心血管内科CCU病区手册

目录

一.心血管内科专科交接班内容

二.病人接收流程

三.病人转出流程

四.外送病人检查流程

五.外送病人血液透析流程

六.查房流程

七.心血管内科专科疾病护理指引

1.急性心肌梗死护理指引

2.急性心力衰竭护理指引

3.安装永久性人工心脏起搏器护理指引

4.主动脉夹层的护理指引

5.昏迷病人的护理常规

6.慢性心功能不全护理常规

7.冠状动脉造影术的护理常规

8.高血压病护理常规

9.急性心肌梗死溶栓治疗的护理常规

10.心律失常的护理常规

11.扩张型心肌病的护理常规

12.病毒性心肌炎的护理常规

13.风湿性心脏瓣膜病的护理常规

14.心包炎的护理常规

15.主动脉内球囊反搏术的护理常规

16.消化道出血的护理常规

八.专科管道的护理指引

1. 氧气管道的护理

2.留置尿管的护理

3. 留置胃管的护理

4置管的护理

九、专科常用指标

一、心血管内科专科交接班内容目录

1 前言

2 交接班前准备

3 交接班过程中的要求

4 交接班的程序和内容

（1）高血压患者的交接班内容

（2）冠心病患者的交接班内容

（3）心律失常患者的交接班内容

（4）下肢深静脉血栓患者的交接班内容

（5）充血性心力衰竭患者的交接班内容

5 物品及药品

6 其他特殊情况

7 七不接

8 小结

1前言

交接班工作是护理工作的核心制度之一，在护理安全管理中占有重要地位，是护患沟通时间，是保证临床护理工作连续性的重要环节。交接班包括三交接（口头，书面，床边）。

2交接班前准备

交班者做好交班的准备：

1. 检查本班治疗护理措施完成情况；

2. 检查本班护理记录书写是否完善；

3. 检查床旁物品（血压计，听诊器，电筒，闹钟，皮尺，快速手消毒液等）是否备

齐；

4. 床单位是否整洁。

接班者做好接班的准备：

1.提前接班（提前10分钟）；

2.首先查看护理记录；

3.听取交班者口头交班；

4.再行床边交接班。

3交接班过程中的要求

在交接过程中

1.关心体贴病人，有高度责任感；

2.良好的医德修养，仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼；

3.保持患者舒适体位；

4. 查病人前，做自我介绍，取得病人密切配合；

5. 交接结束，应对密切配合的病人表示感谢。

4.交接班的程序和内容

位置

1.交班者站在患者左侧；

2.接班者站在患者右侧；

3.护士长站在患者床尾。

（1）高血压患者的交接班内容

1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。

2. 病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。

3. 病人的用药情况，是否已吃降压药。

4. 病人的饮食情况，是否已经进食。

5. 病人的睡眠情况，是否需用安眠药。

6. 病人的小便情况，有无使用利尿剂，使用利尿剂后病人尿量情况。本班病人尿量情况。

7 病人的大便情况，有无便秘，腹泻，有无使用缓泻剂，止泻药。

8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人现在血压情况。

9 病人的心理状态，病人及家属的配合程度。

10 病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够，氧管位置。

11 检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日

期。

12 检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油，硝普钠等有无药物外渗。核对姓名，床

号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。

13 回顾心电监护中的生命体征。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压

计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。

14 检查病人的皮肤，有无皮疹，潮红，压疮，破损。四肢皮肤有无水肿，发绀，皮

温，感觉是否正常。

15 检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。

16 检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。

17 询问病人现在情况，有无头晕，头痛，呕吐等不适。

18 病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B

超，24小时动态血压等。

19 病人已完成的治疗。交待未完成的治疗及特殊治疗（用法，时间）。

20 对病人行健康宣教，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，合理的休息，适当的运动等。

（2）冠心病的病人交接班的内容

1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。

2. 病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。

3. 病人的用药情况，是否有含服硝酸甘油片。

4. 病人的饮食情况，是否已经进食。

5. 病人的睡眠情况，是否需用安眠药。

6. 病人的小便情况，有无血尿。行冠状动脉造影或支架术的病人术后4-6小时尿量是

否达标，本班病人的尿量情况。

7 病人的大便情况，有无黑便，有无使用缓泻剂，止泻药。

8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人症状有无缓解。

9 病人的心理状态，病人及家属的配合程度。

10 病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够及氧管位置。

11 检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日

期。

12 检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油，极化液等有无药物外渗。核对姓名，床

号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。

13病人的心血管状态：心率，心律，血压情况。回顾心电监护中的生命体征，心律，心率情况。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。

14 检查病人的皮肤，有无皮疹，潮红，皮损，出血点，紫癜等情况。检查四肢皮肤有

无水肿，发绀，皮温，感觉是否正常。

15检查右桡动脉术口情况：确保固定好，观察敷料有无渗血渗液。术侧肱动脉搏动情况及对侧桡动脉搏动情况。术后肢体制动时限。术侧上肢有无肿胀，瘀紫等。

16 检查右股动脉术口情况：确保固定好，观察敷料有无渗血渗液，术侧下肢足背动脉

搏动情况并对比对侧下肢足背动脉搏动情况。术侧下肢的温度，感觉是否正常，有无肿胀，疼痛等。

17 检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。

18 检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。

19询问病人现在情况，有无胸闷，心前区疼痛等不适。

20 病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超

等。

21病人已完成的治疗。交待未完成的治疗，检查，检验及特殊治疗（用法，时间）等。

22对病人行健康宣教，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，指导卧床休息，如何的活动等。做好病人的心理护理。

（3）心律失常的病人交接班内容

1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。

2. 病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。

3. 病人的用药情况，是否已服药。

4. 病人的饮食情况，是否已经进食。

5. 病人的睡眠情况，是否需用安眠药。

6. 病人的小便情况，本班病人尿量情况。

7 病人的大便情况，有无使用缓泻剂，止泻药。

8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人现在血压情况。

9 病人的心理状态，病人及家属的配合程度。

10 病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够，氧管位置。

11 检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日

期。

12 检查静脉滴注的药物如胺碘酮，异丙肾上腺素等有无外渗。核对姓名，床号，药

名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。

13 检查胸部心脏起搏器术口敷料确保固定好，观察有无渗血渗液。临时起搏器设置参

数（起搏频率，电压，灵敏度），查看心电监护起搏器信号是否正常，起搏器电极是否固定好。

14回顾心电监护中的生命体征，心律，心率是否正常。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。

15检查病人的皮肤，有无皮疹，潮红，压疮，破损。四肢皮肤有无水肿，发绀，皮温，感觉是否正常。

16检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。

17检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。

18询问病人现在情况，有无胸闷，心悸，头晕等不适。

19病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B 超，24小时动态心电图等。

20病人已完成的治疗。交待未完成的治疗检查，检验及特殊治疗（用法，时间）。21对病人行健康宣教，包括卧床时间，肢体活动，心脏起搏器植入术后注意事项等。

（4）下肢深静脉血栓病人的交接班内容

1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。

2. 病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。

3. 病人的用药情况，是否已溶栓。

4. 病人的饮食情况，是否已经进食。

5. 病人的睡眠情况，是否需用安眠药。

6. 病人的小便情况，有无血尿情况。

7 病人的大便情况，有无黑便。如有黑便，有无禁食。

8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人现在情况。

9 病人的心理状态，病人及家属的配合程度。

10 病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够，氧管位置。

11 检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日

期。

12 检查静脉滴注尿激酶或其他补液有无外渗。核对姓名，床号，药名，剂量，速度，

配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。

13 回顾心电监护中的生命体征。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压

计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。

14 检查病人的皮肤，有无出血点，紫癜。双下肢皮肤有无肿胀，发绀。测量双下肢侧

腓肠肌围径，并用油笔表示部位，对比双侧足背动脉搏动，皮温，颜色，感觉。

15 检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。

16 检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。

17询问病人现在情况，有无头晕，头痛，呕吐等不适。

18病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B 超，，等。

19 病人已完成的治疗。交待未完成的治疗及特殊治疗（用法，时间）。

20对病人行健康宣教，包括卧床休息，抬高患肢，注意保暖等。

（5）充血性心力衰竭的病人交接班内容

1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断(包括心功能分级)，入住时间。

2. 病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸次数和深度情况。

3. 病人的用药情况，是否已服药。

4. 病人的饮食情况，是否已经进食。

5. 病人的睡眠情况，是否需用安眠药。

6. 病人的小便情况，有无使用利尿剂，使用利尿剂后病人尿量情况，本班病人尿量情

况。

7 病人的大便情况，有无便秘，腹泻，有无使用缓泻剂，止泻药。

8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人症状有无缓解。

9 病人的心理状态，病人及家属的配合程度。

10 观察病人胸闷，气促，咳嗽，咳痰，以及痰液的性质，量，颜色，上次吸痰时间，

嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够及氧管位置。

11 检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日

期。

12 检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油，硝普钠等有无药物外渗。核对姓名，床

号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。

13病人的心血管状态：心率，心律，血压情况。回顾心电监护中的生命体征，心律，心率情况。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。

14 检查病人的双下肢皮肤有无水肿，发绀，骶尾部皮肤有无压疮等情况。评估压疮的

风险程度，有无预防措施(气垫床，翻身拍背等)。如有异常及时记录部位，范围，深浅度，有无分泌物，并评估护理效果。

15保持患者舒适体位，如半坐卧位，端坐卧位，侧卧位等。协助病人翻身拍背，预防压疮。

16 听诊病人双肺，有无干湿罗音，哮鸣音。听诊顺序：从肺尖开始，从上至下，由前

胸到侧胸，最后到背部，并要两侧对称部位进行对照比较。听诊部位：可根据需要在某一部位听多几个点。

17 检查病人有无颈静脉怒张，肝肿大，腹水，全身皮肤及巩膜有无黄染等情况。

18 检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。

19询问病人现在情况，有无胸闷，气促，咳嗽，咳痰等不适。

20病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超等。

21病人已完成的治疗。交待未完成的治疗，检查，检验及特殊治疗（用法，时间）等。

22对病人行健康宣教，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，指导卧床休息，限制入量等。

做好病人的心理护理。

5. 物品及药品

（1）床头柜或抽屉里的口服药品（用法，用量，时间）。外用药的使用方法。

（2）患者的贵重物品：手机，手表，手饰，剃须刀，假牙等。

（3）患者的食物，是否已进食，有无禁食。

（4）床旁桌是否整洁。

6. 其他特殊情况

（1）特殊护理需求。

（2）医生特殊交待。

7. 七不接

病人数不准，病情不清，床铺不洁，病人皮肤不洁，管道不通，各项治疗未完成，物品数量不符。

交班中如发现病情，器械，物品交代不清，应立刻查问；接班时如发现问题由交班者承担；接报后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，由接班者负责。

8. 小结

（1）规范交接班，确保护理工作的连续性，安全性，准确性。

（2）交接班时做到口头讲清，记录写清，床边交清，避免交接不清。

（3）通过规范交接班，护士条理性得到提高，还培养了护士总结，概括，分析及语言表达的能力。

（4）护理体检融入到交接班中能及早发现病人病情变化，体征改变，有利于及时救治。

（5）通过护理体检可以及时发现护理上的不足，缺陷，有利于预防护理差错事故，防止护理并发症，从而减少护理不良事件。

（6）护理体检的质量还反映护士的护理水平，有利于护士加强护理专科理论知识学习，

从而进一步提高护士的业务水平。