急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择
急性ST段抬高心肌梗死治疗的溶栓药物选择血栓性疾病越来越严重的危害人类健康，其发病率、致死率和致残率都非常高，成为最常见的疾病。
尤其是近年来，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病更是呈现出年轻化的趋势，如何规范救治STEMI、规范进行溶栓治疗、提升成功救治的比例，是广大基层医院面临的重大问题。
STEMI可防可治，在急性期进行迅速和有效的再灌注治疗和干预至关重要。
在我国这样的幅员宽广、医疗资源并不平均的国家，溶栓治疗仍然是最重要、不可或缺的再灌注治疗手段[1]。
临床所需要的是高效安全、能特异性结合血栓、且出血副作用发生率低的新型溶栓制剂。
最初进入临床应用的溶栓药物主要是尿激酶和链激酶, 但由于此2种药物导致系统性纤溶酶的激活, 并与结合、降解血浆的纤维蛋白原，从而较多的产生出血不良反应，甚至是很难控制的全身性出血。
后期上市的纤维蛋白特异性的溶栓药物, 临床应用较多的是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt- PA）、组织型纤溶酶原激活剂变异体（rPA）和重组人尿激酶原（Pro-UK）。
后者对纤维蛋白特异性更强, 抗纤溶酶原活化物抑制剂( PAI- 1) 活性更强, 半衰期延长，临床疗效和安全性更优。
为进一步理解临床常见溶栓剂的特性, 做到合理用药, 笔者就各种溶栓剂的作用机制、临床疗效、安全性，及应用选择做一综述。
一、非特异性溶栓药物01尿激酶（UK）1951年williams从尿中发现尿激酶（Urokinase, 简称UK）。
在生理条件下, 纤溶酶原是尿激酶的唯一底物, UK通过对血浆中纤溶酶原的肽腱进行水解, 从而将血液循环中大量存在的纤溶酶原激活为纤溶酶,进而由纤溶酶来降解血管中聚集凝结的血纤维蛋白。
UK由于原料容易获得和生产工艺简单，成本低廉，因此被广泛用于治疗各种血栓性疾病。
尿激酶具有溶栓效果，但纤溶作用都是非特异性的，同时与纤维蛋白原的结合导致后者的降解，对纤溶系统产生影响，因此常常伴有全身性的、包括一些重要脏器如颅脑等出血。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单(2.0版本 一模一样)
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分
住院日期：年月日出院日期：年月日，
①
注：①“标准住院日”：适用于及时来院血运重建，恢复顺利而无并发症的STEMI患者；对于发病后未及时血运重建治疗，或血运重建治疗未成功或疗效欠佳，有严重并发症者除外。
适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
2019最新急性心肌梗死溶栓筛查表
是□ 否□
（9）近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁
是□ 否□
（3）ST段显著抬高的MI患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑
是□ 否□
（4）STEMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛
、广泛ST段抬高者也可考虑
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结 果
（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（包括TIA史）
是□ 否□
（2）中枢神经系统损伤、颅内肿瘤或动静脉畸形
是□ 否□
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单Microsoft Excel 工作表
□无 病情变异记录 1. 2. 护士签名
□有，原因：
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
时间
住院第2天
住院第3天
□ 配合急救和治疗 □ 生活与心理护理 主要护理工作 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复 期的康复和锻炼 □无 病情变异记录 1. 2. 护士签名 □有，原因：
□ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教 □无 1. 2. □有，原因：
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
□ 建立静脉通道 □ 给予吸氧 □ 实施重症监护、做好除颤准备 □ 配合急救治疗（静脉/口服给药等） 主要护理工作 □ 静脉抽血准备 □ 完成护理记录 □ 指导家属完成急诊挂号、交费和 办理“入院手续”等工作
□ 急性心肌梗死护理常规 □ 完成护理记录 □ 特级护理 □ 观察并记录溶栓治疗过程中 的病情变化及救治过程 □ 配合监护和急救治疗
□无 1. 病情变异记录 2. 护士签名 时间
□有，原因：
□无 1. 2. 小夜 大夜Biblioteka □有，原因：白班白班
小夜 住院第1天 （进入CCU24h内）
大夜
到达科室（31--90分钟）
□ 急性心肌梗死护理常规 主要护理工作 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录
□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、 静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 □无 1. 2. □有，原因：
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达科室时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 标准住院日10-14天 实际住院日： 天 时间 到达科室（0--10分钟） 到达科室（10--30分钟）
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
溶栓治疗：
1）选择性纤溶酶原激活剂（推荐使用）：瑞替普酶□
2）非选择性纤溶酶原激活剂（不建议使用）：尿激酶□
填表医师：时间：年月日时
备注：FMC：首次医疗接触；DI：进医院大门时间；DO：出医院大门时间；
预计DI-DO时间>30min：□ 是； □ 否。 是否已肝素化：□ 是；□否。
溶栓治疗适应症：□有，为第条；□无。
①发病≤3小时，不能行PCI医院；
②发病≤12小时，预计FMC至PCI时间延迟超过120分钟；
③拒绝PCI，且发病≤12小时，仍有显著组合导联ST段抬高和胸痛。
溶栓绝对禁忌症：□无；□有，为第条。
①既往脑出血病史或不明原因脑卒中；
②已知脑血管结果已出；
③颅内恶性肿瘤；
④可疑主动脉夹层；
⑤3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）
⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内的颅内或脊柱内外科手术；
⑧严重未控制的高血压（SBP＞180mmHg，和/或舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应）
溶栓相对禁忌症：□无；□有，为第条。
①年龄≥75岁；
②3个月前有缺血性卒中
③3周内创伤或持续>10min心肺复苏
④3周内接受过大手术
⑤4周内有内脏出血
⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
⑦妊娠⑧活ຫໍສະໝຸດ 性消化性溃疡⑨不符合绝对禁忌症已知颅内其他病变
⑩正在用抗凝药物（INR水平越高出血风险越大）
再灌注治疗策略：
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
首诊医院：转诊医院：
急性STEMI溶栓治疗标准规程
溶栓筛查表
溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医
院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞
0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓
溶栓后抗凝治疗方案
• 肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 • 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）
6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）
• • • • • 早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
• 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 • 提高再灌注成功率
溶栓后并发症处理预案
√ 出血
• 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症）
• 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，
需要输血者 • 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血
溶栓后并发症处理预案
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
STEMI溶栓筛查表(2019版)
（9）心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 min 或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血） Nhomakorabea是□ 否□
（10）痴呆或已知其他颅内病变
是□ 否□
（11）3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血
是□ 否□
（12）2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺
是□ 否□
（13）感染性心内膜炎
是□ 否□
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗
注 ：STEMI ：ST段抬高型心肌梗死 ；PCI ：经皮冠状动脉介入治疗
（14）妊娠
是□ 否□
（15）活动性消化性溃疡
是□ 否□
（16）终末期肿瘤或严重肝肾疾病
是□ 否□
（17）正在使用抗凝药物 [ 国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大 ]
是□ 否□
（18）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
是□ 否□
（4）不能在 120 min 内行直接 PCI 开通梗死血管
是□ 否□
以上任何一项为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗 ；若全部为“是”，则继续下列筛查
STEMI 溶栓禁忌证筛查 结果
（1）既往任何时间脑出血病史
是□ 否□
（2）已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）
是□ 否□
（3）已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）
是□ 否□
（4）3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史（不包括 4.5 h 内急性缺血性卒中）
STEMI溶栓筛查要点(2023版)
STEMI溶栓筛查要点(2023版) STEMI溶栓筛查要点 (2023版)简介ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，在世界范围内造成了巨大的健康负担。
溶栓筛查能够及早识别STEMI患者，采取相应的治疗措施，提供有效的救治。
溶栓筛查的目的溶栓筛查的主要目的是在怀疑STEMI的患者中鉴别出确诊的病例，以便及时施行溶栓治疗或其他治疗方法，以缩短患者心肌缺血时间、减少心肌损伤和病死率。
STEMI溶栓筛查要点1. 临床症状评估：对表现为胸痛、胸闷、胸部不适等典型症状的患者进行详细询问和体格检查，了解疼痛性质、程度、持续时间等信息，评估疑似STEMI的可能性。
2. 心电图检查：进行12导联心电图检查，关注ST段和T波异常变化。
ST段抬高是STEMI的关键特征之一，需要及时识别和纠正。
3. 心肌标志物监测：测定血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌标志物的浓度，有助于诊断STEMI和评估心肌损伤程度。
4. 影像学检查：可选用冠脉造影、心脏超声等影像学技术，帮助确定病变部位和程度。
5. 治疗决策：根据患者的临床特点、心电图和心肌标志物的结果，做出是否进行溶栓治疗的决策，或选择其他治疗方法如冠脉介入手术等。
6. 溶栓治疗注意事项：正确选择溶栓药物，根据患者的情况和禁忌症进行个体化用药。
治疗过程中需密切监测患者的血压、心电图、出血情况等。
7. 定期随访：对溶栓治疗后的患者进行定期随访，评估疗效和预防可能的并发症。
结论STEMI溶栓筛查对于早期诊断和治疗心肌梗死具有重要意义。
通过临床症状、心电图、心肌标志物和影像学检查的综合分析，可以准确判断STEMI患者，并及时施行相应治疗。
合理的治疗策略能够降低心肌梗死的病死率，提高患者的生存率和生活质量。
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是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是 ”，请继续下列筛查。
STEMI溶栓禁忌症筛查 ⑴既往颅内出血史或未知部位脑卒中史 ⑵近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□ 是□ 否□
⑶中枢神经系统损重大创伤、外科手术或头部损伤
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名：
性别:
STEMI溶栓适应症筛查
⑴严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
年龄:
结果 是□ 否□
⑵相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥ 0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□
否□
⑶发病时间≤12小时 ⑷年龄≤75岁 ⑸不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
⑾严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 是□ 否□
⑿妊娠期女性 ⒀长时间或有创复苏 ⒁医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述 回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□ 是□ 否□
⑸曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者 是□ 否□
⑹各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
⑺明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层 ⑻感染性心内膜炎
是□ 否□ 是□ 否□
⑼高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
⑽正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者