基本医疗医疗保险相关政策简介
基本医疗保险政策及范围
基本医疗保险政策及范围目录第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第三章地方基本医疗保险增补举例说明都邦财产保险股份有限公司理赔部2006年12月第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知2006年02月14日劳社部发〔2000〕11号各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下：一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。
各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。
二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。
增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。
调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。
乙类药品调整部分应报我部审核。
在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。
严禁滥用职权，以权谋私。
调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。
医疗保险的基本原理与政策
医疗保险的基本原理与政策随着社会的不断发展，人们对医疗保障的需求也越来越迫切。
医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在解决人们在医疗方面的风险和负担。
本文将介绍医疗保险的基本原理与政策，并探讨其对个人和社会的意义。
一、医疗保险的基本原理1. 分散风险：医疗保险通过将大量参与者的风险进行分散，帮助每个人承担医疗费用的压力。
每个被保险人每月支付一定金额的保险费，当发生医疗费用时，可以从保险中获得相应的报销，降低了个人的负担。
2. 共同责任：医疗保险鼓励社会上的每个人共同参与保险，形成共同的责任。
无论个人的风险大小如何，每个人都有机会获得医疗救助，保障了每个人的基本医疗权益。
3. 保障公平：医疗保险通过支付统一的保险费，确保每个参与者都有平等的获得医疗服务和补偿的机会。
无论个人的经济实力如何，每个人都享有同等的权益和福利。
二、医疗保险的政策1. 保险类型：医疗保险可以分为基本医疗保险和商业医疗保险两种类型。
基本医疗保险由政府负责管理和执行，商业医疗保险则由保险公司提供。
2. 参保范围：医疗保险的参保范围通常包括基本医疗费用、住院费用、手术费用、药品费用等。
不同地区和国家对医疗保险的参保范围可能会有所不同，但基本的医疗需求通常都会被纳入保障范围。
3. 报销比例：医疗保险通常规定了不同医疗项目的报销比例。
例如，对于基本医疗费用，通常会有一定的自付比例，政府会承担剩余的费用。
这样的规定能够在一定程度上控制医疗费用的增长。
4. 政府补贴：为了确保医疗保险的普及与稳定发展，政府通常会提供一定的补贴政策。
这些补贴可以帮助一些特殊人群或收入较低的人群参与医疗保险，保障他们的基本医疗需求。
三、医疗保险的意义1. 个人层面：医疗保险能够减轻个人在发生疾病时的负担。
无论患者需要住院治疗、手术治疗还是购买药品，都能够得到一定的保障和补偿，避免因医疗费用过高导致的经济困境。
2. 社会层面：医疗保险有助于维护社会的稳定与公平。
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险政策解读一、背景介绍医疗保险是为了保障公民的基本医疗需求和保障医疗机构的合理收费开展的一项社会保险制度。
本文将对医疗保险政策进行细致解读，包括政策的适用对象、保险范围、报销比例、费用限制等方面的内容。
二、医疗保险适用对象1\城镇职工医疗保险：适用于城镇企事业单位职工及其家属。
2\居民基本医疗保险：适用于城镇非居民人员、农村居民以及港澳台居民。
3\新型农村合作医疗：适用于农民及其家属。
4\大病保险：适用于特定的重大疾病患者。
5\养老院医疗保险：适用于养老院中的老年人。
三、医疗保险报销范围1\门诊费用：包括挂号费、检查费、药品费等。
2\住院费用：包括住院医疗费用、手术费用、床位费等。
3\药品费用：包括西药、中成药、中草药等。
4\检查项目费用：包括各种实验室检查、影像学检查、病理检查等。
5\特殊治疗费用：包括放射治疗、化疗、手术治疗等。
四、医疗保险报销比例1\城镇职工医疗保险：一般情况下，报销比例为70%至90%不等。
2\居民基本医疗保险：一般情况下，报销比例为30%至70%不等。
3\新型农村合作医疗：一般情况下，报销比例为40%至70%不等。
4\大病保险：根据重大疾病种类和治疗费用的不同，报销比例在70%至90%不等。
5\养老院医疗保险：一般情况下，报销比例为80%至95%不等。
五、医疗保险费用限制1\门诊费用限制：根据不同城市的行业和居民收入情况进行限制。
2\住院费用限制：根据不同城市的行业和居民收入情况进行限制。
3\药品费用限制：根据不同药品的价格和使用次数进行限制。
4\检查项目费用限制：根据不同项目的价格和使用次数进行限制。
5\特殊治疗费用限制：根据不同治疗方式的价格和使用次数进行限制。
附件：1\医疗保险政策相关法律文件2\城镇职工医疗保险参保手续3\居民基本医疗保险参保手续4\新型农村合作医疗参保手续5\大病保险申请表格法律名词及注释：1\医疗保险：医疗保险是为保障公民的基本医疗需求和保障医疗机构的合理收费开展的一项社会保险制度。
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险是一种重要的社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用的经济保障。
随着人们对医疗保障的需求不断增加，各国纷纷制定了相应的医疗保险政策。
本文将对医疗保险政策进行解读，从保障范围、政策执行、参保方式等多个方面进行探讨。
一、保障范围医疗保险的保障范围通常包括基本医疗、大病救助和医疗补充保险等。
基本医疗是指对常见疾病和小的医疗费用的保障，涵盖了门诊、住院、医疗检查、药费等。
大病救助则是对罕见疾病或高额医疗费用的保障，用于帮助患者减轻经济负担。
医疗补充保险则是根据个人需求选择的一种增加保障额度或覆盖更多疾病的附加保险。
二、政策执行医疗保险政策的执行通常由政府或其他相关机构负责。
政府通过制定相关法规和政策来明确医疗保险的实施细则，并监督医疗机构和保险公司的运行。
政府还通过财政预算和税收政策来筹集医疗保险基金，以确保保险制度的可持续发展。
在具体执行方面，医疗保险往往采用个人缴费和国家补贴的方式来筹集资金。
个人缴费通常是通过社会保险费或税收的形式进行，而国家补贴则是通过财政拨款或其他形式来满足贫困人口的医疗保险需求。
另外，医疗保险还会制定相应的就诊规定和费用报销标准，以保证保险金的合理使用和财务平衡。
三、参保方式医疗保险的参保方式通常有强制性和自愿性两种形式。
强制性参保是指政府要求全体公民或特定人群必须参加医疗保险，以确保全民医疗保障的普及。
自愿性参保则是指个人根据自身需求自愿选择是否参加医疗保险，以增加个人和家庭的医疗保障。
在具体操作上，参保人通常需要向保险公司或社会保险机构提供个人信息和缴费凭证，完成参保手续。
参保人一旦符合政策规定的条件，即可享受医疗保险的相关权益，如住院报销、药费报销等。
四、政策优化与发展为了更好地满足人们的医疗保障需求，各国政府和相关机构不断优化和完善医疗保险政策。
一方面，政府通过提高医疗保险基金的筹集和管理效率，增加保险金额度和覆盖范围，提高报销比例等方法来改善保障水平。
城镇职工基本医疗保险政策
城镇职工基本医疗保险政策城镇职工基本医疗保险政策一、政策介绍1.1 背景在我国城市化进程加快的背景下，城镇职工的基本医疗保障成为社会关注的焦点。
本文旨在详细介绍城镇职工基本医疗保险政策。
1.2 目的城镇职工基本医疗保险旨在保障城镇职工的基本医疗需求，提供医疗费用的报销和医疗服务的保障，提高职工的医疗保障水平。
二、参保范围2.1 参保对象城镇职工基本医疗保险覆盖所有在城镇从事正式工作的职工，不论工资收入的高低。
包括全职、兼职和临时职工。
2.2 参保条件职工必须符合以下条件方可参加城镇职工基本医疗保险：- 在城镇从事正式工作；- 年满16周岁；- 依法签订劳动合同或聘用合同。
2.3 参保流程职工在录用后应及时向所在单位提供相关参保材料，单位将负责办理职工的参保手续。
三、保险待遇3.1 医疗费用报销城镇职工基本医疗保险将覆盖职工在基本医疗保险范围内的医疗费用，具体报销比例由规定。
3.2 门诊医疗服务参保职工可以在指定的医疗机构享受门诊医疗服务，并按规定比例报销相关费用。
3.3 住院医疗服务参保职工住院时可以选择指定的医疗机构接受住院医疗服务，并按规定比例报销相关费用。
四、保险费用4.1 缴费责任参保职工应按照相关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用，其中个人缴费和单位缴费各占一部分。
4.2 缴费标准城镇职工基本医疗保险的缴费标准由地方根据实际情况和政策制定。
4.3 缴费方式参保职工可以选择一次性缴纳一年或半年的保险费，也可以按月缴费。
五、附件本文档涉及的附件包括：- 城镇职工基本医疗保险参保申请表- 职工基本医疗保险费用缴纳通知书- 城镇职工基本医疗保险费用报销申请表六、法律名词及注释- 基本医疗保险：指由组织实施，保障参保人员基本医疗需求的一种社会保险制度。
- 医疗费用：参保人员在享受医疗服务时发生的医疗相关费用，包括检查费、药品费、手术费等。
- 报销比例：参保人员可获得的医疗费用报销比例，根据实际情况和政策规定。
基本医疗保险制度介绍
基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍前言：基本医疗保险制度是为了保障人民群众基本医疗需求而建立的社会保险制度。
本文将详细介绍基本医疗保险制度的相关内容，包括制度背景、参保人群、保险待遇、保险费用、医保基金管理等方面的内容。
一、制度背景：基本医疗保险制度的建立是为了解决人民群众医疗保障需求不足的问题。
随着人民生活水平的提高和医疗费用的快速增长，建立基本医疗保险制度成为保障人民基本医疗权益的必然选择。
二、参保人群：基本医疗保险制度的参保人群包括劳动者、居民、退休人员等。
具体参保条件和范围根据不同地区和国家政策的规定有所不同。
⒈劳动者参保：劳动者包括企事业单位职工、个体工商户、城镇私营企业职工等。
劳动者参保的具体程序和要求可以向所在单位的人力资源部门咨询。
⒉居民参保：居民参保的范围包括城乡居民，具体的报名方式和参保条件可以咨询当地社保局或相关部门。
⒊退休人员参保：退休人员包括各类企事业单位退休人员、农民工退休人员等，具体的参保条件和程序可以向当地社保部门咨询。
三、保险待遇：基本医疗保险制度提供的保险待遇包括医疗费用的报销和医疗服务的补助。
具体的保险待遇包括：⒈医药费报销：参保人员在定点医疗机构就诊时，通过刷医保卡或凭证明材料进行费用结算，医保基金将按规定比例进行报销。
⒉医疗服务补助：参保人员就诊时，可以享受医疗服务补助，包括医生看诊费、药品费、检查费、治疗费等。
⒊特殊疾病报销：一些特殊疾病的治疗费用可以按照更高的比例进行报销，如恶性肿瘤、重大疾病等。
四、保险费用：基本医疗保险制度的保险费用由参保人员和单位共同支付。
具体的保险费用标准和缴费方式根据各地区和国家政策的规定而有所不同。
⒈参保人员缴费：参保人员根据自身的收入、就业情况等因素确定缴费金额，一般为月缴费。
⒉单位缴费：单位为员工代缴一部分保险费用，具体比例和方式根据地区和企业规定。
五、医保基金管理：基本医疗保险制度的资金主要通过医保基金进行管理和运营。
基本医疗保险管理规定
基本医疗保险管理规定一、总则基本医疗保险是国家为了保障人民群众的基本医疗需求，促进社会卫生事业发展而设立的一项社会保障制度。
二、参保范围1. 基本医疗保险适用于具有我国国籍的居民，包括城镇职工、城镇居民、新农合参保人员等。
2. 参保人员应按规定缴纳相应的医疗保险费。
城镇职工的保险费由雇主和职工共同缴纳；城镇居民和新农合参保人员的保险费由个人缴纳。
三、待遇1. 基本医疗保险参保人员在享受医疗服务时，可享受由基本医疗保险基金支付的医疗费用补偿。
2. 医疗费用补偿范围包括治疗费用、药品费用、检查费用、手术费用等。
3. 参保人员需在定点医疗机构就诊并主动提供基本医疗保险相关信息，方可享受基本医疗保险待遇。
四、基金管理1. 基本医疗保险基金由各级财政提供，并通过统一的基金池进行管理。
2. 基金使用须遵循合理、规范、公平原则，并建立相应的监管机制。
3. 基金使用情况应定期公开，接受社会监督。
五、医疗服务机构管理1. 基本医疗保险参保人员可在定点医疗服务机构享受医疗服务。
2. 定点医疗服务机构须符合基本医疗保险的相关要求，包括设备、人员和服务质量等。
3. 监管部门需对定点医疗服务机构进行定期检查和评估，确保其服务质量。
六、违规行为处理1. 对于违反基本医疗保险管理规定的行为，监管部门将给予相应的处罚，包括罚款、停业整顿等。
2. 严重违规行为会被列入黑名单，并受到更严厉的惩罚。
七、监督机制1. 基本医疗保险的管理应建立健全的监督机制，保证政策的有效执行。
2. 监督机构应定期对基本医疗保险的运行情况进行监测与评估。
3. 听取参保人员的意见和建议，及时解决问题和改进管理措施。
总结：基本医疗保险管理规定的出台，为人民群众提供了更加广泛、更加公平的医疗保障。
各级政府、医疗服务机构和参保人员都有责任遵守规定，共同推动基本医疗保险制度的健康发展，为人民群众的健康保驾护航。
医疗保险政策解读
资金使用的透明度。
提高公众参与度
加强政策的宣传和普及 ，提高公众对医疗保险 政策的认知度和参与度
。
持续改进与优化
根据社会经济的变化和 医疗技术的发展，持续 优化和改进医疗保险政
策。
04
医疗保险政策的改革与发 展趋势
医疗保险政策的改革方向
扩大覆盖范围
提高医疗保险的覆盖率，确保更多人 能够享受到医疗保险的保障。
英国实行的是国家医疗服务体系，政府在 医疗保险中起到主导作用。
德国社会医疗保险制度
国际比较与借鉴
德国实行的是社会医疗保险制度，强调社 会共济和自我保障。
各国医疗保险制度各有优缺点，中国在改 革过程中可以借鉴其他国家的成功经验， 结合自身实际情况进行创新和发展。
医疗保险政策的发展趋势与展望
数字化医疗
05
医疗保险政策案例分析
某市基本医疗保险政策案例分析
政策背景
某市为提高居民医疗保障水平， 出台了一系列基本医疗保险政策
。
政策内容
包括覆盖范围、筹资标准、报销比 例、支付方式等方面的规定。
实施效果
该政策有效减轻了居民医疗负担， 提高了医疗保障水平，但仍存在一 些问题，如筹资标准不统一、报销 比例不均衡等。
完善筹资机制
建立更加合理的筹资机制，包括个人 缴费、企业缴费和政府补贴等多元化 筹资方式。
优化医疗服务
加强医疗服务的质量和效率，提高医 疗资源的利用效率。
加强监管力度
加强对医疗保险机构的监管，规范其 经营行为，保障参保人的权益。
医疗保险政策的国际比较与借鉴
美国医疗保险制度
英国国家医疗服务体系
美国实行的是商业医疗保险为主的制度， 政府在其中起到的作用有限。
城镇职工基本医疗保险政策宣传栏
城镇职工基本医疗保险政策宣传栏尊敬的城镇职工：为了加强职工的健康保障，提高职工的生活质量，我市决定实施城镇职工基本医疗保险制度。
本文档旨在向各位职工介绍城镇职工基本医疗保险的政策和宣传信息。
详细内容如下：一、保险范围城镇职工基本医疗保险覆盖范围包括：基本医疗、门诊医疗、住院医疗、特殊疾病医疗、生育保险等。
具体费用报销标准和报销比例详见附件。
二、保险费用城镇职工基本医疗保险费用由职工和用人单位共同缴纳。
费用标准根据职工的月工资档次确定，具体费用计算方法详见附件。
三、参保程序职工参加城镇职工基本医疗保险，需向所在单位提供相关材料。
单位收集材料后，按规定程序向社会保险机构申报参保。
具体材料和程序详见附件。
四、医疗服务机构城镇职工基本医疗保险提供服务的医疗机构包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
职工可根据自身需求合理选择就诊医院。
详细医疗服务机构名单详见附件。
附件：⒈城镇职工基本医疗保险费用报销标准和报销比例表⒉城镇职工基本医疗保险费用计算方法⒊职工参保材料清单和参保程序⒋城镇职工基本医疗保险医疗服务机构名单法律名词及注释：⒈城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险是一项社会保险制度，旨在为城镇职工提供基本医疗保障。
⒉保险费用：指职工和用人单位共同缴纳的用于支付医疗费用的费用。
⒊参保程序：指职工参加城镇职工基本医疗保险需要经过的一系列手续和程序。
感谢各位职工的支持和配合！如有任何疑问，请咨询所在单位的人事部门或拨打咨询方式：X-X。
本文档涉及附件：⒈【附件1】城镇职工基本医疗保险费用报销标准和报销比例表⒉【附件2】城镇职工基本医疗保险费用计算方法⒊【附件3】职工参保材料清单和参保程序⒋【附件4】城镇职工基本医疗保险医疗服务机构名单本文所涉及的法律名词及注释：⒈城镇职工基本医疗保险：根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定，城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和职工共同缴纳的、用于支付职工基本医疗费用的保险制度。
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为公民提供医疗费用保障，保障公民的基本医疗权益。
为了让广大人民群众更好地了解医疗保险政策，本文将对医疗保险的相关政策进行解读。
一、医疗保险政策的背景与意义1.医疗保险政策出台的背景近年来，我国医疗费用不断增加，医疗保障的不足问题逐渐凸显。
大病医疗支出压力加大，个人和家庭面临着巨大的经济风险。
为了解决这一问题，医疗保险政策得以出台。
2.医疗保险政策的意义医疗保险政策的实施，可以有效地减轻患者的医疗负担，提高人民群众的医疗保障水平。
同时，医疗保险政策还可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的质量。
二、医疗保险政策的主要内容1.医疗保险参保范围我国的医疗保险政策覆盖面广泛，基本上涵盖了所有工作和居民人口。
具体参保范围根据不同地区和不同政策而有所不同，但一般包括了城镇职工、城镇居民、农民工等群体。
2.医疗保险待遇医疗保险待遇包括医疗费用的报销和医保支付。
医疗费用的报销根据政策规定的报销比例进行，医保支付则是医保基金直接支付医院，减轻患者的经济负担。
3.医疗保险基金来源与管理医疗保险基金主要来源于职工和居民的个人缴费以及政府的财政拨款。
医疗保险基金由相关政府部门统一管理和监督，确保基金的安全和有效使用。
三、医疗保险政策的影响与挑战1.医疗保险政策的影响医疗保险政策的实施，提高了人民群众的医疗保障水平，减轻了患者的负担，有力地推动了社会公平与公正。
同时，政策的实施还能促进医疗服务的优化和升级。
2.医疗保险政策面临的挑战医疗保险政策的实施面临着一些挑战，如医保基金的可持续性问题、医疗服务的质量和效率问题等。
解决这些问题需要政府、医疗机构和社会各方共同努力，进一步完善医疗保险制度。
四、医疗保险政策的改革与展望1.医疗保险政策改革的重点医疗保险政策的改革主要着重于完善基金管理制度，加强医疗服务价格监管，提升医疗服务水平，提高保障范围和待遇标准，推动跨地区医保结算等。
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• 对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。
（京劳社医发[2001]23号）
• 参保人员在本人选择的定点医疗机构中，必须至少选择一家社区卫生服务机构， 其中参保人员选择的社区卫生服务站为社区卫生服务中心派出机构的，可到社区 卫生服务中心直接就医；参保人员选择社区卫生服务中心的，可确认中心派出的 一家定点社区卫生服务站直接就医。
• 本市定点社区卫生服务中心的药品报销范围，在 执行基本医疗保险社区卫生用药报销范围基础上， 可以执行《北京市基本医疗保险和工伤保险药品 目录》中一级医院的使用范围。定点社区卫生服 务中心下设的社区卫生服务站，执行基本医疗保 险社区卫生用药报销范围。
（京劳社医发〔2007〕189号 ）
床位费
• 传染病、精神病医院或非传染病、精神病医院建筑独立式精神病、传 染病区，未经整体改造病房床位费按18元/床日纳入医疗保险基金支 付范围；经整体改造病房床位费按26元/床日纳入医疗保险基金支付 范围；实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付 范围。 （京医保发[2002]16号）
• 必须严格执行我市现行的“三大目录”。医疗保险基金有 限，“以收定支”的原则决定着只能给予广大参保人员最 基本的医疗保障。为保证基金合理支出，必须建立医疗服 务报销准入范围，即我们所说的药品、诊疗和服务设施三 个《目录》
• 为现阶段主要的付费报销模式。
二、单病种付费
• 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式， 不按实际发生医疗费用支付。
县劳动保障部门要及时办理，对65岁以上人员要给予优先照
顾。
（京劳社医发〔2006〕24号）
• 自2007年4月1日起退休人员可通过居住地街道（镇）社会
保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息
的修改变更手续。
（京社保发[2007]1号）
现有付费方式
一、按项目付费
• 针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准， 并以此为基础支付费用。按照实际发生的项目及费用，根 据现行报销范围及相关报销比例进行的付费报销模式。
三、定额付费
• 回龙观医院精神病住院按定额付费管理 （京医保发[2007]4号）
• 肾移植术后服抗排异药 （京人社办发〔2009〕57号 ）
• 肝移植术后服抗排异药 （京人社医发（2010）192号）
定额付费需注意的问题
• 定额标准分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部 分，参保人员每次结算时只需按规定交纳个人自付的医疗 费用，其余费用由医疗保险经办机构同医疗机构进行结算。
北京中医医院、中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学附属护 国寺中医医院、北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院望京医 院、北京市平谷区中医医院（京医保发[2002]1号 、京医保发 [2002]10号 、京劳社医发［2008］25号 ）
• 精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精 神科病房住院，减收起付标准的50%。（京劳社医发
更改定点医疗机构
• 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的， 可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京 市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险 事务经办机构办理有关手续。 （京劳社医发[2001]23号）
• 退休人员需要变更个人选择的定点社区卫生服务机构时，区
大额医疗费用互助资金
• 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳大额医疗费用互助资金。
• 职工和退休人员个人按每月3元缴纳。 • 用人单位及其职工和退休人员不按规定缴
纳大额医疗费用互助资金的，大额医疗费 用互助资金不予支付其大额医疗费用。
（京劳社医发[2001]18号）
起付线及封顶线
门诊（大额基金）起付线
基本医疗、医疗保险 相关政策简介
北京市基本医疗保险规定
• 北京市人民政府[2001]第68号令 2001年４月１日起施行
• 北京市人民政府令第141号 2004年1月1日起施行（第一次修改）
• 北京市人民政府令第158号 2005年6月6日公布之日起施行（第二次修改）
北京市基本医疗保险规定
• 第一章 总则 ； • 第二章 基本医疗保险基金 ； • 第三章 基本医疗保险个人帐户 ； • 第四章 基本医疗保险待遇 ； • 第五章 补充医疗保险 ； • 第六章 医疗管理 ； • 第七章 组织管理和监督 ； • 第八章 法律责任 ； • 第九章 附则
（京劳社医发[ 2006]24号）
• 参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费 用，医疗保险基金不予支付 。
•
（京医保发[ 2001]14号）
2011年度北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单
• 1、首都医科大学附属北京同仁医院 • 11、中日友好医院
• 2、首都医科大学宣武医院
• 在职人员一个年度内门诊起付线1800元， 退休人员一个年度内门诊起付线1300元。
• 参保人员一个年度内累计支付的最高数额 为2万元。
住院（统筹基金）起付线
• 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为1300元、 650元。一个年度内统筹基金最高支付数额为10 万元。
• 享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起 付标准按50%确定。（申报时需提供低保证复印件）
3、恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊 医疗费用。
自2010年9月1日起将血友病、再生障碍性贫血、肝移植
术后抗排异治疗纳入
（京人社医发〔2010〕192号）
大额医疗资金支付范围
• 职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急 诊医疗费用
• 超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以 下及个人负担的部分）的住院医疗费用以及特殊病门诊医疗 费用。
• 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额 缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基 金不予支付其医疗费用。
• 参保人员入院时，用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金， 在住院期间用人单位欠费的的，只支付一个结算期内的医疗费用。 （京医保发[2001]14号）
• 17、北京市房山区良乡医院
• 8、北京积水潭医院
• 18、北京市大兴区人民医院
• 9、中国中医科学院广安门医院
• 19、北京市石景山医院
• 10、首都医科大学附属北京朝阳医院
❖北京市基本医疗保险参保人员可以直接到A类定点医疗机构就医，不受个人选定 的定点医疗机构限制。（京医保发[2003]17号北京市基本医疗保险定点医疗机构分 级分类管理办法 ）
• 不按单病种管理：超大额封顶、转院、合并特殊病、合并并 发症等。（各病种具体排除情况不完全同）
• 有部分病种有医院限制。 • 疝气补片仅在按单病种结算时纳入报销范围，不可单独收费 • 踇外翻手术治疗仅在按单病种结算时纳入医疗保险基金支付
范围。（京医保发[2003]47号 问题解答六规定：踇外翻及踇 外翻继发踇囊炎不属于医疗保险基金支付范围。）
基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
• 《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》 （京医保字[2000]18号）
• 《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]13号）
• 《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]14号）
• 《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》 （京劳社医发[2001]15号）
• 参保人员在定点的社区卫生服务中心（站）的家 庭病床治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。
（京劳社医发[2001]19号 ）
注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、 家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封 顶线后，由大额资金支付，不再计起付线。
住院（统筹基金）起付线
• 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针 灸科病房）住院，以中医针灸治疗为主的，其住 院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标 准降低50％。（京劳社医发[2001]126号 ）
统筹基金
• 基金构成、缴费基数、比例、缴费方式 （社保经办业务）
• 累计缴纳基本医疗保险费男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休 手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待 遇，不再缴纳基本医疗保险费。
• 本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的， 由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人 员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定， 职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
• 12、北京大学首钢医院
• 3、首都医科大学附属北京友谊医院 • 13、首都医科大学附属北京中医医院
• 4、北京大学第一医院
• 14、首都医科大学附属北京天坛医院
• 5、中国医学科学院北京协和医院 • 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)
• 6、北京大学人民医院
• 16、北京市健宫医院
• 7、北京大学第三医院
（京医保发[2003]29号 问题解答五：能够提供公安部门关于肇事 方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入 医疗保险基金支付范围） 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（京医保发[2003]29号问题解答五：患精神病的参保人员因自杀、 自残、 酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医 疗费用医疗保险基金予以支付） 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。