2018急性心肌梗死溶栓筛查表
(STEMI)溶栓治疗筛查表
□
溶栓禁忌症
既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者
□
□
怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者
□
□
4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查者），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者
□
□
心肺复苏胸外按压持续及有外伤史者
溶栓适应证及禁忌证
是
否
溶栓适应证
严重的持续性胸痛发作≥30分钟，症状不缓解
□
□
相邻2个或2个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高
□
□
患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗
□
□
发病时间已达12~24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者
□
□
患者和（或）家属同意签署知情同意书
民勤县人民医院胸痛中心
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗筛查表
患者姓名：性别：年龄：岁
发病时间：年月日时分
首次医疗接触（FMC）时间：年月日时分
心梗部位：□前间壁□前壁□侧壁□下壁□正后壁□右室
症状持续时间：□小于3小时，□3-12小时，□12-24小时，□24小时以上
是否仍有缺血性胸痛：□是□否
□
□
3个月的严重头部闭合性创伤或面部创伤者
□
□
经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者
□
□
高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/100mmHg者
□
□
心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗
心肌梗死溶栓筛查表
心肌梗死溶栓筛查表(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--一、STEMI确诊条件：症状和心电图能够明确者不需等待心肌损伤标志物结果1、症状：典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。
注意不典型症状及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。
2、心电图表现：早期 ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)；超急期可表现为异常高大且两支不对称的T波；不明确时 10-30分钟复查；左束支阻滞需结合临床。
3、心肌损伤标志物升高。
二、STEMI患者溶栓适应证：□发病12 h以内，特别是3小时内□发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛，或血液动力学不稳定的患者三、绝对禁忌证：□ (1)既往脑出血史或不明原因的卒中□ (2)已知脑血管结构异常□ (3)颅内恶性肿瘤□ (4)3个月内缺血性卒中(不包括 h内急性缺血性卒中)□ (5)可疑主动脉夹层□ (6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)□ (7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤□ (8)2个月内颅内或脊柱内外科手术□ (9)严重未控制的高血压[收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg，对紧急治疗无反应]四、相对禁忌证：□ (1)年龄≥75岁□ (2)3个月前有缺血性卒中□ (3)创伤(3周内)或持续>10 min心肺复苏□ (4)3周内接受过大手术□ (5)4周内有内脏出血□ (6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺□ (7)妊娠□ (8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变□ (9)活动性消化性溃疡□ (10)正在使用抗凝药物[INR水平越高，出血风险越大]2。
溶栓患者NIHSS评分总表
0=无
1=一种忽视
2=超过一种形式的偏身忽视
得分
医师签名
右上
左上
右下
左下
溶栓前
溶栓后15min
溶栓后30min
溶栓后45min
溶栓结束后
溶栓后24h
溶栓后7d
出院时
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
心源型
小动脉型
其它原因
不明原因
医师签名
洼田饮水试验
1级：5秒之内1次顺利饮水
2：分2次以上顺利饮水
3级：能1次咽下，但有呛咳
4级：分2次以上，有呛咳
5级：频繁呛咳，不能全部咽下
得分
医师签名
ESSEN评分（非房颤）（出院时评）
年龄<65岁
年龄65－75岁
年龄>75岁
高血压
糖尿病
既往心肌梗死
其它心脏病（除外心肌梗死和房颤）
周围血管病
吸烟
既往TIA或缺血性卒中病史
得分
医师签名
CHA2DS2-VASc评分（房颤）
1分:心衰/左室功能障碍
1分:高血压
1分:年龄65-74岁
2分:年龄≥75岁
1分:糖尿病
2分:卒中/TIA/栓塞史
1分:血管疾病
1分:女性
得分
医师签名
HAS-BLED评分（房颤）
高血压
肝功能异常
肾功能异常
卒中史
出血史
INR值波动
年龄>65岁
药物
酗酒
得分
医师签名
肌力3级及以下患者要有深静脉血栓预防措施
药物
血栓泵
弹力袜
被动活动
医师签名
营养风险筛查（任一问题答是，进入终筛）
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
溶栓治疗：
1）选择性纤溶酶原激活剂（推荐使用）：瑞替普酶□
2）非选择性纤溶酶原激活剂（不建议使用）：尿激酶□
填表医师：时间：年月日时
备注：FMC：首次医疗接触；DI：进医院大门时间；DO：出医院大门时间；
预计DI-DO时间>30min：□ 是； □ 否。 是否已肝素化：□ 是；□否。
溶栓治疗适应症：□有，为第条；□无。
①发病≤3小时，不能行PCI医院；
②发病≤12小时，预计FMC至PCI时间延迟超过120分钟；
③拒绝PCI，且发病≤12小时，仍有显著组合导联ST段抬高和胸痛。
溶栓绝对禁忌症：□无；□有，为第条。
①既往脑出血病史或不明原因脑卒中；
②已知脑血管结果已出；
③颅内恶性肿瘤；
④可疑主动脉夹层；
⑤3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）
⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内的颅内或脊柱内外科手术；
⑧严重未控制的高血压（SBP＞180mmHg，和/或舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应）
溶栓相对禁忌症：□无；□有，为第条。
①年龄≥75岁；
②3个月前有缺血性卒中
③3周内创伤或持续>10min心肺复苏
④3周内接受过大手术
⑤4周内有内脏出血
⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
⑦妊娠⑧活ຫໍສະໝຸດ 性消化性溃疡⑨不符合绝对禁忌症已知颅内其他病变
⑩正在用抗凝药物（INR水平越高出血风险越大）
再灌注治疗策略：
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
首诊医院：转诊医院：
心肌梗死溶栓适应症、禁忌症筛查表
心肌梗死溶栓适应症、禁忌症筛查表
心肌梗死溶栓治疗是一项重要的治疗手段，能够帮助患者迅速恢复心肌功能，减少梗死面积，降低死亡率。
在进行心肌梗死溶栓治疗前，需要进行适应症和禁忌症的筛查，以确保治疗的安全和有效性。
心肌梗死溶栓适应症筛查表
以下是心肌梗死溶栓适应症的筛查表，这些筛查条件在大多数情况下适用，但仍需根据具体情况进行判断：
总结
心肌梗死溶栓治疗是一项常用的治疗手段，但在选择溶栓治疗前，需要根据适应症和禁忌症进行筛查，以确保治疗的安全和有效性。
根据患者的具体情况，医生应综合考虑各项筛查条件，并在评估风险和益处的基础上做出决策。
溶栓筛查表
**县人民医院
急性心肌梗死溶栓筛查表
姓名性别年龄住院号（或门诊ID 号）
一、STEMI的诊断条件（满足以下条件之一）
□胸痛伴心电图ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波倒置
□胸痛伴心电图T波高尖
□胸痛伴新发LBBB
二、溶栓适应症
□STEMI发病12h内无法行急诊PCI者
□再梗死患者发病60min内不能立即进行PCI者
□发病12-24h仍有胸痛症状和ST段抬高0.1mv但无法行急诊PCI者□发病＜3h而不及时行PCI，或虽能急诊PCI但预计就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min，且就诊至球囊扩张时间＞90min
三、溶栓禁忌症
□无颅内恶性肿瘤
□无脑动脉结构异常，如动静脉畸形；
□无脑出血病史
□无3个月内严重头部闭合性创伤或者面部创伤，6个月内缺血性卒中或TIA
□无4周内有内脏出血，活动性出血或者出血素质
□不考虑主动脉夹层
□无妊娠或者活动性消化性溃疡
□无创伤（3周内）或持续＞10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术
说明：满足适应症之一，且无所有禁忌症者方可溶栓
筛查结果：□适合溶栓□不适合溶栓
筛查人签字：
日期：年月日时分。
心梗溶栓评估表
姓名： 性别： 年龄： 科室：
住院号：
填表医师：
填表时间：
绝对禁忌症
是
否
1、既往颅内出血史或不明原因的卒中
□
□
2、已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）
□
□
3、颅内恶性肿瘤
□
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4、3个月内缺血性卒中
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5、可疑主动脉夹层
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□
6、活动性出血或出血倾向
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7、3个月内严重头面部外伤
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5、患者或家属签署知情同意书
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是
否
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□
1、一般情况下年龄＜75岁
适应症
是
否
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2、STEMI症状出现于12h内，最佳时间3h，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
□
□
3、新出现或可能为新出现的左束支传导阻滞
□
□
4、症状出现12-24h，仍有持续缺血症状，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术
□
□
9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无 反应
□
□
相对禁忌症
1、年龄≥75岁 2、3个月以上缺血性卒中 3、创伤（3周内）周内大手术 6、4周内有内脏出血 7、近期（2周内）不可压迫止血部位的大血管穿刺 8、妊娠 9、活动性消化性溃疡 10、目前抗凝治疗中
溶栓表格打印-全表
0=没有忽视症 1=视、触、听、空间觉或对个人 的忽视；或对任何一种感觉得双 侧同时刺激消失
激，若其不能关注双侧，则存在触觉忽视。同时 2=严重的偏身忽视；超过一种形
给病人双侧听觉刺激，若其不能关注双侧，则存 式的偏身忽视；不认识自己的 手，只对一侧空间定位
在听觉忽视。通过空间等分法来测试病人空间忽
视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动
来测试。
3 视野：用对视法、手指数或视威胁方法检测 0=无视野缺失
上、下象限视野。假如单眼盲或眼球摘除，检查 1=部分盲（包括象限盲）
另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记 1 2=完全偏盲
分。病人全盲（任何原因）记 3 分，同时执行双 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）
肢 4=无运动
UN=截肢或关节融合，解释：
6
b
右
下
肢
7 共济失调 测试时双眼睁开，若有视觉缺 0=没有共济失调
损，应确保实验在无缺损视野内进行。如病人不 1=一个肢体有
能理解或肢体瘫痪则记 0 分。盲人用伸展的上肢 2=两个肢体有
摸鼻。若为截肢或关节融合，记录 UN，并解释 UN=截肢或关节融合，解释：
天 天
2
24 小时血压波动：
时间 入急诊室
基线 溶栓后 15min 30min 45min 60min 75min 90min 105min 120min
2.5h 3h 3.5h 4h 4.5h 5h 5.5h 6h 6.5h 7h 7.5h 8h 8.5h 9h 9.5h 10h 10.5h
收缩压
治疗后 24h
评分
治疗后 治疗后 1周 1月
改良 Rankin 评分（mRS）
评分标准
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（4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
是□ 否□
（5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者
是□ 否□
（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
（7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
是□ 否□
（8）感染心心内膜炎
是□ 否□
（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥，胸导联≥；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□ 否□
（3）发病时间≤12小时
是□ 否□
（4）年龄≤75岁
是□ 否□
是□ 否□
（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）长时间或有创性合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
（5）不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结 果
（1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史
是□ 否□
（2）近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□
（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形