多脏器功能障碍综合征

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多器官功能不全综合征
(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)
ICU
王文欣
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一、概 念
在严重感染、严重创伤、失血性休克，
以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、 消化道、心、脑及血液系统等生命脏器 中两个以上同时或相继出现功能障碍或 衰竭的一种临床综合病征。
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五、临床表现和检测
1、临床类型
1）一期速发型 原发急症急发生功能障碍，但24小 时内因器官衰竭致死者，一般归因于复苏失效， 未列为MODS。 2）二期迟发型 先发生一个脏器功能障碍，常为心、肾或肺， 经过一段近似稳定的时间发展成MODS。此型 往往因继发感染、毒素或抗原持续存在而发生。
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4）注意连锁反应 某一脏器功能障碍可影响其他系统器官，监 测病情和作有关检验，及时防治。 例如：出血倾向疑为DIC时，应注意有无 ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等。
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2、成人呼吸窘迫综合征
(adult respiratory distress syndrome, ARDS) 1）概念：ARDS是一种急性进行性缺氧型呼吸衰 竭，特征是弥漫性肺泡毛细血管膜损害、肺泡表 面活性物质减损，肺水肿、微小肺不张、顺应性 下降，通气与血流比例失调，导致进行性低氧血 症和呼吸困难，一般吸氧疗法难以纠正，死亡率 可高达50%。
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3、受累脏器顺序
1）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序
均相似：
1992年Deitch报告为：肺功能不全最早出现，
继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液学改
变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则
可早可晚。
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2）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器 常先发生功能不全： 阻塞性黄疸、肝硬化患者肝衰可早期发生和 累及肾脏，出现肝肾综合征 心肌损害患者心衰可早期发生。 3）疾病诱因的影响： 较长时间休克：肾衰可发生在肝衰，甚至肺 衰之前； 腹腔内感染：脓毒症表现常先于肺衰出现； 肺炎：常先发生肺衰、后出现脓毒症。
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二、发病概况
1、发生率：
各家报告差别很大，与病例统计范围有关。 一般外科手术后：1.2%； 急救中心入院患者中：5.4%~8.9%； 腹腔脓肿引流术后：33.6%； 外科休克患者合并感染时可高达60%。
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2、死亡率
占ICU患者死亡率的50%~80%，居第一位。 1985年Knaus统计北美多设施内外各科ICU中 MOF5677例，死亡率高达30~100%。 死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时 间延长而增高。20年来虽然抢救措施不断改 进，但死亡率并无明显降低。
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4）急性坏死性胰腺炎： （1）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水 和腹膜后间隙积液导致血容量不足； （2）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂 酶A2等活化入血导致细胞损伤； （3）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致SIRS； （4）胰腺坏死组织分解产生毒素； （5）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。
FRI = 尿钠× 血肌酐/尿肌酐. 两者均>1时为肾性ARF.
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3）及早诊断 试验性治疗：适用于MODS早期表现不典 型，或缺少检查仪器，难以确定病变时。 例如用氧治疗：急腹症病人呼吸加速、窘 迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改 变。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面 罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考 虑可能为ARDS。 正式使用呼吸机支持呼吸2日以上者可诊断 为ARDS。
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三、病因
（一） 下列外科急症过程中可发生MODS 1、严重创伤、大面积烧伤、大手术： 组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失； 2、严重感染：脓毒症； Eiesman报告42例，28例起源于感染，占69%； Fry报告55例，49例起源于感染； 3、休克； 4、心跳呼吸骤停复苏后；
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5、其他：
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1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会/重 症监护学会协同大会（American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference）提出： MSOF属于全身性病理连续链锁反应，受累脏 器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能 障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所 以称为多器官功能不全合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）。
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2、临床表现
1）心、肺、脑、肾功能障碍：大多表现明显； 2）肝、胃肠、血液凝固系统等的功能障碍：较 重时才有明显表现。
3、化验、心电、影像和介入性监测
可较早、较准确地发现器官功能障碍。 1）血气分析：显示肺换气功能； 2）尿比重和血肌酐测定：显示肾功能； 3）心电图、中心静脉压、平均动脉压、SwanGanz导管监测：显示心血管功能。
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2）白细胞系统活化：
白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、
血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。
（1）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素：
①感染灶中的细菌及其毒素；
②创伤失活组织及边缘态存活组织；
③长时间缺氧及再灌注；
④胰腺的自身消化性炎症。
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（2）白细胞系统活化和释放组织破坏因子： 血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活 化白细胞激活，使ATP转变为黄嘌呤和次黄嘌 呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，产 生炎症反应； 活化的白细胞释放组织破坏因子入血：氧自 由基、cytokine、花生四烯酸衍生物血栓素A2、 组织胺、缓激肽等，流向全身。 导致红细胞溶解、心肺功能受损。
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1977年Eiseman报告42例，并命名为multiple organ failure，简称MOF。 1980年Fry报告急症手术病例533例中发生 MOF38例，占6.87%，其中死亡28例（74%）， 并命名为multiple system organ failure。 1992年Border在社论中指出：一个脏器具有 多种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故 应称为multiple system organ failure，MSOF。
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1973年Tilney报告一组腹主动脉瘤破 裂病例的术后经过，有病例并发肾功能 不全而进行透析治疗时发生败血症，相 继出现呼吸系、肝、心、胰、脑等功能 不全，消化道出血。他把这一病例命名 为命名为“序贯性系统衰竭（sequential system failure）”，这是MOF的最初概 念。
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1）急性出血坏死性胰腺炎；
2）绞窄性肠梗阻；
3）全身冻伤复温后。
Deith估计MODS起源于感染者约占50% （ 50%~80% ），其它原因为大面积烧伤、 钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占50%；
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（二）易发生MODS的因素
1、病人原有某种基础疾病 1）实质脏器慢性病变：冠心病、肝硬化、慢 性肾病等； 2）阻塞性黄疸：损害肝功，属MODS的准备 状态，感染时易发生肝衰和累及肾脏，出现 肝肾综合征，易致急性胃溃疡。 3）免疫功能低下：糖尿病，皮质激素治疗， 免疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗。 2、营养不良； 3、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误 或失宜。
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（3）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血
小板活化因子（PAF）和TXA2，激活的白细
胞也释出PAF和白三烯，促使血小板聚集活
化释出大量TXA2，使小血管收缩，加重微循 环障碍。
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（4）细胞因子瀑布（cytokine cascade）
巨噬细胞活化产生TNF、IL-1，诱使中性粒
细胞产生IL-6、IL-8等多种细胞因子，所谓细
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2）诊断标准：国际沿用Petty标准 （1）患者有急重病症：休克、严重创伤等； （2）无慢性心肺疾病史； （3）呼吸窘迫：呼吸>30次/分，吸氧仍发绀； （4）X线片示：弥漫性肺浸润影； （5）吸氧FIO2>0.6时PaO2<50mmHg.
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表1
MODS的初步诊断
脏器 病症 临床表现 检验或监测 心 急性心力衰竭 心动过速,心律失常 心电图失常 外周循环 休克 血容量充足情况下血压↓ 平均动脉压↓, 肢端发凉,尿少 微循环失常 肺 ARDS 呼吸加快,窘迫,紫绀, 血氧饱和度↓ 需吸氧和辅助呼吸 呼吸功能失常 肾 ARF 血容量充足情况下尿少 尿比重持续在 1.010±, 尿钠↑, 血肌酐↑ 胃肠 应激性溃疡, 进展时呕血,便血,肠鸣弱 胃镜检查时见急性胃粘膜 肠麻痹 病变 肝 急性肝衰竭 进展时黄疸,神志失常 肝功能失常,血胆红素↑ 脑 急性中枢神经 意识障碍,对语言和疼痛 功能衰竭 刺激反应↓ 凝血功能 DIC 进展时有皮下出血,呕血 血小板↓,凝血酶原时间↑ 咯血, 部分凝血活酶时间↑， 其它凝血功能试验失常
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3、持续性SIRS（全身性炎症反应综合征）
1）炎症反应的两面性： 炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症 介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作 用； 剧烈炎症、过多炎症介质和细胞因子释放、酶 类失常和氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调， 加以细菌毒素的作用，可引起 “全身性炎症反 应综合征”，启动MSOF。
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2、非感染性MODS
1）低血容性休克（包括再灌注损伤）：
长时间组织灌流不足，细胞缺氧；
2）钝性挤压伤、大面积烧伤：
大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉 组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、 血红蛋白，阻塞肾小管；
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3）过大的手术侵袭： （1）手术过程中创伤过大，失液、失血过多， 循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等； （2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状 态，对手术创伤的耐受性差； （3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低 下；
胞因子瀑布，形成第二次攻击因子，使中性粒
细胞、巨噬细胞在炎症灶局部和远隔脏器聚集，