阶段性康复治疗评估记录单
中医康复科治疗记录单
治疗措施
患者或家属评价
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颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
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针刺、电针、TDP
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腰椎间盘突出推拿
理疗
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颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
理疗
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腰椎间盘突出推拿
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OT、PT
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颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿理疗 NhomakorabeaOT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的贵重意见，并在备注中填写。
1
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
中医康复科之欧侯瑞魂创作
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
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中医康复科治疗记录单
中医康复科
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姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
1
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姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
中医康复科治疗记录单
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姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
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每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的贵重意见，并在备注中填写。
1
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
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康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
xx医院康复医学科康复治疗评定表病案号：床号：姓名:_______ 性别：______ 年龄:_______ 职业：________ 联系电话：_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左( ）、右（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征：左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀：ADL： MMSE：单腿支撑时间：左右其它：康复目标:目前要解决的主要问题：康复计划（措施）：病例讨论意见：功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：复查日期：签名:Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力: ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉：_____、浅感觉：_____、巴氏征：左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）:康复计划（措施)：复查日期：签名:Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡:坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL: MMSE: 单腿支撑时间:左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录。
医院康复医学科康复评估记录单
口上午
□下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法□有氧训练口物理因子治疗□电动起立床训练
时间
治疗者
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
□上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
□建议检测□无需检测
康复目标
口减轻疼痛□改善关节活动度口增强肌肉力量口提高有氧能力口促进伤口愈合口促进肠道蠕动口消除肢体肿胀口提高生活自理能力
康复处方
1.低频脉冲电治疗(24)
2.中频脉冲电治疗(24)
3.短波治疗(24)
4.电子生物反馈疗法(15)
5.蜡疗(5/部位)
6.脊柱矫正治疗(12)
7.悬吊治疗(12)
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
口运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
口上午
口下午
□运动疗法□作业疗法口有氧训练口物理因子治疗口电动起立床训练
康复治疗中期评定单
济南协和医院康复中心
运动疗法(PT)中期评定记录
姓名: 住院号:
性别: 年龄: 职业: 文化程度:
单位: 住址: 电话:
申请科室: 床号: 申请医师: 申请日期
治疗进展情况
通过首期PT治疗病情进展如下：
1、□左□右 Brunnstom分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ
2、感觉障碍□上肢□下肢□无□轻□中□重
3、运动障碍关节机能: □改善□好转□正常
4、移乘动作: □被动□辅助□自主
5、平衡能力: □改善□好转□提高
6、痉挛: □改善□好转□消失
7、步行能力: □辅助□自主□越障
尚存在的问题
1、□左□右 Brunnstom分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ
2、感觉障碍□上肢□下肢□无□轻□中□重
3、关节活动度障碍: □肩□肘□腕□指□髋□膝□踝□趾
4、翻身、起坐、坐位转移：□被动□辅助□自主
5、坐位平衡: □改善□好转□提高
6、痉挛: □改善□好转□消失
7、关节挛缩：□肩□肘□腕□指□髋□膝□踝□趾
8、下肢负重：□被动□辅助□自主
9、步行能力: □被动□辅助□自主
下一步治疗计划:
1、□良肢位设计
2、□关节活动度维持
3、□本体感觉促进
4、□抑制纠正异常姿势,诱发分离运动
5、□提高主动运动,协调性运动训练
6、□床上动作训练,平衡机能训练(坐位、站位)
7、□负重训练重心转移训练
8、□步行训练
9、□障碍物训练
签名：
日期：。
康复患者康复评估表及康复记录单
残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表二、残疾人自理能力评估二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
三、精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分，对训练后平衡能力变化进行比较。
评估记录
武汉市第三医院疼痛康复科评估记录入院评估记录姓名：住院号：性别：年龄：职业：临床诊断：评估结果：1.日常生活活动能力（ADL）：分。
2.改良Ashworth痉挛评价量表：3.Brunnstrom分期：上肢：期；手：期；下肢：期。
4.berg平衡：分。
主要问题：1、2、近期目标：远期目标：医嘱:日期：治疗师：武汉市第三医院疼痛康复科日常生活活动能力（ADL）评价表姓名：性别：年龄：（岁/月）临床诊断：项目评分标准得分日期得分日期得分日期大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周<1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h<1次每周>1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分：能力缺陷程度：治疗师：ADL能力缺陷程度：0~20=极严重功能缺陷；25~45=严重功能缺陷；50~70=中度功能缺陷；75~95=轻度功能缺陷；100=ADL自理武汉市第三医院疼痛康复科改良Ashworth痉挛评价量表（Modified Ashworth Scale, MSS）关节或肌群评定日期年月日等级评定日期年月日等级评定日期年月日等级治疗师:0级肌张力不增加被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力稍增加被动活动患侧肢体在终末端时有轻微的阻力1+级肌张力稍增加被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2中有轻微的阻力2级肌张力轻度增加被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3级肌张力中度增加被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4级肌张力高度增加患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难Brunnstrom评估量表日期上肢手下肢治疗师：武汉市第三医院疼痛康复科Berg平衡量表记录表评价项目年月日年月日年月日1. 由坐到站 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 02. 独立站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 03. 独立坐 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 04. 由站到坐 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 05. 床—椅转移 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 06. 闭眼站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 07. 双足并拢站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 08. 站立位上肢前伸 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 09. 站立位从地上拾物 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 010. 转身向后看 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 011. 转身一周 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 012. 双足交替踏台阶 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 013. 双足前后站 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 014. 单腿站立 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 总分：/56 /56 /56 /56备注：低于40分表明有摔倒的危险。
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阶段性康复治疗评估记录
单
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ADL）评价表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl—Meyer平衡功能测试表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表（MMSE）
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
偏瘫步态分析评价表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
失用评价记录表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
失认评价记录表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）
填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：
1、没有或很少时间；
2、少部分时间；
3、相当多时间；
4、绝大部分时间或全部时间。
请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划√。
（请在10分钟内完成）。
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：
1、没有或很少时间；
2、少部分时间；
3、相当多时间；
4、绝大部分时间或全部时间。
请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划√。
（请在10分钟内完成）。
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
日常生活活动能力（ADL）评价表
苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单
康复治疗记录。