2赵彬-营养支持的临床药师视角
合集下载
临床药师营养支持治疗小组的建立
8/15/2020
谢谢聆听 欢迎指正
8/15/2020
8/15/2020
NST团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接 领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、 日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立 提供强大的硬件支持
8/15/2020
8/15/2020
NST团队技术支持由临床营养药师构建，以中华 医学会肠外肠内营养诊疗指南、临床技术操作规 范手册为技术蓝本，形成肠外营养液处方审核三 级原则、肠外营养液配制SOP、无菌操作SOP作 为NST小组技术支持规范
入）
维沃(80.4g/袋)*1袋 30-40ml/h空肠营养管泵入
能量（kcal） 1250
1150
维沃(80.4g/袋)*1袋
800
百普力(500ml/瓶)*1瓶
<肠内营养混悬液>
50-60ml/h空肠营养管泵入
PO全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1
8/15/2020
NST团队其他所有参与肠外营养液配制药师都参 与成为小组成员，在处方审核药师的支持下，在 排液、配液过程中对处方稳定性原则进一步认识， 从而潜移默化在日常配液实际操作中，提供营养 液的配制质量。
在营养液审核的基础上，提升至不断对所有配制 的输液都进行常规审核
8/15/2020
由临床营养药师定期向处方审核药师及配液药师 进行系统化培训，加强其知识储备
8/15/2020
营养处方三级审核原则
第一层面-处方审核药师、配液药师、临床药师
I. 脂肪乳剂稳定性审核 II.审查TPN处方配伍禁忌 III.估算营养液渗透压、PH值
第二层面—临床药师
I.审核TPN处方合理性、药物经济学 II.处方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、维生素类用
谢谢聆听 欢迎指正
8/15/2020
8/15/2020
NST团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接 领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、 日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立 提供强大的硬件支持
8/15/2020
8/15/2020
NST团队技术支持由临床营养药师构建，以中华 医学会肠外肠内营养诊疗指南、临床技术操作规 范手册为技术蓝本，形成肠外营养液处方审核三 级原则、肠外营养液配制SOP、无菌操作SOP作 为NST小组技术支持规范
入）
维沃(80.4g/袋)*1袋 30-40ml/h空肠营养管泵入
能量（kcal） 1250
1150
维沃(80.4g/袋)*1袋
800
百普力(500ml/瓶)*1瓶
<肠内营养混悬液>
50-60ml/h空肠营养管泵入
PO全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1
8/15/2020
NST团队其他所有参与肠外营养液配制药师都参 与成为小组成员，在处方审核药师的支持下，在 排液、配液过程中对处方稳定性原则进一步认识， 从而潜移默化在日常配液实际操作中，提供营养 液的配制质量。
在营养液审核的基础上，提升至不断对所有配制 的输液都进行常规审核
8/15/2020
由临床营养药师定期向处方审核药师及配液药师 进行系统化培训，加强其知识储备
8/15/2020
营养处方三级审核原则
第一层面-处方审核药师、配液药师、临床药师
I. 脂肪乳剂稳定性审核 II.审查TPN处方配伍禁忌 III.估算营养液渗透压、PH值
第二层面—临床药师
I.审核TPN处方合理性、药物经济学 II.处方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、维生素类用
临床药师对全胃肠外营养应用中的指导作用
做好临床医师的配角，与医师充分交流，按医 师临床治疗的需求设计的处方一定让医师认可签 字。目前越是大型的医院，诊疗科目分得越细，医 师的专业就越精深，在某些方面就有一定的局限 性，由于我们长期注重仰Ｎ方面的查房，医师充分 信任我们，有些医师要求药师直接设计１甲Ｎ处方， 遇到这种情况，不要当着患者的面或其他医护人 员的面指指点点，可在医生办公室向医师说明处 方设计的依据，请医师再站在医疗的角度审核处 方，提出建议，医师认同签字后方可配制，而不能 因医师过于信任，自行开具处方，切记药师是没有 处方权的。主动与护士沟通，告知护士配制时间 及输液中的注意事项。预防并发症的发生。确保 如期完成营养治疗计划。总之，随着医疗体制改 革的逐渐深入，临床越来越需要临床药师，人的精 力是有限的，不能面面俱到成为某一领域的专家， 临床药师也要定位，设定专业，进行临床知识的补 充与临床技能培训，做到学有所长，抓住一点去突 破。才能做到真正意义上的为临床合理用药服务。
２００７也—０２收稿
ｅＩｙ ０ｆ Ｃｌ“ｃａｌ，０１ｌｃｏｌｏ盱ｏｈ血ａＩ ｐ瑚ｔｉｃ。ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ８：妞
“ｅ ｏｆ陆ｐｈｏｓｐｈ∞ａ‘髓ｉｌｌ枷ｌｄｐｋ衅ｄ哪［Ｊ］．Ｊ ｃｂⅡ
Ｏｎ砌，２００２，２０（１７）：３ ７１９－３ ７３６
３韩锐，孙燕．新世纪癌的化学预防与药物治疗［Ｍ］．ｊＥ
京：人民军医出版社，２００５：１６９—１７ｌ
３讨论
３．１ 充分发挥药师在合理用药中的作用 医院药 学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工 作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的 药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选 定服务方向。我们认为口Ｎ是临床药师发挥优势 的—个工作平台，也是开展药学服务的切人点。 ３．２查房中的注意事项
２００７也—０２收稿
ｅＩｙ ０ｆ Ｃｌ“ｃａｌ，０１ｌｃｏｌｏ盱ｏｈ血ａＩ ｐ瑚ｔｉｃ。ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ８：妞
“ｅ ｏｆ陆ｐｈｏｓｐｈ∞ａ‘髓ｉｌｌ枷ｌｄｐｋ衅ｄ哪［Ｊ］．Ｊ ｃｂⅡ
Ｏｎ砌，２００２，２０（１７）：３ ７１９－３ ７３６
３韩锐，孙燕．新世纪癌的化学预防与药物治疗［Ｍ］．ｊＥ
京：人民军医出版社，２００５：１６９—１７ｌ
３讨论
３．１ 充分发挥药师在合理用药中的作用 医院药 学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工 作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的 药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选 定服务方向。我们认为口Ｎ是临床药师发挥优势 的—个工作平台，也是开展药学服务的切人点。 ３．２查房中的注意事项
药师在肠内肠外营养支持中的作用及干预实例
药师在肠内肠外营养支持中的作用及干预实例临床营养支持是一个多学科的工作，并已成为临床治疗的重要组成成分。
美国肠内肠外营养学会(ASPEN)建议，应由医师、营养师、护师和药师组成一个营养支持联合小组（NST），共同完成临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。
其中药师在NST 中的具体职责为：参与静脉营养液的配制，对静脉营养液进行质量检验，就与药物相关的问题提供咨询（药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠外营养液的配伍），监测与肠外营养相关的数据，参与发展和保持具有高效益—低成本的营养治疗配方[1]。
笔者是我国三甲级综合性医院的临床药师，本文将介绍我院药剂科在临床营养支持中的工作现状与临床药师参与临床营养支持的工作模式，并介绍个人干预实例。
1.我院药剂科在临床营养支持中的工作现状1.1 集中配制静脉营养液根据国家卫生部，国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》，我院2009年12月建立了全肠道外营养静脉液体配置中心，逐步实现全院肠外营养静脉输液的集中配制和供给。
这种模式使药师能通过对肠外营养制剂医嘱的审核，纠正不合理组方，提高营养支持医嘱的合理性；同时集中配制又能规范操作流程、提高工作效率、严格控制肠外营养静脉输液的质量。
1.2 多途径全天候药物咨询服务我院药剂科提供免费药物咨询服务，医务人员及患者可通过“面对面”、电话、互联网论坛等多途径获得24小时的全天候药学服务。
药师能就营养制剂相关信息、用法用量、注意事项、相互作用等方面的疑问为医务人员和患者进行及时的解答和帮助，并将常见的问题整理成文发布在院内刊物《药学信息与服务》及院内网上，如“医务科、药剂科关于规范3L袋静脉营养液配置的温馨提醒”。
1.3 定期对院内营养制剂使用情况进行合理性分析药剂科定期对院内营养支持医嘱进行抽查（主要为肠外营养支持医嘱），点评分析营养医嘱的合理性，对不合理医嘱提出改进措施和解决对策，结果以院内刊物刊登、院内网公布的方式规范临床营养支持，并根据干预结果制定相关持续质量改进记录（PDCA）。
临床药师对消化道肿瘤患者术后全营养混合液组方的干预研究
比无显 著性 差异 （ ０ ０ ） Ｐ＞ ．５ 。结论 营养状 态 ， 提高康复效果。
临床药师参与消化道肿瘤患者肠外 营养支 持并提 供药学服 务 ， 以较好地 改善患 者机体 可
关键词 ： Ｉ 临床药师 ；ห้องสมุดไป่ตู้营养混合液 ； 体化 ； 全 个 组方干预
Ｃｌ ｉ ａ ｈａ ｍ ａ ｉｔ ｓ ｉ ｔ ｒ ｅ ｔｏ ｔ ｙ ｏ ｏ ａ ｕ ｒ ｔｏ ｉ ｃ ｌｐ ｒ ｃ ｓ ’ ｎ ｅ ｖ ｎ ｉ ｎ ｓｕｄ ｆｔ ｔ ｌｎ ｔ ｉｉ ｎ ｎ ａ ｍｉ ｔ ｒ ｏ ｐ ｓｔｏ ｎ ｇ ｓ ｒ ｉ ｔ ｓ ｉ ａ ａ ｃ ｒ ｄ ｘ ｕ ｅ ｃ ｍ ｏ ｉｉ ｎ ｉ ａ ｔ ０ ｎ ｅ ｔｎ ｌｃ ｎ ｅ
ｃ ｎ ｅ ａ ｉｎ ｓｕ ｄ ｒ ｏｎ ｕ ｇ ｒ ｒ ａｍｅ ｔ ｄ ｉ ｔｒ ｅ ｔ ｎ ｏ ｄ ｖ ｄ ａ ｏａ ｕ ｒ ｉ ｎ ａ ｍｉｔ ｒ ｏ ｏ ｉ ｏ ． ｅｈ ｄ Ｒｅｒ ｓ ｅ － ａ ｃ ｒｐ ｔ ｔ ｎ ｅ ｇ ｉｇ ｓ ｒ ｅ ｙ ｔ ｔ ｎ ｎ ｅｖ ｎ ｉ ｆｉ ｉｉ ｕ ｔｔ ｎ ｔ ｔ ｄ ｘ ｕ ｅ ｃ ｍｐ ｓ ｉｎ Ｍ ｔ ｏ ｓ ｅ ｅ ｎ ａ ｏ ｎ ｌ ｌ ｉ ｏ ｔ ｔ ｐ ｃ ｏ ｔ ｅ ａ ａｙ ｉ ｗａ ｄ ｆｔ ｅ ｃｉ ｉａ ｎ ｏ ｍａｉ ｎ ｏ ７ ｇ ｓｒ ｉｔ ｓ ｎ ａ ｃ ｒｐ ｔ ｎ ｓ ｕ ｄ ｒｏ ｎ ｕ ｇ ｒ ｅ ｔ ｎ ，ｗｈ ｒ ｉ ｉｅ ｉ ｎ ｓｓ ｓｍａ ｅ ｏ ｌ ｃ ｉｆ ｒ ｔ ｆ８ ａ ｔｏｎ ｅ ｔ ａ ｃ ｅ ａｉ ｔ ｎ ｅ ｇ ｉ ｇ ｓ ｒ ｅ ｔ ａ ｍｅ ｔ ｖ ｌ ｈ ｎ ｌ ｏ ｉｌ ｎ ｅ ｙ ｒ ｏ ｗｅ ｅ ｄｖ ｄ ｄ
床药师未参与治疗 的对照组 （４例 ） 比较两组患者术前 １ｄ术后 １ｄ及 ５ｄ的血清 总蛋 白（ Ｐ 、 ６ ， 、 Ｔ ） 血清 白蛋 白（ Ｌ ） 前 白蛋 白 ＡＢ 、
药师在临床营养支持中的作用
参考文献 ：
６ ５例病 人 均 系我 院 门 诊 及 骨 科 病 人 。 人 为 骨 关 节 病 、 病 关 节 功 能 强 直 、 痕 挛 缩 ， 中男 性 ４ 疤 其 ５例 ， 性 ２ 女 Ｏ例 。 年 龄 特 征
１～２ Ｏ ０岁 １ ３例 ， １ Ｏ岁 ２ 例 ， １ ４ ２ ～３ ３ ３ ～ Ｏ岁 ９例 ，１岁 以上 ２ ４ Ｏ
４ 讨 论 骨关 节病 、 节功能 障碍 强直是 骨科 的常 见病 ， 关 目前 在 临
Ｉ ］ 李 军义 ． 疗 与 超 短 波 治 疗 骨 折后 功 能 障 碍 疗 效 对 比 观 察 ［ ］ 中 － ２ 蜡 Ｊ．
国 临床 康 复 。 ０ ２ ６ ６ ：８ ， ２ ０ 。 （ ）８ ０
（ 稿 日期 ： ０ ２ ｏ —６） 收 ２ ０ 一ｓ ｏ
Ｒｉ ｄ ｏ ｏ ｎｔｉ ５ Ｐａ ｉ ｎｔ ｇｉ ｆ Ｊ ｉ ｎ ６ ｔｅ ｓ
Ｍ Ｏ — ａ，Ｗ Ａ ＮＧ ｎ ｐｉ Ｌｉｈｕ Ｆｅ — ｎｇ （ ｎ ｉｎ ｔｍｏ ｉ ｒ ｇｉｎＰｏ ｐ ｅＰｏｉ ｈ ｂｌｔｔｏ ｓ ｉａ ，Ｕｌｍｑ ，Ｘｉ ａ ｇ ３ ０ ６ Ｘｉｊａ ｇ Ａｕｏ ｎｔ ｙ Ｒｅ ｏ ｅ ｌ ｌｔ Ｒｅ ａ ｉ ａｉｎ Ｈｏｐ ｔｌ ｏ ｙ ｉ ｕ ｉ ￣ｉｎ ８ ０ ０ ・Ｃｈ ｎ ｉａ） Ｋｅ ｒ ｓ ｙ ｗｏ ｄ ：ｗａ ｈ ｒ ｐ ｘ ｔ ｅ ａ ｙ；ｏ ｔ ｏ ｒｈ ｏ ａ ｈ ；ｄｓｕ ｔ ｎｏ ｉｎ ｓ ｅ ａ ｔ ｒ ｐ ｔ ｙ ｉｆｃ ｉ ｆｊ ｔ ｏ ｏ
６ 疗 效 观 察 ５例
莫 黎 华 ， 奋 平 王
（ 疆 民政 康 复 医院 ， 疆 乌 鲁木 齐 ８ ０ ０ ） 新 新 ３ ０ ６
［ 摘 要 ］ 目的 ： 临床 上 治 疗 骨 关 节 病 、 节 功 能 强 直 提 供 有 效 的 辅 助 治 疗 方 法 方 法 ： 为 关 以蜡 饼 为 主 ， 化 后 冷 却 适 溶
６ ５例病 人 均 系我 院 门 诊 及 骨 科 病 人 。 人 为 骨 关 节 病 、 病 关 节 功 能 强 直 、 痕 挛 缩 ， 中男 性 ４ 疤 其 ５例 ， 性 ２ 女 Ｏ例 。 年 龄 特 征
１～２ Ｏ ０岁 １ ３例 ， １ Ｏ岁 ２ 例 ， １ ４ ２ ～３ ３ ３ ～ Ｏ岁 ９例 ，１岁 以上 ２ ４ Ｏ
４ 讨 论 骨关 节病 、 节功能 障碍 强直是 骨科 的常 见病 ， 关 目前 在 临
Ｉ ］ 李 军义 ． 疗 与 超 短 波 治 疗 骨 折后 功 能 障 碍 疗 效 对 比 观 察 ［ ］ 中 － ２ 蜡 Ｊ．
国 临床 康 复 。 ０ ２ ６ ６ ：８ ， ２ ０ 。 （ ）８ ０
（ 稿 日期 ： ０ ２ ｏ —６） 收 ２ ０ 一ｓ ｏ
Ｒｉ ｄ ｏ ｏ ｎｔｉ ５ Ｐａ ｉ ｎｔ ｇｉ ｆ Ｊ ｉ ｎ ６ ｔｅ ｓ
Ｍ Ｏ — ａ，Ｗ Ａ ＮＧ ｎ ｐｉ Ｌｉｈｕ Ｆｅ — ｎｇ （ ｎ ｉｎ ｔｍｏ ｉ ｒ ｇｉｎＰｏ ｐ ｅＰｏｉ ｈ ｂｌｔｔｏ ｓ ｉａ ，Ｕｌｍｑ ，Ｘｉ ａ ｇ ３ ０ ６ Ｘｉｊａ ｇ Ａｕｏ ｎｔ ｙ Ｒｅ ｏ ｅ ｌ ｌｔ Ｒｅ ａ ｉ ａｉｎ Ｈｏｐ ｔｌ ｏ ｙ ｉ ｕ ｉ ￣ｉｎ ８ ０ ０ ・Ｃｈ ｎ ｉａ） Ｋｅ ｒ ｓ ｙ ｗｏ ｄ ：ｗａ ｈ ｒ ｐ ｘ ｔ ｅ ａ ｙ；ｏ ｔ ｏ ｒｈ ｏ ａ ｈ ；ｄｓｕ ｔ ｎｏ ｉｎ ｓ ｅ ａ ｔ ｒ ｐ ｔ ｙ ｉｆｃ ｉ ｆｊ ｔ ｏ ｏ
６ 疗 效 观 察 ５例
莫 黎 华 ， 奋 平 王
（ 疆 民政 康 复 医院 ， 疆 乌 鲁木 齐 ８ ０ ０ ） 新 新 ３ ０ ６
［ 摘 要 ］ 目的 ： 临床 上 治 疗 骨 关 节 病 、 节 功 能 强 直 提 供 有 效 的 辅 助 治 疗 方 法 方 法 ： 为 关 以蜡 饼 为 主 ， 化 后 冷 却 适 溶
药师在临床营养支持中的作用
体他给药 Ｉ 时， － 还应关注配方和配制操作吼序的合理 ． １ 榆
卉 行 配 伍 变 化 、 伍 禁忌 ，考察 组 分 的稳 定ｆ 如 ｎ 配 ｛ 能． 对每 个斤 药 患者 建 立 药 所 豇有 意 义 安 食应 卅 的 鬟 螫 ｛
惜经验 ． 更要有 文献 和相关证姑 的支持 最后 ， 迁要沣意成 ＿ ， 、 ‘ 』审的 圳 ． ｊＬ 器宙功能正常状怠 和病怎 卜的区别 怀 笔直 标 准 化 ． 签 同 于 Ｉ 处方 ， 标 小 某 一 肯 辟 此 蔓师 应 忠 ｛ 岔斤『 成给 于营 养素 的量 、 走幔给的 和各苻 柞 奉巨 此溶液 的实 际谁 度 ｌ ｌ硬有 ｎ 』司和最佳 ，Ｉ Ｉ叫 ＿
维普资讯
・
药师 之友 ・
药 师在 临 床 营养 支持 中的作 用
枉 ｒ， ， ÷ 李乇 话继春（ 口匡至 掌抖学院、 医科大学北京 中国 和医院， 北京市 １ ７０ ０ ３） ０
中图分类号 ： ９ ２ Ｉ ５ ￣ 文献标识码 ： ｌ ｛ 文章编号 ：ｕ １ ００ （０ ２ ０ — ０ ８ ３ ｌ０ — ４ ８ ２０ ） １ ０ ５ ０ 低 费用 ． 包括用 大包装 、 浓液等 曲剂科在选用 自动配液前 ， 应 明确使用 机器 的必 要性和可行性 ， 成立由 々人负责 的／ ￣ ， ｌ ｆ 并 ， ｌ 建赢相应的规章制度和操 作规 程 ． 以保证 配液 安争 、 有效 Ｉ ｌ 眯营摹 支持直是 以患者为 ｒ 的 Ｌ怍 荚国肠 一１ 外齿 Ｉ 卜 Ｉ 卉 建议 ， 由医师 营养 师 护师和药帅组成 一 十联 舟， 【 、 ¨完成临眯营养支持工作 ． 确保嘶位患者得到最 适 的 ＾ｆ 吾 恨ｌ 而曲师的参与 ｎ 』是高疗 设 ． ｎｌ Ｊ 降低药物副作川 贽ｌ 绩 身的学习体会 ． ｛ ｊ 芭者认 为药 Ｊ 以 Ｆ儿 ｌ 做 巾口就 ｉ ｉ ［ 此 【 怍
临床药师参与1例重症胰腺炎患者营养支持的案例分析
临床药师参与1例重症胰腺炎患者营养支持的案例分析摘要目的：探讨临床药师在重症急性胰腺炎患者个体化营养支持治疗中的作用。
方法：通过1例重症急性胰腺炎案例，分析患者肠内营养不耐受的原因并采取相应对策，结合患者病理生理特点制定个体化肠外营养支持方案。
结果与结论：临床药师应对重症急性胰腺炎患者的营养支持开展全程化的药学监护，及时调整营养支持方式，调节患者营养状态，改善患者预后。
ABSTRACT Objective：To explore the role of clinical pha=rmacists in individual nutrition support therapy for severe acute pancreatitis patients. Methods：A case of clinical nutritional therapy for a severe acute pancreatitis patient who had intolerance with enteral nutrition was analyzed and individualized nutritional therapy was applied based on pathophysiologic characteristic. Results & Conclusion：Pharmaceutical care of clinical nutrition therapy for a severe acute pancreatitis patient was carried out by clinical pharmacists in the whole process. Patient prognosis was improved by timely adjustment of nutritional support and nutritional status of patient.KEy WORDS clinical pharmacist；severe acute pancreatitis；nutrition support therapy重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多种原因引起的胰酶激活而导致的胰腺局部严重炎性反应[1-2]。
药师在临床肠外营养治疗中提供药学服务的实践
结论 ：这是临床药师开展 工作的一个切入点 ， 推动 了临床 药学的发展 ， 同时药 师要 开展 新 工作、 新研 究 ， 临床提供 更加 完善 为
的 ＰＣ。
关键词
药师
肠外营养治疗 药学服 务
文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ：０ ８０ ９ ２ ０ ）２０２ —３ １０ —４ Ｘ（０ ４ ０ —１４０
维普资讯
Ｃｈ ｎ ｈ ｒ ｃ ｔ ０ ４ ｉａ Ｐ ａ ｍａ ｉ ０ ，Ｖｏ ． Ｎｏ ２ ｓ２ １７ ．
药师在 临床肠外营养治疗 中提供药学服务 的实践
秦侃 范鲁雁 （ 合肥市第一人民医院药剂科 合肥 ２０６） ３０１
摘 要 目的 ： 探讨 药师在 肠外营养支持 治疗中为临床提供 药学服 务（Ｃ 的新理念 。方法 ： Ｐ） 从营养制剂遴选、 营养混合 液 全
２ 全 程化药 学服 务 ２ １ 营养制 剂遴选 ．
ＮＳ 就要 求有 药 师 加 入 ， 规 定 了其 在 ＮＳ 中的 Ｔ） 并 Ｔ 具体职责… 。药师的参与可 以提高疗效 ， １ 降低药物
副作 用 和费用 ， 提供 全 程 化 的药 学 服 务 （ ｈ ｒ ｃｕ ｐ ａｍａｅ — ｔ ａ ｃｒ Ｐ 。我 院 药 剂科 成 立 肠 外 营 养 液 配 置 ｉ ｌ ａｅ， Ｃ） ｃ
各 类 营养制 剂 配 制 Ｔ ＮＡ， 各 成 分 得 到 有 效 、 全 使 安 应用 ２。ＴＮ 中包 括 碳 水 化 合 物 、 肪 乳 剂 、 方 Ａ 脂 复
建立肠 外 营养液 配制 中心 ，０ｍ２设 配制 区 、 ４ ， 缓 冲更 衣 区和一般 工作 区 ， 配制 区严格 控制 洁净度 （ 万
（ Ｎ Ｎ￣ 、 Ｎ 的标 准化 配制 、 Ａ配制与使 用 中的药 学监控及提供 临床 医护人 员和病 人的 药学知识 咨询等 方面来 实 Ｔ Ａ） ｇ Ｔ Ａ － ＴＮ
的 ＰＣ。
关键词
药师
肠外营养治疗 药学服 务
文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ：０ ８０ ９ ２ ０ ）２０２ —３ １０ —４ Ｘ（０ ４ ０ —１４０
维普资讯
Ｃｈ ｎ ｈ ｒ ｃ ｔ ０ ４ ｉａ Ｐ ａ ｍａ ｉ ０ ，Ｖｏ ． Ｎｏ ２ ｓ２ １７ ．
药师在 临床肠外营养治疗 中提供药学服务 的实践
秦侃 范鲁雁 （ 合肥市第一人民医院药剂科 合肥 ２０６） ３０１
摘 要 目的 ： 探讨 药师在 肠外营养支持 治疗中为临床提供 药学服 务（Ｃ 的新理念 。方法 ： Ｐ） 从营养制剂遴选、 营养混合 液 全
２ 全 程化药 学服 务 ２ １ 营养制 剂遴选 ．
ＮＳ 就要 求有 药 师 加 入 ， 规 定 了其 在 ＮＳ 中的 Ｔ） 并 Ｔ 具体职责… 。药师的参与可 以提高疗效 ， １ 降低药物
副作 用 和费用 ， 提供 全 程 化 的药 学 服 务 （ ｈ ｒ ｃｕ ｐ ａｍａｅ — ｔ ａ ｃｒ Ｐ 。我 院 药 剂科 成 立 肠 外 营 养 液 配 置 ｉ ｌ ａｅ， Ｃ） ｃ
各 类 营养制 剂 配 制 Ｔ ＮＡ， 各 成 分 得 到 有 效 、 全 使 安 应用 ２。ＴＮ 中包 括 碳 水 化 合 物 、 肪 乳 剂 、 方 Ａ 脂 复
建立肠 外 营养液 配制 中心 ，０ｍ２设 配制 区 、 ４ ， 缓 冲更 衣 区和一般 工作 区 ， 配制 区严格 控制 洁净度 （ 万
（ Ｎ Ｎ￣ 、 Ｎ 的标 准化 配制 、 Ａ配制与使 用 中的药 学监控及提供 临床 医护人 员和病 人的 药学知识 咨询等 方面来 实 Ｔ Ａ） ｇ Ｔ Ａ － ＴＮ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 配伍禁忌
– 钙磷沉淀 – VC、安达美、潘南金
• 稳定性
– 脂肪乳（一价、二价阳离子） – 维生素（水溶性、脂溶性） – 保存条件 – 3升袋材质
化物 学理 反反 应应
个体化审核
5
个体化审核（从处方回到患者）
• • • • • • 适应症、PN or EN 疾病、生理 总能量 糖脂肪供能比 电解质平衡 制剂的选择
肠外营养：常见相互作用
降低药物疗效 维生素B6降低左旋多巴作用 叶酸降低苯妥英钠血药浓度 维生素K降低华法林作用，降低INR值 增加药物不良反应 ω-3鱼油与抗凝剂合用，增加出血风险 钙离子与噻嗪类利尿剂同用，增加肾脏对 钙重吸收致高钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 药品说明书
Mifflin–St Jeor（MSJ）公式:
Men (kcal/day) = 5 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y) Women (kcal/day) = –161 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y)
Penn State University（PSU）公式:
RMR (kcal/d) = MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)–6212 RMR (kcal/d，>60岁) = MSJ(0.71)+Tmax(85) + VE(64)–3085
(VE=每分通气量(L/minute); Tmax=24h前最高体温摄氏度)
Leon Shargel,et prehensive Pharmacy Review. Seventh Edition.
个体化审核
心功能衰竭患者 限制总液量、限制Na摄入
肠内营养TP-HE、TPF(1.5Kcal)
胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25 Kcal/kg/d 稳定后：25-30 Kcal/kg/d
经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南
制剂的选择---疾病、生理、经济学
• EN制剂：
缩写 全称 TP SP Total Protein Short Protein 特点 普通患者 肽链比TP短，易于消化
AA
F DM T
Amino Acid
Fiber Diabetes Tumor
氨基酸型，直接吸收
纤维素有助粪便成形 糖尿病患者 肿瘤患者
EN
HE
High Energy
高分解代谢患者
MCT Medium Chain 适用于胰酶缺乏、淋巴转 Fatty acid 运异常患者
相互作用
药动学和药效学改变
• 患者营养不良时，多数药物清除率会降低
• 大量营养素过量摄入，会导致某些药物由
于清除率增高 • 例如：茶碱用于儿童、庆大霉素用于成人
Leon Shargel,et prehensive Pharmacy Review. Seventh Edition. 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008
制剂的选择---疾病、生理、经济学
PN制剂（成品型 or 配制TNA） 平衡型 氨基酸 疾病型（肝用、肾用） 特殊（双肽、儿童型） 浓度（10%、20%、30%） 脂肪乳 LCT、M/LCT、结构、鱼油、SMOF 葡萄糖 5%、10%、50% 其他 电解质、维生素、微量元素
营养支持的用药监护
用药监护
• 营养支持有效性 • 不良反应 / 并发症 • 每周一次监测患者生化 • 输注TPN首日查房，后每隔2-3天复查
营养支持的用药教育
患者用药教育
• • • • 正确的用法 注意事项 可能发生的不良反应 复核药品、输注途径、泵的设置、滴速
提供用药信息
• 医生、护士
– 药物相互作用 – 药物不良反应 – 堵管的处理 – 相关药物的用法用量 – 配伍禁忌
时，高蛋白饮食会导致清除率显著增高
肠内营养：常见相互作用
减少药物吸收，降低血药浓度 肼屈嗪 苯妥英（与钙离子、蛋白质形成复合物） 增加药物粪便排泄，降低血药浓度 左甲状腺素钠
降低药物疗效 维生素K降低华法林疗效，降低INR值
降低磷的吸收 碳酸钙、考来替泊、碳酸铝、氢氧化镁 、碳酸镁
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153
例：肥胖患者的能量需要
• 我国正常患者 BMI 18.5 - 24
• 营养不良及正常患者：实际体重
• 成人危重肥胖患者：PSU公式（Evidence Grade: High）
• 成人肥胖患者：MSJ公式（Evidence
Grade: Moderate）
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
(Weight为实际体重)
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
例：血钙问题
差错预防
差错预防（患者安全）
• 医嘱差错（遗漏必须组分、HIS、混淆药品） • 调配差错（音似形似、标签）
• 使用差错（输液泵、中心与外周静脉、肠外与 肠内营养）
临床药师切入点
• 走近患者 • 为临床医生提供专业的药学信息支持 • 保障患者用药安全 更多的药师参与，交流分享
谢谢
zhaobin@
鼻饲管：口服药物与EN相互作用
• 全部162例中有120例发生潜在的相互作用
• 21.6% 药剂学 • 缓控释、散剂、肠溶衣 • 43.8% 药动学 • 剂量增加减少、血药浓度
• 8.7% 药效学 • 苯妥英钠、碳酸氢钠
徐彦贵 卜一珊 中国临床药学杂志,2011(1):35-38
营养支持的临床药师视角
赵彬 北京协和医院药剂科
我院营养支持小组NST
• 医生：营养支持会诊、营养处方等 • 护士：PICC置管、导管维护等 • 药师：处方审核、用药监护等
临床药师关注点
• • • • • 配伍禁忌与稳定性 个体化审核 药物相互作用 患者用药监护 患者教育
ASPEN 2008年
配伍禁忌与稳定性
相互作用：某些含磷氨基酸
合用易导致QT间期延长 胺碘酮、红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、 环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康 唑、伏立康唑、格拉司琼、昂丹司琼等 磷酸钠导致QT间期延长的机理： 磷酸盐造成电解质紊乱，引起低钾血症和 低钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 expires 9/2012
• 血钙校正公式
• Ca校正 = Ca实测 mmol/L + 0.2 X (4 – 0.1 X Alb g/L)
• 2.1 ~ 2.7 mmol/L • 血钙低与白蛋白有关，游离钙未必低
个体化审核
肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC：N 约 500：1
肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40 g/day 如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC 呼吸衰竭患者 脂肪乳供能占NPC的40% - 50%，低葡萄糖供能
– 钙磷沉淀 – VC、安达美、潘南金
• 稳定性
– 脂肪乳（一价、二价阳离子） – 维生素（水溶性、脂溶性） – 保存条件 – 3升袋材质
化物 学理 反反 应应
个体化审核
5
个体化审核（从处方回到患者）
• • • • • • 适应症、PN or EN 疾病、生理 总能量 糖脂肪供能比 电解质平衡 制剂的选择
肠外营养：常见相互作用
降低药物疗效 维生素B6降低左旋多巴作用 叶酸降低苯妥英钠血药浓度 维生素K降低华法林作用，降低INR值 增加药物不良反应 ω-3鱼油与抗凝剂合用，增加出血风险 钙离子与噻嗪类利尿剂同用，增加肾脏对 钙重吸收致高钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 药品说明书
Mifflin–St Jeor（MSJ）公式:
Men (kcal/day) = 5 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y) Women (kcal/day) = –161 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y)
Penn State University（PSU）公式:
RMR (kcal/d) = MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)–6212 RMR (kcal/d，>60岁) = MSJ(0.71)+Tmax(85) + VE(64)–3085
(VE=每分通气量(L/minute); Tmax=24h前最高体温摄氏度)
Leon Shargel,et prehensive Pharmacy Review. Seventh Edition.
个体化审核
心功能衰竭患者 限制总液量、限制Na摄入
肠内营养TP-HE、TPF(1.5Kcal)
胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25 Kcal/kg/d 稳定后：25-30 Kcal/kg/d
经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南
制剂的选择---疾病、生理、经济学
• EN制剂：
缩写 全称 TP SP Total Protein Short Protein 特点 普通患者 肽链比TP短，易于消化
AA
F DM T
Amino Acid
Fiber Diabetes Tumor
氨基酸型，直接吸收
纤维素有助粪便成形 糖尿病患者 肿瘤患者
EN
HE
High Energy
高分解代谢患者
MCT Medium Chain 适用于胰酶缺乏、淋巴转 Fatty acid 运异常患者
相互作用
药动学和药效学改变
• 患者营养不良时，多数药物清除率会降低
• 大量营养素过量摄入，会导致某些药物由
于清除率增高 • 例如：茶碱用于儿童、庆大霉素用于成人
Leon Shargel,et prehensive Pharmacy Review. Seventh Edition. 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008
制剂的选择---疾病、生理、经济学
PN制剂（成品型 or 配制TNA） 平衡型 氨基酸 疾病型（肝用、肾用） 特殊（双肽、儿童型） 浓度（10%、20%、30%） 脂肪乳 LCT、M/LCT、结构、鱼油、SMOF 葡萄糖 5%、10%、50% 其他 电解质、维生素、微量元素
营养支持的用药监护
用药监护
• 营养支持有效性 • 不良反应 / 并发症 • 每周一次监测患者生化 • 输注TPN首日查房，后每隔2-3天复查
营养支持的用药教育
患者用药教育
• • • • 正确的用法 注意事项 可能发生的不良反应 复核药品、输注途径、泵的设置、滴速
提供用药信息
• 医生、护士
– 药物相互作用 – 药物不良反应 – 堵管的处理 – 相关药物的用法用量 – 配伍禁忌
时，高蛋白饮食会导致清除率显著增高
肠内营养：常见相互作用
减少药物吸收，降低血药浓度 肼屈嗪 苯妥英（与钙离子、蛋白质形成复合物） 增加药物粪便排泄，降低血药浓度 左甲状腺素钠
降低药物疗效 维生素K降低华法林疗效，降低INR值
降低磷的吸收 碳酸钙、考来替泊、碳酸铝、氢氧化镁 、碳酸镁
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153
例：肥胖患者的能量需要
• 我国正常患者 BMI 18.5 - 24
• 营养不良及正常患者：实际体重
• 成人危重肥胖患者：PSU公式（Evidence Grade: High）
• 成人肥胖患者：MSJ公式（Evidence
Grade: Moderate）
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
(Weight为实际体重)
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
例：血钙问题
差错预防
差错预防（患者安全）
• 医嘱差错（遗漏必须组分、HIS、混淆药品） • 调配差错（音似形似、标签）
• 使用差错（输液泵、中心与外周静脉、肠外与 肠内营养）
临床药师切入点
• 走近患者 • 为临床医生提供专业的药学信息支持 • 保障患者用药安全 更多的药师参与，交流分享
谢谢
zhaobin@
鼻饲管：口服药物与EN相互作用
• 全部162例中有120例发生潜在的相互作用
• 21.6% 药剂学 • 缓控释、散剂、肠溶衣 • 43.8% 药动学 • 剂量增加减少、血药浓度
• 8.7% 药效学 • 苯妥英钠、碳酸氢钠
徐彦贵 卜一珊 中国临床药学杂志,2011(1):35-38
营养支持的临床药师视角
赵彬 北京协和医院药剂科
我院营养支持小组NST
• 医生：营养支持会诊、营养处方等 • 护士：PICC置管、导管维护等 • 药师：处方审核、用药监护等
临床药师关注点
• • • • • 配伍禁忌与稳定性 个体化审核 药物相互作用 患者用药监护 患者教育
ASPEN 2008年
配伍禁忌与稳定性
相互作用：某些含磷氨基酸
合用易导致QT间期延长 胺碘酮、红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、 环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康 唑、伏立康唑、格拉司琼、昂丹司琼等 磷酸钠导致QT间期延长的机理： 磷酸盐造成电解质紊乱，引起低钾血症和 低钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 expires 9/2012
• 血钙校正公式
• Ca校正 = Ca实测 mmol/L + 0.2 X (4 – 0.1 X Alb g/L)
• 2.1 ~ 2.7 mmol/L • 血钙低与白蛋白有关，游离钙未必低
个体化审核
肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC：N 约 500：1
肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40 g/day 如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC 呼吸衰竭患者 脂肪乳供能占NPC的40% - 50%，低葡萄糖供能