中医住院大病历
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中医妇科住院病历范文
中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。
主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。
现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。
患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。
近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。
既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。
个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。
曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。
体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。
辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。
诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。
治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。
随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。
注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。
以上是患者的中医妇科住院病历范文。
中医住院病历范文.doc
中医住院病历范文2007-09-04 19:57第一站：病案书写（60 分钟）张× × ，女， 36岁，工人， 2002 年9 月 8 日初诊。
10 年前安产 1 子，2 年前人流后白带较多，时有下阴瘙痒。
2 周前曾有尿频尿急，排尿痛苦，其时休息并自服氟哌酸后好转。
近 2 天来因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/ 分，P：96 次/ 分，B P：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp 。
血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞 84%。
清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml 。
参考答案：住院病历名字：张× × 性别：女年纪：36岁民族：汉族婚况：已婚工作：工人入院时刻：2002 年 9 月 8 日病史收集时刻： 2002年 9月8 日主述：尿频尿急尿痛 2 周，加剧 2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不干净呈现尿频尿急，排尿痛苦，其时歇息并自服氟哌酸后好转。
2 天前因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2 年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊状况可载。
月经及婚育史：月经史： 15。
已婚。
安产 1 子，10 岁。
流产 1 次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
宗族史：爸爸妈妈健在，否定有宗族性遗传性疾病史。
体格查看：T：38.4℃R ：18 次/ 分P ：96 次/ 分BP ：120/75 mmHg全体状况：神志清，精力可，发热貌，身形正常，言语明晰，无反常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
中医消化科住院病历范文
中医消化科住院病历范文患者信息：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：主诉：患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。
现病史：患者于一周前出现胃痛不适感，同时出现消化不良表现，包括反酸、嗳气、恶心等症状。
食欲逐渐下降，胃痛加重，不能正常进食。
未发热，未排黑便，无呕吐，没有其他明显不适。
既往史：无妊娠史。
此前无相关疾病史，无手术史。
个人史：日常饮食规律，无过度疲劳，无口苦、口干、腹胀等不适，无明显精神压力。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体检结果：一般情况可，T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚。
腹部软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 120 g/L，PLT 180×109/L肝功能：ALT 15 U/L，AST 20 U/L，TBIL 15 µmol/L，DBIL 5 µmol/L便常规：未见异常胃镜检查：胃体粘膜微红、中度水肿诊断：中医消化科住院病历初步诊断为：胃炎、消化不良治疗计划：1. 中药治疗：根据患者症状和辅助检查结果，给予中药调理，包括中药口服和中药外敷。
2. 饮食调理：提供清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。
3. 休息调理：建议患者适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。
随访计划：1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。
2. 根据患者病情调整治疗方案。
备注：以上治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。
中医完整病历感冒
- 让每一个人同等地提高自我新建县 xxxxxx院入院记录姓名 :xxxx出生地 : 江西省新建县性别:男住院日期 :2012 年 02 月 07 日 9 时年纪 :76 岁记录日期 :2012 年 02 月 07 日 11 时婚姻:已婚发病节气 : 立春第三天职业:无病史陈说者 : 自己靠谱民族:汉地址 : 新建县 xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于 3 日前因天气变化受凉后引起怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T: ℃，第二天又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今天来我院就诊。
门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。
现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴, 饮食及二便正常。
既往史：向来体健，否定肝炎、结核等传得病史传得病接触史否定手术、外伤、输血史，否定药物过敏及其余过敏史。
预防接种史不详。
其余状况：出生于祖籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
23 岁成婚，有 2 子 1 女，爱人及儿女体健。
均体健家族遗传病史及先本性疾病史。
体格检查T：℃P：92次/分R ： 20 次/ 分BP ：120/80mmHg发育正常 , 营养优秀 , 神清合作 , 自主体位。
舌苔薄白而润, 脉浮。
浑身皮肤无黄染及出血点 , 浅表淋奉承无肿大及压痛, 咽部充血，两侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，两侧语颤音正常, 双肺叩清音 , 肺肝相对浊音界在右边第 5 肋空隙 , 双肺呼吸音清 , 未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，诊心界不大 , 心率 92 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平展，腹部无压痛无反跳痛, 未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未涉及, 双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音 , 无挪动性浊音 , 肠鸣音正常，双下肢无水肿 , 脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异样。
99协助检查：血惯例： WBC:*10/L HGB:111g/L PLT:114*10/L初步诊疗：风寒束表xxxxx新建县 xxxxxx 院姓名： xxxxx性别：男 年纪： 76 岁 科别：中医科床号：十床 住院号： 1892初次病程记录2012-02-07 09:00Am患者 xxxxxx ，男， 76 岁, 农民，江西新建人，恶寒发热三天 2012 年 02 月 07日 9 时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医住院大病历
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
住院大病历
姓名：杨女士性别：女
年龄：58 婚姻：已婚
民族：汉职业：退休教师
籍贯：江苏南京现住址：未知
入院时间：2010年12月6日10am 病史陈述者：患者本人
记录时间：2010年12月6日3pm 可靠程度：可靠
病史
主诉：头晕乏力一周，加重两天。
现病史：患者自述一周前因与别人吵架出现头晕现象，睁眼时无天旋地转感觉，坐立闭眼可缓解。
头胀痛，痛及两侧头部及巅顶，坐下或躺下能缓解。
在家量得血压为
180/115mmHg，得知患者有12年高血压病史，一直服用洛丁新，既往血压为160/105mmHg，今日门诊处测得血压为145/80mmHg。
近两天，患者自觉一直有恶心感，但无呕吐。
耳中有轰轰如潮水之声。
自觉手脚发麻，口中发苦。
精神倦怠，双腿无力，走路不稳。
睡眠不好，多梦。
情绪不好，易躁易怒。
舌红苔黄，脉细数。
既往史：高血压病史12年，一直服用洛丁新，血压维持160/105mmHg。
系统回顾
头颅五官：耳鸣如潮，眩晕症状。
循环系统：有12年高血压史。
消化系统：近两天有恶心症状，不伴呕吐。
肌肉骨骼系统：双腿无力，走路不稳。
神经系统：头胀痛，痛累及两侧头部及巅顶。
手脚发麻，眩晕。
精神状态：精神倦怠，情绪易激易怒，睡眠不佳。
个人史：患者出生居住在南京，居住环境良好，退休前职业为教师。
有剖腹产史。
饮食好清淡，情志过激，易躁易怒，无其他嗜好。
否认传染病接触史。
50岁停经。
婚育史：患者有子女一名，健康状态良好。
过敏史：无药物过敏史。
对海产品过敏，过敏症状为身上起红点，发痒。
家族史：否认家族性高血压史。
体格检查
T：待查 P：待查 R：待查 BP：145/80mmHg
一般情况：老年貌，发育正常，神志清楚，对答切题，简体合作。
皮肤黏膜：皮肤、黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。
淋巴结：待查
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，无瘢痕。
眼：眼睑无肿大，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔各项检查未查。
耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：鼻道通畅，无流涕，鼻窦未查。
口腔：口唇正常，其他未查。
颈部：无强直，两侧对称，无颈静脉怒张。
胸部：未查
肺脏：视诊未查
触诊未查
叩诊未查
听诊未查
心脏：视诊未查
触诊未查
叩诊未查
听诊未查
周围血管征：无毛细血管搏动征。
腹部：视诊平坦，无腹壁静脉曲张。
触诊腹软，无压痛，无异常肿块突起。
肝脏未触及，肝-颈静脉反流征（-），胆囊未及，墨菲征（-）。
脾肋下未触及。
麦氏点（-）。
叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音（-）
听诊未查
外生殖器及肛门：未查
脊柱及四肢：下肢水肿检查无病理变化。
神经系统：共济运动检查发现共济失调，为小脑性共济失调。
其他反射待查。
实验室检查及其他检查
血常规：待查
尿常规：待查
粪常规：待查
CT：脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。
辨病辨证依据：患者因“头晕乏力一周，加重两天”入院。
四诊合参，辨证当属祖国医学“眩晕”范畴。
患者因情志过激，肝阳暴涨，上扰清空，横逆犯胃，出现头晕乏力伴恶心无呕吐症状。
西医诊断依据：1、患者老年女性，因“头晕乏力一周，加重两天”入院；2、入院头晕乏力，四肢倦怠，情志不畅，睡眠不佳，伴恶心，无呕吐；3、辅助检查：共济运动失调，为小脑性共济失调，脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。
西医鉴别诊断：小脑多发性腔隙性梗塞应与肝性脑病相鉴别。
小脑多发性腔隙性梗塞多见共济失调，而肝性脑病则有肝硬化、肝腹水、消化道出血等症状，待各项检查完善后，不难鉴别。
初步诊断：中医诊断：眩晕（肝阳上亢）西医诊断：小脑多发性腔隙性梗塞。
诊疗计划：1、中药煎剂：天麻钩藤饮加减；2、片剂：天欣泰血栓心脉宁片；3、完善各项相关检查后，再行拟定进一步治疗方案。
实习医师签全名：
住院医师签全名：
主治医师签全名：。