护理不良事件的管理
护理不良事件分级上报及管理制度
护理不良事件分级上报及管理制度1．临床发生护理不良事件，当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，及时纠正错误，降低影响和危害，同时做好病人和家属的解释和沟通工作。
与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。
2．分级上报与管理（1）如为一级或二级护理不良事件，科室或当事人应立即电话通知护理部（白天）或值班护士长（节假日、晚间）。
接报者视情节向分管院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策避免事件进一步升级。
24小时内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报护理不良事件，一周内完成讨论。
（2）如为三级护理不良事件，当事人应及时汇报科室护士长，护士长逐级汇报。
48小时内当事人提供书面事情经过及认识，上报护理不良事件，二周内完成讨论。
（3）如为四级护理不良事件，三天内科室上报护理不良事件，一月内完成讨论，总结经验。
3．科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。
一、二、三级护理不良事件科护士长参加，必要时护理部主任参加，着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。
护士长将科室讨论结果上报科护士长，科护士长审核签署意见后上报护理部，护理部审核并签署意见；四级护理不良事件科内自行组织讨论。
4．护理部进行调查核实，根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论，确定性质，提出处理意见。
5．建立多途径护理不良事件上报，如信息系统上报或书面上报。
按规定时间完成上报。
6．对及时、主动上报护理不良事件，无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人，提倡非处罚性处理或适当予以奖励。
附：医疗不良事件分级（SH9分类法）—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。
如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
II级--无过错事实但造成后果的事件。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医院护理不良事件管理制度
医院护理不良事件管理制度一、背景护理是医院中非常重要的一环，直接关系患者的生命安全和康复情况。
护理不良事件的发生可能会给患者和医院带来严重的后果，因此医院需要制定护理不良事件管理制度，规范护理行为，提高护理质量，降低患者风险。
二、目的1.保护患者的权益和安全，提高护理质量；2.规范护士的行为，加强对护理不良事件的管理和处理；3.建立信息反馈机制，提高护理工作的改进意识。
三、管理机制1.护理不良事件的发现和报告护士在接触患者时应当密切关注患者的病情变化和护理效果，并及时发现护理不良事件。
一旦发现护理不良事件，应立即向上级汇报，并填写护理不良事件报告表。
2.护理不良事件的分类和评估医院应明确护理不良事件的分类体系，并根据事件的严重程度进行评估。
护理不良事件应该划分为轻微、一般和严重三个等级。
医院可以借鉴国际和国内的相关经验，建立适合本医院的护理不良事件分类和评估体系。
3.护理不良事件的调查和处理发生护理不良事件后，医院应立即进行调查，包括听取相关人员的陈述和收集相关的证据。
调查结果应写成调查报告，对涉及的人员进行追责，包括教育、警告、罚款等措施，严重情况可以考虑开除。
4.患者赔偿和医疗纠纷解决对于因护理不良事件导致的患者损失，医院应当积极承担相应的赔偿责任，并协助患者解决相关医疗纠纷。
医院应建立患者赔偿基金，用于支付因护理不良导致的患者伤害赔偿费用。
5.经验总结和改进措施医院应建立护理不良事件的信息数据库，对每一个事件进行归档和统计，定期对护理不良事件进行分析和总结。
同时，医院应加强对护士的培训，提高护理技能和责任意识，减少护理不良事件的发生。
四、相关措施1.加强护士的培训和教育，提高护理技术水平；2.强化对护理不良事件的宣传和教育，增强护士的责任意识；3.定期组织护理不良事件的信息交流和经验分享会议；4.加强对护士的监督和管理，提高护理质量；5.建立和完善护士护理不良事件的信息反馈机制。
五、预期效果通过制定护理不良事件管理制度，医院将能够及时发现和处理护理不良事件，降低患者的风险，提高医院的信誉度和护理质量。
护理不良事件管理制度及报告制度
护理不良事件管理制度及报告制度护理不良事件管理制度是指医疗机构建立和完善护理不良事件的报告、调查、处理和评估制度，以及相关的预防和改进措施。
其目的是及时发现、报告和处理护理不良事件，防止类似事件的再次发生，保障患者的安全和权益。
护理不良事件管理制度的主要内容包括以下几个方面：
1. 报告制度：明确了护理不良事件的报告程序、渠道和要求。
医疗机构应当建立匿名、公开的举报渠道，鼓励所有工作人员发现护理不良事件及时报告。
2. 调查制度：对报告的护理不良事件进行全面、客观的调查。
调查团队应包括专业人员和行政人员，对事件的原因进行分析，并制定相应的处理措施。
3. 处理制度：根据调查结果，对相关责任人采取相应的纪律和行政处分，对受到伤害的患者给予合理的赔偿和补偿。
4. 评估制度：对处理后的护理不良事件进行评估，总结经验教训，推动医疗质量的提升和安全管理的完善。
另外，医疗机构还应当建立护理不良事件的预防和改进制度，包括定期开展护理质量评估和培训，加强护理质量管理和风险管理，提高医护人员的意识和能力，减少护理不良事件的发生。
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护理不良事件管理制度(精选篇)
护理不良事件管理制度(精选篇)一、目的为加强护理安全管理，提高护理质量，预防和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员及与护理工作相关的部门和人员。
三、不良事件定义本制度所称护理不良事件，是指在护理过程中，因护理人员操作不当、护理管理不善、医疗设备故障、药品问题等原因，导致患者受到伤害的事件。
四、不良事件报告1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生护理不良事件，应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2.护理人员应主动、及时、准确地报告护理不良事件，不得隐瞒、谎报或迟报。
3.报告护理不良事件时，应详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、具体情况及采取的措施等。
五、不良事件调查1.护理部接到不良事件报告后，应立即组织人员进行调查，了解事件发生的原因、经过和结果。
2.调查过程中，应认真查阅相关资料，访谈涉及人员，客观、公正地分析事件发生的原因和责任。
3.对于重大不良事件，护理部应邀请医务科、院领导等相关部门共同参与调查。
六、不良事件处理1.根据调查结果，对不良事件进行分类处理。
能够立即改进的，要及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
2.对不良事件的处理结果，应进行跟踪监控，确保整改措施得到有效执行。
3.对于涉及护理人员违规行为的事件，应按照医院相关规定进行处理。
七、不良事件反馈1.护理部应建立不良事件反馈机制，将处理情况及时反馈给报告人，增强报告人的获得感。
2.对于重大不良事件，应向全院通报，以便其他科室和人员从中吸取教训，避免类似事件的发生。
八、培训与教育1.护理部应定期组织护理人员参加不良事件处理相关培训，提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。
2.护理部应加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的安全意识和责任心。
护理不良事件管理制度三篇
护理不良事件管理制度三篇篇一：护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度（一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
6.护理不良事件的处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。
（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。
不良护理事件报告的管理制度
不良护理事件报告的管理制度1. 目的为了提高护理服务质量，保障患者安全，加强护理不良事件的及时识别和有效管理，本制度明确了不良护理事件报告的管理流程和要求。
2. 适用范围本制度适用于全院所有护理人员。
3. 不良护理事件定义不良护理事件是指在护理过程中，因各种原因导致的病人伤害事件，包括跌倒、跌落、压疮、误吸、误食、药物不良反应、管道滑脱等。
4. 不良护理事件报告流程4.1 识别不良事件一旦发现不良护理事件，当事人应立即报告给护士长。
4.2 护士长初步评估护士长接到报告后，应立即进行初步评估，确认是否为不良护理事件。
4.3 填写不良护理事件报告表确认不良护理事件后，当事人应在24小时内填写不良护理事件报告表，详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果。
4.4 护士长上报护士长应在24小时内将报告表上报给护理部。
4.5 护理部调查和处理护理部接到报告后，应立即进行调查和处理，并根据事件性质采取相应的改进措施。
4.6 记录和反馈护理部应对不良护理事件进行记录和分析，并将处理结果反馈给当事人及相关部门。
5. 不良护理事件报告的奖励和惩罚5.1 奖励对于主动及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的奖励。
5.2 惩罚对于未按照规定及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的惩罚。
6. 培训和宣传6.1 培训定期对护理人员进行不良护理事件报告的相关培训。
6.2 宣传通过各种形式，加强不良护理事件报告的宣传，提高护理人员对不良护理事件报告的认识和重视。
7. 制度修订本制度每三年进行一次修订，并根据实际情况进行及时调整。
以上内容即为不良护理事件报告的管理制度，请全院护理人员严格执行，共同提高护理服务质量，保障患者安全。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能对患者安全造成威胁或对医疗质量产生影响。
为了加强护理安全管理，预防护理不良事件的发生，提高护理质量，特制定本制度。
二、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中，由于护理人员的行为、操作失误、设备故障、药物不良反应等原因，导致患者出现意外伤害、病情恶化、死亡等不良后果的事件。
护理不良事件包括护理差错、护理事故、患者意外伤害、药物不良反应、设备故障等。
三、护理不良事件的报告与处理1. 报告制度（1）各护理单元应建立护理不良事件报告制度，明确报告范围、报告时间、报告程序和报告方式。
（2）护理人员发现护理不良事件后，应立即向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（3）护理部接到报告后，应立即组织相关人员进行调查、分析，查明事件原因，制定整改措施，并及时向医院领导报告。
2. 处理措施（1）对发生护理不良事件的护理人员，应根据事件性质和后果，给予相应的处理，包括批评教育、扣分、暂停执业资格等。
（2）对发生护理不良事件的科室，应根据事件性质和后果，给予相应的处理，包括扣分、暂停评优资格等。
（3）对发生护理不良事件的设备，应立即停止使用，并进行检查、维修或更换。
（4）对发生护理不良事件的药物，应立即停止使用，并进行检查、召回或销毁。
四、护理不良事件的预防与控制1. 加强护理人员培训（1）定期对护理人员进行护理安全知识和技能培训，提高护理人员的安全意识和应急处理能力。
（2）加强护理人员职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神。
2. 完善护理管理制度（1）建立健全护理操作规程，确保护理操作的规范性和安全性。
（2）加强对护理工作的监督检查，及时发现和纠正护理安全隐患。
3. 加强设备维护与管理（1）定期对医疗设备进行维护、检查，确保设备正常运行。
（2）对设备故障或损坏，应及时报告并采取措施，避免影响患者安全。
医院护理不良事件报告及管理制度(3篇)
医院护理不良事件报告及管理制度一、引言：医院护理不良事件是指在医院护理过程中，由于护士个人或集体的错误行为或疏忽导致的病人伤害或严重后果的事件。
医院护理不良事件对病人和医院造成的危害都是不可忽视的，因此建立完善的医院护理不良事件报告及管理制度是非常重要的。
本文将从以下几个方面对医院护理不良事件报告及管理制度进行阐述。
二、医院护理不良事件报告制度1.事件报告范围：事件报告应该包括所有的护理不良事件，无论是病人的意外伤害还是医疗错误等。
2.报告时间要求：事件发生后尽快报告，一般情况下在24小时内完成报告。
3.报告方式：事件报告可以通过书面报告、电子报告或口头报告的方式进行。
4.报告内容：事件报告的内容应包括事件的基本情况、事件发生的原因、事件的后果以及事件的处理情况等。
5.报告人员：事件报告应由涉及到事件的医护人员共同参与，包括责任护士、主管护士、科室护士长等。
6.报告审核：事件报告应由医院内部专门的护士管理人员进行审核，确保报告的客观真实。
三、医院护理不良事件管理制度1.责任追究机制：对于因护士个人错误或疏忽造成的护理不良事件，应根据责任划分，追究相关护士的责任，并作出相应的惩罚。
2.培训教育机制：医院应建立完善的护士教育培训机制，定期对护士进行培训，提高其护理质量和安全意识。
3.纠正措施机制：对于护理不良事件发生后，医院应及时采取纠正措施，避免类似事件再次发生。
4.信息反馈机制：医院应及时向相关部门和人员通报护理不良事件的处理结果，并对病人进行赔偿和安抚。
5.数据统计与分析机制：医院应建立健全的统计和分析系统，对护理不良事件进行数据收集、统计和分析，为进一步改进护理工作提供依据。
6.科学管理机制：医院应加强对护理工作的科学管理，定期对护理相关工作进行检查和评估，确保护理质量和安全。
四、医院护理不良事件报告及管理制度的意义医院护理不良事件报告及管理制度的建立和实施对于医院和护士个人都是非常重要的。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度第一章总则第一条为了加强护理不良事件的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称护理不良事件，是指在护理工作中，由于护理人员操作不当、护理措施不力、护理设备故障等原因，导致患者受到伤害或者病情加重的事件。
第三条护理不良事件的管理，应当遵循预防为主、分类管理、责任到人、及时处理、积极改进的原则。
第四条医疗机构应当建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，并对不良事件及时进行分析、评估和改进。
第二章报告与处置第五条护理不良事件发生后，当事人应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当在24小时内向护理部报告。
第六条护理部接到报告后，应当对事件进行初步核实，并根据事件的性质和严重程度，采取相应的措施。
第七条护理部应当在接到报告后3个工作日内，组织相关部门对不良事件进行详细调查，并采取必要的措施，防止类似事件的再次发生。
第八条护理部应当对不良事件进行记录、整理和归档，并根据不良事件的性质、原因和处理结果，进行总结和分析，提出改进措施。
第三章奖惩与反馈第九条医疗机构应当建立护理不良事件奖励与惩罚制度，对主动报告不良事件、及时采取措施防止事件扩大、积极参与事件处理的人员，给予表彰和奖励。
第十条医疗机构应当对发生护理不良事件的当事人进行批评教育，并根据事件的性质和严重程度，给予相应的纪律处分。
第十一条护理部应当定期向医疗机构负责人报告护理不良事件的管理情况，并将管理情况纳入护理质量考核体系。
第四章培训与教育第十二条医疗机构应当定期组织护理人员进行不良事件管理培训，提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。
第十三条医疗机构应当加强对护理人员的安全教育，提高护理人员的安全意识和防范意识。
第五章附则第十四条本制度自发布之日起施行。
第十五条本制度的解释权归医疗机构。
护理不良事件管理制度是为了加强护理不良事件的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全而制定的制度。
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3.不良事件
• 10.>饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果 • 11.>术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行 • 12.>护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、 约束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理， 肢体功能回复者 • 13.>体温计使用不当，误服水银 • 14.>静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成 局部损失 • 15.>微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治 疗 • 16.>抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血 • 17.>透析过程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗 漏血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者
4.警告事件
• 1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧 失或死亡 • 2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成 永久性功能丧失或死亡 • 3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网 罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体 截肢或永久性功能障碍 • 4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失 或死亡事件 • 5.婴儿丢失
护理不良事件管理
一、护理不良事件的定义 二、护理不良事件的分级 三、临床常见护理不良事件 四、护理不良事件的上报
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在 住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或 窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的 护理意外事件。
二、 护理不良事件的分类
• 中国医院协会将不良事件按事件严重程度分为 四级
Ⅰ级：(警告事件)非预期的死亡，或非疾病自然进展过 程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级：（不良事件）在医疗护理过程中因诊疗护理活 动而非疾病本身造成的病人机体和功能的损害。 Ⅲ级: （未造成后果的事件）虽然发生了错误事实， 但未给病人机体和功能造成不良损害。 Ⅳ级：（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。
•
THA用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏 试验即用药，未造成不良后果 ② 漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生 素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未 造成不良后果 ③ 液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途 径或输入变质、过期液体。未造成不良后果 ④ 抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果 ⑤ 术前准备不充分，延误手术大于30分钟
二 临床常见护理不良事件
• 1.隐患事件
① 用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、 造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。 ② 由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核 对错误，因及时发现，未造成事实者。 ③ 各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时 更改，因及时发现，未造成事实者 ④ 各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时 发现，未造成伤害事实。 ⑤ 手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对 手术造成影响着 ⑥ 手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实 ⑦ 病人擅自外出，存在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实 者
2.未造成后果的事件
⑥ 为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者 ⑦ 接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现， ⑧ 各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致 渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果 ⑨ 不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化， 未造成不良后果 ⑩ 误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果 11.因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不 良后果 12.需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经 及时处理未给病人造成不良后果
3.不良事件
① 静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局 部坏死 ② 各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、 部位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者 ③ 输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、 凝血而影响治疗抢救 ④ 外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死 ⑤ 住院患者发生非预期压疮或烫伤 ⑥ 住院发生跌倒坠床发生一度以上损失 ⑦ 各种原因非预期拔管 产生不良后果 ⑧ 手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复 ⑨ 错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影 响检查结果
出现护理差错或事故后 密切观察患者病情变化 及时纠正，将危害降到最小
不良事件的上报流程
24小时内及时逐级上报
封存有关物品、送检
填写护理不良事件登记表 分析讨论原因 提出整改措施 寻找问题根源 总结分析讨论 防范措施
护理不良事件上报程序
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告 护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告 单》上报护理部。 • 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立 即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护 理部，由护理部核实结果后上报分管院领导， 护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。