宫腔镜操作规范-728讨论

宫腔镜诊断与治疗规范

（中华医学会妇科内镜学组）

（讨论稿）

宫腔镜检查以其直视子宫腔解剖形态，不易遗漏微小宫腔病变；宫腔镜手术以其定位准确、在治疗病变同时不破坏宫腔内正常解剖以及保留子宫等优势，成为诊断与治疗宫腔内疾病的首选方法，具有其他诊疗方式无可替代的优势，在临床的应用日益普及，被誉为妇科微创手术的典范。

一、宫腔镜检查术的适应证与禁忌证

1、适应证：

对可疑子宫腔病变者，均为宫腔镜检查的适应证

1)各类异常子宫出血

2)子宫颈管与宫腔内占位病变

3)异常宫内节育器

4)宫腔残留物与异物

5)不孕不育的病因检查

6)宫腔与宫颈粘连

7)子宫畸形

8)子宫腔影像学检查异常

9)阴道异物或排液

10)宫腔镜手术后相关评估

2、禁忌证

1)绝对禁忌：无

2)相对禁忌：

（1）体温＞37．5℃

（2）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症

（3）近期发生子宫穿孔

（4）子宫活跃性大量出血、重度贫血

（5）宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者；

（7）严重内、外科等合并症不能耐受操作

二、宫腔镜手术的适应证及禁忌证：

1、适应证：

1)久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望

2)子宫腔与宫颈管内膜息肉

3)影响宫腔形态的子宫肌瘤（包括宫颈肌瘤）

4)子宫腔与宫颈管粘连

5)子宫畸形

6)宫腔残留物与异物

7)子宫内膜异常增生

8)输卵管插管

9)阴道异物取出

2、禁忌证：

1)全身或生殖道感染急性期

2)严重内、外科疾病难以耐受手术

3)活动性子宫出血无后续治疗措施

4)1个月内发生过子宫穿孔

5)宫腔深度超过12cm

三、术前评估：

1、评估全身及生殖道局部情况能否耐受宫腔镜检查与手术；

2、门诊宫腔镜诊断的辅助检查：血尿常规、表面抗原（有异常加查乙肝五项）、丙肝抗体、艾滋病及梅毒抗体、心电图、盆腔B 超、白带常规等；

3、宫腔镜手术的辅助检查：血尿常规、血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病及梅毒抗体、心电图、胸片(或胸透)、盆腔B 超、宫颈细胞学检查、白带常规等；

四、麻醉

以下方法酌情选择：

1、宫颈粘膜表面麻醉：以长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管内达宫颈内口水平，保留1分钟

2、区域阻滞麻醉：

3、全身麻醉：包括静脉全麻或气管插管

五、术前预处理：

目的：薄化子宫内膜，维持手术野清晰，减少并发症发生。以下方法视病情酌情选择

1、子宫内膜预处理:

1）药物预处理： GnRH-a或孕三烯酮等

2）机械性预处理：术中负压吸引薄化内膜厚度

2、子宫肌瘤预处理:适用于肌瘤直径>3cm的Ⅰ型及Ⅱ型粘膜下肌瘤及肌壁间内凸肌瘤，药物同上

五、手术时机选择

1、月经周期规律者，於月经干净后早卵泡期施术。此期，内膜较薄，视野清晰，为手术的理想时机

2、进行预处理的患者在与处理结束后择期手术

3、月经周期紊乱者，可据病情选择手术日期

六、术前准备：

1）病情告知与知情同意

2）宫颈准备：手术前晚酌情选择

置入宫颈扩张棒软化扩张宫颈

米索前列醇400ūg入阴道后穹窿等

七、手术操作

1、体位及消毒：膀胱截石位/改良膀胱结石位，外阴-阴道常规消毒法，铺巾

2、扩张宫颈：以Hegar扩张器逐号扩张宫颈至l0～l2号

3、宫腔灌流：

压力：不超过人体平均动脉压，一般设置在100-130mmHg

灌流液：根据手术电路系统选用，单极电路系统选择非电解质溶液，如5%葡萄

糖溶液，糖尿病者选用

5%甘露醇溶液等；双极电路系统选择电解质溶液，如生理盐水等

灌流液流速设定：260ml-300ml/min

手术中记录灌流介质出、入量，计算患者灌流液吸收量

4、子宫腔/宫颈病变手术

1）子宫/宫颈内膜活检

直视下评估宫腔/宫颈管形态及病变特征，对可疑病变部位进行活检。

2）子宫内膜息肉切除

根据息肉形态、大小及根蒂部位，设计息肉切除方法。对根蒂的切除可用顺行或逆行切除法；对于无生育要求的多发子宫内膜息肉息肉填满宫腔、或子宫内膜肥厚无法分辨视野时，可先行负压吸引薄化内膜，视野清晰后再行切割；对于有生育要求者，切除息肉时应注意保护子宫内膜，避免负压吸引损伤内膜。

3）子宫内膜切除

环形电极先切除宫底部、两侧宫角及两侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜；切除深度包括子宫内膜基底层及其下方2～3 mm的肌肉组织；切除范围视患者年龄及术后月经量而定，一般以宫颈内口上方0.5cm至宫颈内口下方1.0cm为宜。切除过程中需不断调整膨宫压力以暴露包括双侧子宫角部级子宫底等难以显示部位的内膜，尽量破坏之。切除完毕后以球形电极再次电凝子宫角部或其它可能残留的内膜组织，避免遗漏致上述部位残留内膜再生，影响手术疗效。

选择子宫内膜切除手术之前，可根据病情需要酌情药物预处理或机械预处理，提高手术疗效和减少与该术相关并发症。

4）子宫肌瘤切除

（1）0型粘膜下肌瘤：对于脱入阴道的肌瘤可以有齿钳夹持肌瘤远端，宫腔镜平行子宫肌壁切断肌瘤根蒂取出；子宫腔内的0型肌瘤，宫腔镜切割电极自肌瘤两侧壁进行“H形”或”X形”切除，待肌瘤体积缩小后，再切除瘤蒂或以卵圆钳夹持并拧除，拧除肌瘤后再以切割电极对肌瘤残蒂进行修整切除。

（2）I及II粘膜下肌瘤，需先切开肌瘤包膜，将突向宫腔部分肌瘤切成碎片取出，对于肌壁间部分的肌瘤可利用以下方法促进肌瘤向宫腔内突出：a.以宫缩剂加强宫缩；b.以镜体喙端分离肌瘤假包膜；c.改变膨宫压力,利用水按摩的方法促使肌瘤向宫腔凸出。单独或联合使用上述方法促进位于肌壁间的肌瘤成分向宫腔内突出