孕妇血清筛查知情同意书
产科常用医疗知情同意书
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
医生签名签名日期年月日
XX医院脐静脉穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。
2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。
3）我了解可能发生绒毛取材失败。
4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。
5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血生化筛查。
我承诺提供真实的资料。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
妇幼保健院产前筛查告知制度
妇幼保健院产前筛查告知制度
对做唐氏综合征筛查的孕妇必须进行宣教告知。
在知情同意的情况下，方可进行唐氏筛查。
告知内容如下：
1、妊娠15-20周为唐氏筛查最佳时间。
2、告知唐氏筛查的内容，主要检查疾病类型。
3、唐氏筛查需要查血，通过孕妇血清中的指标结合超声和孕妇年龄、体重、孕周等多个因素，检测孕妇所怀胎儿患糖尿病的风险概率。
4、唐筛结果只是提供胎儿发生出生缺陷的概率，不是诊断结果，检出率在70%-90%o
5、告知对唐筛结果有影响的事项。
6、孕妇在了解情况后，在知情同意书上签全名和时间并按指印。
附：唐氏综合征筛查知情同意书。
医院妇产科知情同意书统一模板
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、异位妊娠诊疗知情同意书
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
宫颈活组织检查术 知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在
麻醉下进行
手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
3、绒毛取材术知情同意书23
4、产前血牛化筛杳知情同意书26
5、新牛儿听力筛杳知情同意书27
6、羊膜腔穿刺术知情同意书29
1、妇科检查/治疗知情同意书
北京大学人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号
免费产前血清学筛查申请单
免费产前血清学筛查申请单送检医院：送检医生：送检日期：__________□早期筛查（孕9+0~13+6周）□中期筛查（孕15+0~20+6周）采血要求：不抗凝血2ml孕妇姓名：出生日期：年月日联系电话：基本信息采血日期：年月日采血当日体重：kg （精确到小数点后一位）末次月经：年月日平素月经：□规则□不规则月经周期：天本次妊娠阴道流血：□无□有持续时间：天种族：□亚洲人□黑种人□白种人超声信息超声检查日期：年月日□单胎□双胎CRL(头臀径)mm BPD(双顶径)mm NT(颈项透明层厚度) mm 胚芽mm HC(头围)mm Nasal bone(鼻骨)：□可见mm □缺失当日超声结果提示：孕周天详细信息怀孕方式：孕产；□自然受孕，□克罗米芬, □IVF, □ICSI, □赠卵, □供精, □其他植入日期：年月日取卵日期：年月日HCG注射史：□无□有：最后注射时间年月日注射剂量IU胰岛素依赖性糖尿病：□否□是吸烟：□否□是□孕前戒□孕期戒异常妊娠史：□无□21三体□18三体□13三体□神经管畸形其它：注: 1、孕妇的孕周、年龄、体重是直接影响筛查风险的关键因素，请准确填写。
孕周以早孕期超声测量胎儿头臀径长最为精确。
2、请孕妇仔细阅读后并在知情同意书上签字。
产前血清学筛查知情同意书1．唐氏综合征，又称21-三体综合征、先天愚型，是最常见的染色体异常引起的疾病，可以导致患儿先天性智力低下或合并其它结构畸形，目前尚无有效治疗手段。
所有怀孕妇女均有生育唐氏患儿的可能，年龄越大的妇女生育风险越高。
2．筛查目的：筛查出可能怀孕唐氏综合征、18三体和神经管畸形胎儿的高危孕妇。
3．适用范围：小于35岁的所有孕妇，年龄超过（≧）35岁自愿进行唐氏筛查的孕妇（也可直接选择产前诊断）。
4．产前血清学筛查是测定孕妇血中AFP、Free β-HCG、UE3、PAPP-A指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，筛查结果以风险值表示。
10.3孕妇X线检查知情同意书
10.3孕妇X线检查知情同意书第一篇：10.3 孕妇X线检查知情同意书孕妇X线检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：****年**月**日第二篇：孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。
目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。
另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。
（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。
磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。
（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。
（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。
每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。
（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。
（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。
（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。
1.福建省产前筛查(诊断)机构统一文书格式
附件1福建省产前筛查（诊断）机构统一文书格式各产前筛查（诊断）机构根据国家要求使用全省统一格式的知情同意书、检测申请单、临床报告单等文书（详见附件）。
附件：1. 福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书2. 福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测申请单3. 福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测临床报告单4. 福建省××医院产前诊断证明书（仅产前诊断机构）5. 产前诊断证明专用章样式（仅产前诊断机构）—5—附件1－1福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。
局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。
本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。
(2)预产期年龄≥35岁。
(3)重度肥胖（体重指数＞40）。
(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。
(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。
(6)双胎及多胎妊娠。
(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。
4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。
(2)夫妇一方有明确染色体异常。
(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。
胎儿筛查患者知情同意书
胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。
2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。
3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。
以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。
如同意请签字
年月日。
孕期保健知情同意书
净潭卫生院免费孕期医学保健服务知情告知书尊敬的女士：您好，根据国家公共卫生服务项目要求，由您所在地乡镇卫生院（净潭卫生院）为您提供免费的孕产期保健服务。
现将有关事项告知如下，望能得到您的理解、支持和配合。
净潭卫生院免费为您提供孕期医学保健服务，包括以下项目：1、免费测量身高、体重、免费化验室检查（包括肝功能五项、肾功能3项、血常规、尿常规、血糖、乙肝、艾滋病、梅毒、血型、B超），孕期保健咨询，营养指导，建卡建册和档案管理等服务。
2、五次孕期保健常规产检（包括称体重，测量身高、骨盆、血压、腹围和子宫底高度，手测胎位等基础孕检服务）。
免费检查的规定时间是：孕12周前、孕16周-20周、孕21-24周、孕25-36周和孕37-40周，到净潭卫生院接受免费保健服务。
根据您的末次月经，您免费服务时间如下：2.免费孕期医学保健服务是卫生部指定的孕期保健最基本的筛查项目。
我国卫生部要求农村孕妇必须完成5次产前检查次数，才能享受国家规定的孕产妇住院分娩补助300元。
3.接受免费保健服务应携带您的二代身份证、孕产妇保健手册和新农合信息卡。
由于医学科学具有不确定性和无限性，而医学技术具有有限性，在筛查中存在统计学允许的假阳性或假阴性的发生率。
如果筛查时发现有阳性时，医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊，以便为您提供更确切的服务。
如需复查或进一步确诊检查的费用由申请者自付。
净潭卫生院为按照国家规定提供免费孕期保健，新购进彩超、生化等先进医疗检查设备，将热情为您服务。
本人已清楚孕期检查的重要性和国家的有关规定，同意进行免费孕期检查。
孕妇签字：经治医生签字：年月日年月日各位准妈妈：关爱自己就是最好的关爱宝宝，请及时进行产前检查；。
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孕妇血清筛查知情同意书
孕妇血清筛查知情同意书
唐氏综合征(Down's Syndrome)又称“先天愚型”，该患者的细胞内有47 条染色体(比正常人多出一条第21 号染色体)。
唐氏综合征的发生率约占出生儿的1/700。
产前筛查的目的是尽量早的发现可能存在的问题以进行早期干预。
三联筛查是通过三个母体血清指标进行筛查。
研究表明其发生率随孕妇年龄的增大而增加，到35 岁时可增高到1/385 左右。
但近年来，随着部分电子产品的广泛使用和生活环境中的致畸因子增多，在低龄孕妇中的发生率有上升趋势。
所以开展唐氏综合征产前筛查不仅是给35 岁以上高龄产妇以羊水穿刺以外的一个可选的检查，同时也给35 岁以下产妇以一定的保护，其适用对象是所有孕妇。
唐氏综合征患者没有治愈的方法，需要亲人及社会的终生照顾，给家人造成精神上和经济上的长期负担。
为了减少唐氏综合征婴儿的出生，进行此项筛查可检出70%左右的唐氏综合征。
但此检测项目只是筛查测试，不是确诊测试，如筛查结果是“高危”表明孕妇发生该检测项目概率比较大，属于高危人群，需要根据医嘱采取进一步的确诊检查。
筛查结果是“阴性”表明孕妇怀唐氏综合征或者神经管缺陷胎儿的概率比较小，但并非等于零，属于低危人群。
虽然该测试存在假阳性和假阴性的结果，但我们会尽最大努力把这项工作做好。
如果拿到高危报告，请勿惊慌失措，本筛查结果不是确诊报告。
请先核对筛查报告上信息是否正确。
在仔细听取你院医师的详细介绍与说明，并认真阅读了上述内容后，我已经理解了测试的性质、预期目的、局限性和必要性，并愿意接受此项检测。
申请医师____________
孕妇____________
联系电话
日期____________
孕妇血清筛查申请单
以下内容对检测非常重要，请各位医生填写完整，谢谢！
姓名_________ 门诊号/病历号__________ 出生年月_________
单胎/多胎____ 是否是胰岛素依赖性糖尿病____
孕次____ 产次____ 相关疾病孕产史_______________________ 相关疾病家族史(包括)配偶___________________________________ 采血日期____________ 体重______KG
末次月经日期____________ 月经规律(28-30 天) 是否
B 超日期____________ BPD/CRL 长度________mm
家庭地址_____________________________ 联系电话_____________ 申请日期____________ 申请医师____________
(以上信息按照“唐氏筛查”界面的输入顺序排序，方便输入，粗体字部分为筛查必须录入部分，非粗体字不一定要录入电脑。
)。