的车前保险杠损害但并非保险事故，车主故意使其与栏杆或树木相撞，造成保险事故责任或是车身漆面损坏，投保人故意与其它物休相触造成大面积漆面损坏的单方欺诈事故，当查堪员面对此类事故时，应当及时赶赴现场，利用遗留的痕迹，物证明显清晰的有利条件抓紧进行，决不能拖延时间，失去查堪良机，对其碰撞原理进行分析，查看驾驶人是否饮酒或进否为投保人，再是向周边打听事发情况是否为真实事故，以此来防止单方的保险欺诈。

例如，有一别克桥车，停车过程中发生单方事故，右大灯，前保中网损坏，需更换，但经现场查堪，现场应是被伪造的，理由为：被撞的墙上青苔完好，墙体红砖无凹陷或者划痕，被撞的保险杠最前端无划伤或者挤压痕迹，右大灯下侧油溱掉落，地上无掉落油漆，大灯最下端下棱角处有红色油漆，（该车本为银灰色），应是与三者车过擦产生。

经证实无需理赔。

2.3修理厂欺诈汽车出现保险事故，最终都必须经过汽车修理厂的维修，然而正是保险理赔上的一些漏洞，使得修理厂的骗保成为可能。

当标的车在修理厂维修时，一些就会利用标的车去制造保险事故。

在撞车之前，修理厂会利用一些废旧的零件换下车子本身的零件，这些废旧的零件成本低廉，当发生保险事故时，保险公司就会按照新零件的费用进行计算，事后再将车子原零件换回去，这样，修理厂就赚取了一部份新旧零件的差价。

另外，因电话投保的便利性，一些修理厂会利用车主在维修时，资料的齐全性，他们往往会利用车主的信息为标的车再投一份保险，并更改受益人，这样再利用标的车制造保险事故，进行骗保，当然以上的骗保案并不能躲过一切定损员的审查，一些修理厂与定损员相互沟结，共同骗取保险公司的赔偿金，以上情况表明，修理厂的欺诈对保险公司及其投保人构成严重危害，甚至为以后埋下安全隐患，所以这就要求定损员很高的职业道德，对这类保险事故能够有独到的见解，更多的注意车辆与汽车零件的搭配与协调是否合理，对保险标的车辆的投保进行仔细审查与核对，查清事故现场是否为人为事故，做好当事人与目击证人的问询笔录，损失记录要全面详细，损失预估要尽量准确，更多的与车主交流与联系，查清车辆是否有扩大损失的可能，这样才能阻止修理厂对保险公司造成的巨大损失。

例如，2008年2月25日下午，程女士到某汽车修理厂修车，经查看，车左侧前保险杠，前后门都有剐痕。