颈静脉孔的解剖及临床应用

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颈静脉孔的解剖及临床应用

颈静脉孔的解剖及临床应用颈静脉孔的解剖及临床应用摘要：颈静脉孔由于位置深，解剖结构复杂，比较难理解，手术也难到达（5.6.7）。

因其在大小和形态在不同颅骨的差异，在同一颅骨上两侧的不同，同一孔道颅内端与颅外端的不同，以及其形态不规则行程曲折、由两块颅骨构成，有诸多的颅神经和静脉管穿行其间，所以很难将其概念化。

1 颈静脉孔的位置形态颈静脉孔是位于测颅底的枕、颞之间较大的不规则裂隙，外形和大小变异较大。

由颞、枕骨共围成，位于颅底枕髁的外侧，左右各一，呈不规则的椭圆形。

其内有后组脑神经和颈内静脉穿行，该孔为颅底最低点，有利于颅内静脉引流至颈内静脉。

颞骨岩部下面有一深窝，为颈静脉窝，构成颈静脉孔的前内界及外界，窝内容纳颈静脉球。

枕骨颈静脉突的前缘有一深而宽的切迹，为颈静脉切迹，构成颈静脉孔的后内界。

在孔的外侧壁，有乳突小管存在，迷走神经耳支穿过此管。

在其前缘有鼓室小管开口，舌咽神经鼓室支经此入鼓室。

颈静脉孔内存在颞骨和枕骨向孔内突出的颈静脉内突，分别称为颞突和枕突，部分融合成骨桥。

骨桥在影像学检查中具有一定意义。

2 颈静脉孔的结构毗邻颈静脉孔外口的前方为颈动脉管外口，外侧为茎突、茎乳孔，再向后外侧为乳突。

内侧为舌下神经管、枕髁和枕骨茎突。

茎突是咽旁间隙的中心解剖标志，能保护其深面的颈内动脉、静脉和后组颅神经。

颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后内下方为舌下神经管，三者连线近乎一条直线。

其后外侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。

颈静脉孔前内侧部有岩下窦沟从颞骨岩尖向下沿岩枕裂延伸，其内有岩下窦至颈静脉孔注入颈内静脉。

颈静脉孔后外侧部则有乙状窦沟从横窦外端沿颞骨乳突部延伸。

颈静脉孔与周围结构的距离，与其本身的大小有关，主要与颈静脉窝的大小有关，颈静脉窝较大时，顶部与鼓室仅隔一层很薄的骨板。

3 颈静脉孔内结构颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后下方为舌下神经管，三者连线近乎成一直线。

其后侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。

颈静脉孔的应用解剖及其在外科手术中的应用

ｓｅｓｏｆａｄｕｌｔｓｋｕｌｌｓ（１２６ｓｉｄｅｓ）ｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄａｎｄｍｅａｓｕｒｅｄｆｒｏｍｓｈａｐｅ，ｄｉａｍｅｔｅｒｓｉｚｅｏｆｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｆｏｒａｍｅｎａｎｄａｄｊａｃｅｎｔｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ．Ｒｅ —
静脉孔内外口的口径大小和毗邻关系进行观察和测量。结果
孔内外口间差异显著（Ｐ＜０．０５）；毗邻关系左右无明显差异（Ｐ＞０．０５）。结论
疗中应加以注意。［关键词］颈静脉孔；应用解剖；外科手术
［中图分类号］Ｒ３２３．１；１１５４３．４；Ｒ６５１．１１［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２ — ５０４２（２０１３）０１４３０５８－０２
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｉｎｓｉｄｅａｎｄｏｕｔｓｉｄｅｔｈｅｍｏｕｔｈｏｆｔｈｅｊｕｇｕｌａｒ￣ｒａｍｅｎ（Ｐ＜０．０５），ｎｄａｈｅｔｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｉｆｃｎｔａｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｌｅｆｔｎｄａ
Ａｐｐｌｉｅｄａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｆｏｒａｍｅｎａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｓｕｒｇｅｒｙ

颈静脉孔的应用解剖学

#应用解剖#颈静脉孔的应用解剖学肖明, 丁炯, 韩群颖, 王鹤鸣, 左国平(南京医科大学解剖学教研室,江苏南京210029) =摘要>目的:为与颈静脉孔相关的影像诊断和临床治疗提供解剖学资料。

方法:从颅底内、外面,对80具成年颅骨的颈静脉孔进行观测;并对20具成人尸头进行解剖,观察该区域神经血管解剖关系。

结果:¹62.3%右侧颈静脉孔较左侧大,15.9%左侧较大,21.8%两侧大小一致;º14.38%的颈静脉孔有骨桥,85.62%无骨桥;»颈静脉孔内、外侧缘距正中矢状面两侧的平均距离颅外均较颅内大:颅外分别为26.11mm 和33.41mm,颅内分别为22.29mm 和27.52mm 。

¼Ù脑神经多沿颈静脉孔前上缘,Ú、Û脑神经沿内侧缘出颅,两者被纤维索(占87.5%)或骨桥(占12.5%)隔开。

½Ù脑神经多经颈静脉孔外口前上缘向前下越过颈内动脉表面;Ù脑神经经颈内静脉深面(占57.5%)或其浅面(42.5%)行向后下。

结论:右侧颈静脉孔通常较左侧大,左右不对称;影像学观测该区域血管、神经应选择恰当的层面。

=关键词>颈静脉孔; 颈内静脉; 脑神经; 应用解剖学=中图分类号>R323.1 =文献标识码>A =文章编号>1001-165X(2001)02-0159-03Applied anatomy of jugular foramen XIAO Ming,DING J ong ,HAN Qun -ying,et al.De p a rtment o f A natom y ,Nan j ing Medical University ,Nan j ing 210029,China=Abstract >Objective:To provide anatomic data for imaging diagnosis and microsurgical treatment of jugular fora -men (JF)lesions.Methods:The JF was observed and measured from internal and external aspects in 80adult skulls.The anatomic relationships between the nerves and vessles in this region were observed i n detail by dissecting 20adult cephalic specimens.Results:¹In 62.3%of all these cases the right JF was larger than the left.In 15.9%the left was larger and in 21.8%they were equal in size.ºBone bridges could be seen in 14.38%and could not in 85.62%.»Measured from extracranial aspect,the average distance from midsagi ttal plane to the medial and lateral border of the JF (medial 26.11mm,lateral 33.41mm),was larger than those measured from intracramial aspect (medial 22.29mm,lat -eral 27.52mm).¼Ùcranial nerve made its ex i t through the anterior superior border of the JF in most cases,meanwhile Úand Ûcranial nerve through the medial border,they were distinctly separated from each other by a band of fibrous tissue (account for 87.5%)or a bone bridge (12.5%).½Jus t outside the J F,Ùcranial nerve appeared at the anter-ior border and made a loop downward and forward superficial to the internal carotid artery.Ùcranial nerve run down ward and back ward deep (account for 57.5%),or superficially (42.5%)to the internal jugular vei n.Conclusions:T he right J F is usually larger than the left,and not symmetry on both sides.The key to imaging diagnosi s of nerves and ves -sels in the JF region is to select the sectional plane correctly.=Key w ords >Jugular foramen; Internal jugular vein; Cranial nerve; Applied anatomy颈静脉孔为枕骨与颞骨岩部之间的一骨性孔道,位于岩枕缝的后端,被颈内静脉结节分为二部或三部[1]。

前世今生：颈静脉孔区入路——概述

前世今生：颈静脉孔区入路——概述颈静脉孔区手术入路，这是颅底外科界一个让人望而却步但又不得不理清的话题。

首先，颈静脉孔本身就是颅底解剖中最为复杂的一个区域，相较于仅仅涉及单一颅骨的海绵窦区（蝶骨）和枕骨大孔区（枕骨），颈静脉孔区涉及了两块颅骨——颞骨和枕骨，而它们又分别牵扯到了两个学科——颞骨是耳鼻喉（ENT）的灵魂之地，而神外对枕骨更为熟悉。

再来说手术入路，由于该区域位置深在，结构复杂，无论对于哪个学科来说，都必然经历很长的时间去完善自己的体系，这过程中就诞生了无数混乱不堪的理念和命名，这是纵向的复杂；而由于隶属于不同学科范畴，涉及不同的病变，处理的方式和理念自然有很大区别，两个学科从互不相认到发生碰撞到逐渐融合，又“杂交”出了更多的混沌，这是横向的复杂。

即使是当今世界级的中心，似乎也因受限于某一主导专业与生俱来的学科天性，在处理该区域病变时，仍是“个性鲜明”而非“海纳百川”，相应地，其发表的学术著作自然而然带上了某些印记，深入有余而广度不足。

这些都造成了开篇所说的“望而却步”。

要解决这一难题，唯有思考阅读实践。

对于实践机会严重有限的我们，借用沈李奎师兄说的一句话，“唯有阅读和思考是超越时空的捷径”。

接下来就跟随百余篇历史文献来理一理这个难题——颈静脉孔区手术入路。

概述首先需明确，颅底所有的“孔”（foramen）都不是二维的开口，而是三维的管道；贯穿颈静脉孔这一管道的，并不是颈静脉，而只有IX-XI后组颅神经。

颈静脉孔（jugular foramen）又称“后破裂孔”（posterior foramen lacerum）[1]，因此同破裂孔一样，对于颈静脉而言，开口只有一个，即颅外口，其只是在颅内口的外侧“擦身而过”。

可以假想，如果在颅内面不存在颈静脉孔，对乙状窦和颈静脉球来说丝毫没有影响。

故颈静脉球和乙状窦都属于颈静脉孔内口处脑膜层以外的硬膜间结构。

图1：蓝色虚线为颈静脉孔内空间范围，红色箭头和黄色箭头为颅内口（分别进入乙状部和岩部），红色实线为颅外口，大小对比可理解下文的“别有洞天”和“管中窥豹”。

颈静脉孔区静脉窦开口的解剖学研究

颈静脉孔区静脉窦开口的解剖学研究孙慧颖高志强田旭赵杨魏兴梅奥登苏日塔于姝婷宋雯洁冯国栋*中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100730)【摘要】目的探讨颈静脉孔区静脉窦开口的特点及与神经的毗邻关系。

方法统计分析30例颅骨标本中颈静脉球及近颈静脉球的乙状窦、颈内静脉内静脉窦开口的位置、数量、最长径及其与颅神经的关系。

结果全部标本均可观察到岩下窦开口，60%（18/30）为多个开口，90%（27/30）有一较大开口位于颈静脉球前内侧壁，且与第IX、X、XI颅神经关系密切。

60%（18/30）标本中可见后髁导静脉的开口，94.4%（17/18）为单个开口，常位于颈静脉球底壁或静脉球与乙状窦交界处。

颈静脉球内侧壁可见数量不等的边缘窦、枕窦及岩骨穿支静脉的开口。

结论颈静脉球及近颈静脉球的乙状窦、颈内静脉内存在多个静脉窦的开口，行此区手术时应充分止血并仔细检查各个开口，避免肿瘤残留，处理前内侧岩下窦开口时应轻柔操作，避免损伤后组颅神经（IX、X、XI）。

【关键词】颈静脉孔；静脉窦；颅神经【中图分类号】R764【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2019）03-296-4 An Anatomical Study of Openings of Venous Sinuses in Jugular ForamenSUN Huiying,GAO Zhiqiang,TIAN Xu,ZHAO Yang,WEI Xingmei,AO Dengsurita,YU Shuting,SONG Wenjie,FENG Guodong*Department of Otorhinolaryngology，Peking Union Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking UnionMedical College，Beijing100730，ChinaCorresponding author:FENG Guodong Email:fengguodong2013@ 【Abstract】Objective To study the anatomical characteristics of venous sinuses openings and their relationship with cranial nerves in the jugular foramen.Methods The location,number and longest diameter of venous sinuses open-ings in the jugular foramen were measured in30temporal bones specimens.The relationship between venous sinuses openings and cranial nerves was examined.Results60%（18/30）of inferior petrosal sinus(IPS)had several openings. 90%（27/30）of IPS had the largest branch going between cranial nerves with an opening in the anteromedial wall of jug-ular bulb(JB).60%(18/30)of specimens had opening of posterior condylar emissary vein(PCEV).94.4%(17/18)of PCEV had one large opening on the floor of JB or the junction of sigmoid sinus and JB.There were several openings of marginal sinus(MS),occipital sinus(OS)or perforating branches of veins going through petrosal bone.Conclusion The venous sinuses may have several openings in the jugular foramen,requiring carefully examination for residual tumor and adequate hemostasis.Care must be taken in the management of the IPS anteromedial branch to avoid damaging the cranial nerves.【Key words】Jugular Foramen;Venous Sinuses;Cranial NervesFund program：Key Projects in the National Science&Technology Pillar Program during the Twelfth Five-year Plan Period （No.2012BAI12B01）.The authors report no conflicts of interest.·侧颅底专辑·颈静脉孔区（jugular foramen,JF）是侧颅底手术中重要的解剖区域之一，其位置深在且结构复杂，是沟通颅内外的重要通道，由颞骨及枕骨构成，呈不规则裂孔状。

颈静脉孔区解剖

颈静脉孔诊断
颈静脉孔区不同性质肿瘤的生长方式及特点，对术前正确诊断、确定合理的治疗方案及术中保护神经功能具重要意义
神经鞘瘤
神经鞘瘤起源于舌咽神经、迷走神经、副神经或颈交感干，沿其起源的神经生长。神经鞘瘤因压迫性溶骨致颈静脉孔扩大，表现为扇贝样改变而骨皮质完好。边缘常是光滑的，瘤边界清楚。
glossopharyngeal nerve passes forward along the medial side of the intrajugular ridge vagus and accessory nerves, on the medial side of the
medial side of the intrajugular process, intrajugular ridge extends forward along the medial side of the jugular bulb
larger lateral part, the sigmoid part, which receives the drainage of the sigmoid sinus, and a smaller medial part, the petrosal part, which receives the drainage of the inferior petrosal
CT为高密度肿瘤。
MRI缺乏象化学感受器那样的瘤内血管流空影。增强后Ｔ1像明显强化，其程度较化学感受器瘤更为明显，并常可见脑膜尾征。
脑膜瘤典型的表现为“离心性”扩张和“匍匐状” 生长，并有浸润颅神经和血管外膜的倾向。其对邻近骨质的破坏表现为广泛浸润板障而骨结构和骨密度得以保留，颈静脉孔边缘因皮质遭破坏而不规则。边缘往往有骨质增生或硬化的表现。

前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）

前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）三、“转”（1980s初~1990s末）1980s年代，CT和脑血管造影成为颈静脉孔区病变的必备检查，球囊闭塞试验和内分泌检查也开始成为术前常规。

80s末MRI（最早1977）的引入，更填补了MRI、CT、DSA BOT影像学诊断体系的最后一环。

1979年Delgado第一次进行了术中面神经电生理监测。

这些辅助技术的进步，促使ENT在Fisch入路体系基础上，对颈静脉球瘤手术的思考“转”向两个方向：1、颅内部分肿瘤的更好切除；2、更好的功能保护（面神经、听力）。

神外方面，80s~90s年代迎来了颅底亚专业的大爆发，虽然起步晚于ENT，但随着颅底内侧面的“三座大山”（前床突、岩骨嵴和颈静脉结节）一一被攻克，通向海绵窦、岩斜区和枕骨大孔的道路前所未有的敞亮，来自颅底内面观的神外入路终于与来自颅底外面观的ENT入路胜利会师。

聚焦到颈静脉孔区，神外也出现了巨大“转”变：视角终于不再是局限于CPA，而是将其纳入了枕骨大孔/颅颈交界区入路体系，发展出了后外下视角的“髁旁入路”。

由于两个学科的“转”在时间和形式上都相互交错重叠，若仍然以编年史的形式来记录就会比较混乱，因此将从上述三大“转”变分别记录。

文中标识：下划线：历史上的第一次橙色：命名相关绿色：ENT相关蓝色：神外相关紫色：分级系统灰色：长期随访报告红色：大事件粗体：重要手术入路或技术参考文献和图例序号均接《上篇》1、关于肿瘤颅内扩展（intracranialextension，ICE）•1979 Kinney：着重从ENT角度讨论颈静脉球瘤累及颅内部分处理的早期文献，强调了与神外的合作，联合神外的乙状窦后入路，选择性地对如下病例行一期切除：肿瘤后颅窝部分较局限，且未向前方延伸而位于颈内动脉后方。

处理颞骨时，保留外耳道，面神经前移位从第二膝开始（短程），强调保留与二腹肌后腹的附着以保护面神经，对下鼓室的暴露经扩大面神经隐窝，并强调了对内听道下壁下方鼓骨的切除。

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颈静脉孔的解剖及临床应用
颈静脉孔的解剖及临床应用
摘要：颈静脉孔由于位置深，解剖结构复杂，比较难理解，手术也难到达（5.6.7）。

1 颈静脉孔的位置形态
颈静脉孔是位于测颅底的枕、颞之间较大的不规则裂隙，外形和大小变异较大。

由颞、枕骨共围成，位于颅底枕髁的外侧，左右各一，呈不规则的椭圆形。

其内有后组脑神经和颈内静脉穿行，该孔为颅底最低点，有利于颅内静脉引流至颈内静脉。

颞骨岩部下面有一深窝，为颈静脉窝，构成颈静脉孔的前内界及外界，窝内容纳颈静脉球。

枕骨颈静脉突的前缘有一深而宽的切迹，为颈静脉切迹，构成颈静脉孔的后内界。

在孔的外侧壁，有乳突小管存在，迷走神经耳支穿过此管。

在其前缘有鼓室小管开口，舌咽神经鼓室支经此入鼓室。

颈静脉孔内存在颞骨和枕骨向孔内突出的颈静脉内突，分别称为颞突和枕突，部分融合成骨桥。

骨桥在影像学检查中具有一定意义。

2 颈静脉孔的结构毗邻
颈静脉孔外口的前方为颈动脉管外口，外侧为茎突、茎乳孔，再向后外侧为乳突。

内侧为舌下神经管、枕髁和枕骨茎突。

茎突是咽旁间隙的中心解剖标志，能保护其深面的颈内动脉、静脉和后组颅神经。

颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后内下方为舌下神经管，三者连线近乎一条直线。

其后外侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。

颈静脉孔前内侧部有岩下窦沟从颞骨岩尖向下沿岩枕裂延伸，其内有岩下窦至颈静脉孔注入颈内静脉。

颈静脉孔后外侧部则有乙状窦沟从横窦外端沿颞骨乳突部延伸。

颈静脉孔与周围结构的距离，与其本身的大小有关，主要与颈静脉窝的大小有关，颈静脉窝较大时，顶部与鼓室仅隔一层很薄的骨板。

3 颈静脉孔内结构
颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后下方为舌下神经管，三者连线近乎成一直线。

其后侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。

颈静脉孔前内侧部有岩下窦从颞骨岩尖部向下沿岩枕裂延伸，其内的岩下窦与展神经一同通过Dorello管。

岩下窦向外下方引流至颈内静脉。

颈静脉孔后外侧部则有乙状窦沟从横窦沟外端沿颞骨乳突部延伸。

乙状窦与乳突小房仅隔一层薄骨板，乳突手术时不要误伤。

岩上窦位于颞骨岩部的上缘，将海绵窦的血液引入横窦延伸为乙状窦处。

颈静脉孔外口的前方为颈动脉管外口，外侧为茎突、茎乳孔以及稍远处的乳突，内侧为舌下神经管、枕髁和枕骨大孔，后方枕骨茎突。

茎突是咽旁间隙的中心解剖标志，能保护其神面的颈内动、静脉和后组颅神经。

颈静脉神经部有舌咽神经和岩下窦通过。

少数舌咽神经经神经部之前独立的骨管出颅。

覆盖颈静脉孔的硬脑膜有2个持征性的穿孔。

分别形成漏斗状的舌咽神经道相筛网状的迷走神经道，前者有舌咽神经穿过。

后者有迷走神经和副神经穿过；由于吞咽、迷走神经起点邻近.且常有蛛网膜粘连，因而在脑干附近或蛛网膜下腔很难将二者确切分开，唯有在舌咽神经道与迷走神经道间的硬膜隔处方可分辨。

乙状窦进入颈静脉孔的静脉部后延续为颈静脉球。

岩下窦接纳斜坡区的血液，形成单一或多个静脉道，在舌咽—迷走神经间，或舌咽神经前，或迷走神经后.或迷走—副神经间穿过。

汇入颈静脉球内侧壁。

4 颈静脉孔与临床应用
颈静脉孔发生病变时，较大颈静脉孔的症状出现相对较晚，然而较大的颈静脉孔血流量大，处理横窦时并发症相对较多。

由于颈静脉孔大小的不同，可推断两侧颈静脉球的大小及血流量的多少。

因此，术前骨窗CT显示颈静脉孔大小有助于推断两侧颈静脉血流量的多少。

（1）
颈静脉孔临床综合征：为颈静脉孔发生病变时可出现的第IX、X、XI脑神经麻痹症候群。

IX、X麻痹可致同侧软腭、咽部感觉障碍，舌后1/3部味觉缺失；声带和软腭麻痹致声音嘶哑，病侧咽反射消失。

XI麻痹出现病侧胸锁乳突肌和斜方肌麻痹和萎缩，临床表现为不能
向对侧转颈，不能耸肩。

偶可出现耳鸣、耳聋和面神经麻痹等症状。

villaret`s、Horner`s 、ver net`s 综合征与IX---XII神经有关；sicard 、Jackson`s 、sieben mann`s 和vernet`s为颈静脉孔周围颅内区域受影响导致；而schmiedt`s是由于第X和XI颅外区域受影响导致。

参考文献
[1]陈立华、陈凌、袁贤瑞主编，实用颅底显微外科[M].中国科
学技术出版社，2010：198-205
[2]德.Johannes Lang著，孙为群、滕良珠译，颅底与相关结构临床解剖图谱[M].山东科学技术出版社，2002：267-274
[3]刘庆良、王忠诚、于春江，颈静脉孔区显微解剖（J）.中华
神经外科杂志，2004，20：10-13
[4]美.Albert L.Rhoton Jr.著，刘庆良主译，颅脑解剖与手术
入路[M]中国科学技术出版社，2010：699-716
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[6]Hovelacque A：Osteologie.Paris，G Doin and Cie，1967，vol 2，ppp
155-156
[7]Kveton JF，Cooper MH：Microsurgical anatomy of the jugular foramen region.Am J Otol 9：109-112，1998.
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颈静脉孔的解剖及临床应用