2014年全年压疮分析记录
压疮不良事件讨论会议记录
压疮不良事件讨论会议记录压疮不良事件讨论会议记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XXXX医院与会人员：XXX医生、XXX护士、XXX管理人员、XXX病患家属、XXX质控人员会议主题：压疮不良事件分析及改进措施讨论会议内容：1. 会议开始，主持人对会议议程进行了简要介绍，并邀请与会人员进行自我介绍。
2. 主持人对近期压疮不良事件的发生情况进行了梳理，并提出了以下问题：a. 压疮不良事件的发生率在近期有所上升，原因是什么b. 在护理过程中，是否存在疏漏或不当操作导致压疮的发生c. 现有的预防压疮的措施是否得当是否需要进一步改进d. 压疮不良事件的发生对病人的健康造成了怎样的影响如何改善病人的治疗效果3. 与会人员分别发表了自己的看法和建议：a. 医生认为，压疮不良事件的发生率上升，可能与病人的营养状况、疾病的严重程度和治疗方案的选择等有关。
b. 护士认为，压疮不良事件的发生往往与护理过程中的不当操作有关，例如不及时更换翻身、换姿势等。
c. 管理人员提出，现行的预防措施可能存在不足，需要加强人员培训、完善操作流程、提高病人的自我保护能力等方面的工作。
d. 病患家属关注病人的健康状况和治疗效果，希望医护人员能够贴心关注、及时沟通并给予专业的护理和治疗。
e. 质控人员提出，应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评估，及时发现和纠正问题，提高医疗服务质量和安全水平。
4. 经过讨论，与会人员达成以下共识：a. 压疮不良事件的预防需要从多个方面入手，包括病人的评估、护理的规范化、团队协作等。
b. 压疮不良事件的发生应及时报告和记录，进行深入分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。
c. 医疗机构应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评估，确保医疗服务的质量和安全。
5. 会议结束，主持人对与会人员的参与和建设性意见表示感谢，并要求各部门负责人按照会议精神，制定具体的改进措施并落实到位。
2014年度护理不良事件分析
分析原因：
1、患者家属擅自使用热水袋。 2、患者呈植物人状态，感觉缺失，且营养不良。 3、在之前护士长与患者家属反复沟通，家属仍不配合，私 下经常使用。
整改措施：
1、对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫 伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确 使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接 接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成 人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、 末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。 2、宣教要到位、必要时反复强调。护士要加强巡视、重点观察 。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。 3、感觉障碍的患者禁止使用热水袋。 4、加强巡视检查，及时杜绝。
• •
护理不良事件上报数及来源
• 2014年全年共上报护理不良事件共计31例
，来源于全院9个临床护理单元。内科系统 26例，外科系统6例。
2014年护理不良事件类型分析
事件类型 跌倒、坠床 压疮 针刺伤 输液相关事件 给药错误 烫伤 其他（血透漏血、失 窃、新生儿畸形、床板 砸伤） 合计 例数 10 4 4 4 3 2 4 31 比率 32.26% 12.90% 12.90% 12.90% 9.68% 6.45% 12.90% 100%
另外上报一例压疮实为擦伤
内二科一高龄瘫痪病人近几日卧床不起，极度消瘦，骶尾部 皮肤稍红，11.11晚家属为其擦澡时，使用毛巾用力擦拭， 导致骶尾部皮肤破损约4*5cm立即给予换药处理、避免受 压、翻身、保持床单位清洁干燥。 分析原因：1、患者体型消瘦，营养状况差； 2、擦澡用力过度。 整改措施： 1、科室定为压疮，实为擦伤。但据描述患者在 擦伤前骶尾部皮肤已有Ⅰ期压疮。 2、对于危重卧床患者要加强压疮风险评估，虽然患者病情不 允许翻身，但可以选择给予臀下左右交替垫软枕以减轻局 部受压。 3、长期卧床病人尽量持续卧气垫床。 4、指导家属正确擦澡，避免损伤。
压疮分析报告
压疮分析报告前言压疮是一种在长期卧床或坐位的患者身上经常发生的皮肤损伤。
由于长时间的压迫导致血液供应不足，从而引发皮肤和组织坏死。
压疮的发生给患者带来很多痛苦，并且增加了医疗费用。
因此，对压疮的分析非常重要，可以帮助医生们减少发生压疮的风险，提供更好的护理措施。
本报告将对压疮进行分析，包括病因、危险因素、评估方法和预防措施等方面。
1. 压疮病因压疮的主要病因是由于长时间的压力作用于皮肤和组织，导致局部血液供应不足，从而引发组织缺血坏死。
其他可能的病因包括湿度、摩擦力、剪切力、摩擦力和营养不良等。
2. 压疮危险因素以下是一些常见的压疮危险因素：•长期卧床或坐位•血液循环问题•老年人或身体虚弱的人•感觉或认知功能障碍•湿度过高或过低•低蛋白质饮食•尿失禁•粪失禁•抽搐或痉挛3. 压疮的评估方法对于压疮的评估可以帮助医生了解患者的压疮风险和病情。
以下是一些常用的压疮评估方法：•每日皮肤检查：医护人员每天对患者的皮肤进行检查，观察是否有潮湿、红肿、破损等症状。
•压力伤害分级：根据压疮的程度将其分为不同的级别，如一级、二级、三级和四级。
•压疮危险评估工具：使用特定的工具来评估患者的压疮危险因素，并给出相应的分数。
•影像学检查：通过X射线、CT扫描等影像学检查方法来观察压疮对深层组织的损害程度。
4. 压疮的预防措施预防压疮是非常重要的，以下是一些常用的预防措施：•定期翻身：对于长期卧床的患者，要定期翻身以减少压力对皮肤的作用。
•保持皮肤清洁：定期清洗皮肤以减少细菌滋生的可能性。
•使用合适的床垫和坐垫：选择适合患者的床垫和坐垫，以减少对皮肤的压力。
•保持湿润：保持皮肤适当的湿润度，防止过度干燥或过度湿润。
•加强营养：提供患者充足的营养，确保身体健康。
•均匀分配压力：使用特定的装置来均匀分配患者身体的压力，减少对某一部位的压力。
结论通过本文对压疮的分析，我们了解到了压疮的病因和危险因素，以及常用的评估方法和预防措施。
压疮汇总分析
2014年第一季度 2015年第一季度
2015年第一季度、2014年第一季度压疮转归情况对比图
80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 2014年第一季度 2015年第一季度 难免压疮的压疮发生率 10.00% 9.15% 带入压疮治愈率及好转率 70.60% 68.42% 带入难免压疮治愈率及好转率 44.40% 41.18%
1 2
1 1 1
1
1 39 38
表5：分管片区各科室新发压疮分类表
院内新发压疮分类 压疮级别 科室 ICU 一级压疮 3 二级压疮 4 三级压疮 四级压疮
康复
呼吸一 感染 肿一 呼二 消化 肿二 总计
1
2 1 1 1 3 1 2 20 1
2015年第一季度、2014年第四季度压疮转归情况对比
2015年第一季度、2014年第四季度压疮转归情况对比图
消化
骨二 血肾 肿三 肿二 呼二 1 2 3 1 1 2
1
1
3 2 3 4 1 2
1
2
1 1 1 2 1 2 2 1 2
1 5 3 1
1
表2：全院各科室压疮汇总分表二
上报 类型 科室 未发生压 疮的难免 压疮 发生压疮的 难免压疮 新发 痊 愈 好 转 无 变 化 恶 化 痊 愈 好 转 无 变 化 恶 化 1 1 1 2 1 痊 愈 无 好 恶 变 转 化 化 1 1 1 2 痊 愈 好 转 无 变 化 恶 化 带入压疮 未发生新压疮的 带入难免压疮 发生新压疮的 带入难免压疮
上报 类型
结 果
小 计
痊 愈 3
好 转 1
无 变 化 2
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。
在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。
本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。
（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
2014年第四季度(10、11、12月)护理不良事件汇总分析
菏泽市第二人民医院2014年第四季度护理不良事件汇总分析一、图表分析1、第四季度共发生不良事件16例，10月份10例，11月份3例，12月份3例，无明显发展趋势。
2468101210月份11月份12月份例数按照不良事件类型分布，输液反应2例，跌倒1例，导管堵塞 1例，未戴腕带1例，难免压疮2例，查对错误４例，设备故障1例，标本差错1例，尿道裂伤1例，烫伤1例，输血浆反应1例。
211124111111234输液反应导管堵塞难免压疮仪器故障尿道裂伤输血浆反应类型2、按照不良事件等级分布，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事件5例，Ⅲ级事件5例，Ⅳ级事件6例。
0556123456Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级级别3、按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午及中午班、最后是小夜班，大夜班。
833110123456789白班上午白班下午中午班小夜班大夜班班次不良事件发生班次分析按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午班及中午班、夜班。
原因为：上午工作量大，治疗护理较多，工作易出现失误，下午班工作人员减少，护士产生疲劳感，中午班值班人员少，致工作易出现失误。
4、 按照不良事件当事人层级分布，N3级护士占44％，N2级护士占44％，N1级护士占6％。
N0级护士占6%。
1, 6%1, 6%7, 44%7, 44%N0N1N2N3二、原因分析 1、查对错误事件分析第四季度共发生查对错误４件。
（1）1例是瓶签贴错，误将0.9%生理盐水瓶签贴到5%GS 瓶上，治疗班护士赵春芳又将药物加入液体，加后发现错误，未给病人造成伤害；１例是缩宫素入液体２.５Ｕ误加入５Ｕ． 及时发现未给病人造成伤害。
原因分析：未严格执行查对制度，只粗略的看了瓶签包装，液体的外包装较前更换，护士机械的凭经验、印象进行工作，未仔细看药名；上班思想不集中，加药前不严格执行查对制度，未双人核对导致发生错误。
改进措施：加强工作责任心，在加药前严格执行查对制度，树立安全用药意识，加强相关制度的培训；固定经验丰富的护士上治疗班。
2014年度压疮防范汇总分析及持续改进
2014年度压疮防范汇总分析及持续改进报告我院要求每一位新入院压疮风险病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。
经几年来的规范运行，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效减少了院内压疮的发生。
我院2014年1-12月上报带入压疮共50例，未发生院内压疮案例。
一、2014年1-12月压疮上报汇总表2014年度压疮患者年龄分布占比情况从上图可以看出不论是带入压疮还是院内发生压疮，患者绝大部分是高龄老年人，其中90岁以上的有3人占比为19%，80-89岁年龄段有22人占比为44%，70-79岁年龄段有9人，占比18%，60-69岁年龄有7人，占比为14%，其中有9人为60岁以下，占比为18%。
从原始上报资料统计可以看出，高龄老年人，慢性基础疾病、长期卧床，行动不便者易发生压疮，需重点预防。
2014年度压疮分期及转归情况表分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期总计占比转归未愈 2 1 3 4 1 11 22％好转 2 10 10 2 4 28 56％愈合 1 8 1 0 1 11 22％总计 5 19 14 6 6 50 100％占比10％38％28％12％12％100％2014年度压疮分期情况2014年度压疮转归情况其中根据原始上报资料I期压疮共5起，其中愈合2起占比40%，好转1起占比20%，未愈2起占比40%。
II期压疮共19起，其中愈合8起，占比42.1%，好转10起，占比52.7%，未愈1起，占比5.2%。
III期压疮共14起，其中愈合1起，占比7.2%，好转10起，占比71.4%，未愈3起，占比21.4%。
IV期压疮共6起，好转2起，占比33.3%，未愈4起，占比66.7%。
不可分期压疮共6起，其中愈合1起占比16.7%，好转4起占比66.6%，未愈1起，占比16.7%。
从上面二图可以看出，对压疮的早期预防，及时翻身、保持床单元干洁、加强营养，提高患者的依从性是减少压疮发生的有效措施。
压疮病例分析
压疮病例分析
一、事件简要经过
患者陈正新，男，22岁，极重度颅脑损伤，双侧额颞部去骨瓣减压术后14天。
左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术后第1天，患者处于昏迷状态，股骨骨折行胫骨结节牵引12 天，术后头部用纱布绷带包扎，于8月10日主管医生打开绷带后责任护士发现患者枕后部位皮肤有5×6CM压疮及足跟部压疮。
二. 原因分析
1、对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。
2、责任护士对患者的动态评估不仔细，责任心不强。
3、护士长、责任组长监督不到位。
三．改进措施
1、认真落实交接班制度
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识及采取有效的预防措施。
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报避免压疮。
4、护士长、高级责任护士加强督导。
5、组织科室人员加强压疮护理知识学习。
2013年8月12日。
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2014年全年压疮评估分析记录
普外一科31w
一、总结
2014年1-12月我科共收治病人数1849人，通过100%新入院患者评估，压疮的高危风险例数共145例，上报难免压疮共4例，收治院外压疮病人共0例，分别占总人数的7.84%，0.22% ，0，全年我
科没有发生院内压疮事件。
二、压疮的处理
1、护理人员对新入院、转入、全麻手术后第一天及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表(院外带入压疮应有家属确认签名)及压疮防治监控记录表，压疮情况报告表在24小时内上报压疮管理小组，压疮管理小组人员于24小时内到现场检查情况，杜绝了压疮的漏报。
2、根据Braden评分法对住院高危患者进行连续的压疮风险评估，每周二周五进行。
对于条件符合难免压疮的患者，护士长或责任组长立即填写难免压疮申报表并制定预防压疮的护理措施。
压疮申报表在24小时内上报压疮管理小组，压疮管理小组人员于24小时内到现场检查核实情况，并指导临床护士预防压疮。
杜绝院内压疮的发生。
3、对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有
（1）定时检查皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。
（2）及时翻身，减少组织压力。
（3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染后及时更换。
（4）使用气垫床。
（5）改善机体营养状况。
（6）在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。
（7）根据病人的情况选择使用赛肤润进行压疮部位的皮肤按摩或压
疮部位给予减压贴保护。
（8）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高
患者家属防范意识。
三、存在问题：
1、压疮风险评估个别评分有不客观，主观性强。
2、压疮防治措施有的未落实到位，各班之间的皮肤交接不到位，
患者营养支持不到位，患者家属宣教不到位。
四、防范压疮进一步改进措施：
1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。
2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报报告表和风险预警表，杜绝压疮的漏报。
3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4、夯实基础护理，保证患者的“三短”“六洁”，及时整理及更换床单元，保持整洁、干燥。
5、对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或减压贴保护。
6、上报压疮高危患者，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
7、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见。
8、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，正确实施治疗和护理。