2018最新急性心肌梗死溶栓筛查表
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溶栓患者NIHSS评分总表
忽视
0=无
1=一种忽视
2=超过一种形式的偏身忽视
得分
医师签名
右上
左上
右下
左下
溶栓前
溶栓后15min
溶栓后30min
溶栓后45min
溶栓结束后
溶栓后24h
溶栓后7d
出院时
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
心源型
小动脉型
其它原因
不明原因
医师签名
洼田饮水试验
1级：5秒之内1次顺利饮水
2：分2次以上顺利饮水
3级：能1次咽下，但有呛咳
4级：分2次以上，有呛咳
5级：频繁呛咳，不能全部咽下
得分
医师签名
ESSEN评分（非房颤）（出院时评）
年龄<65岁
年龄65－75岁
年龄>75岁
高血压
糖尿病
既往心肌梗死
其它心脏病（除外心肌梗死和房颤）
周围血管病
吸烟
既往TIA或缺血性卒中病史
得分
医师签名
CHA2DS2-VASc评分（房颤）
1分:心衰/左室功能障碍
1分:高血压
1分:年龄65-74岁
2分:年龄≥75岁
1分:糖尿病
2分:卒中/TIA/栓塞史
1分:血管疾病
1分:女性
得分
医师签名
HAS-BLED评分（房颤）
高血压
肝功能异常
肾功能异常
卒中史
出血史
INR值波动
年龄>65岁
药物
酗酒
得分
医师签名
肌力3级及以下患者要有深静脉血栓预防措施
药物
血栓泵
弹力袜
被动活动
医师签名
营养风险筛查（任一问题答是，进入终筛）
0=无
1=一种忽视
2=超过一种形式的偏身忽视
得分
医师签名
右上
左上
右下
左下
溶栓前
溶栓后15min
溶栓后30min
溶栓后45min
溶栓结束后
溶栓后24h
溶栓后7d
出院时
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
心源型
小动脉型
其它原因
不明原因
医师签名
洼田饮水试验
1级：5秒之内1次顺利饮水
2：分2次以上顺利饮水
3级：能1次咽下，但有呛咳
4级：分2次以上，有呛咳
5级：频繁呛咳，不能全部咽下
得分
医师签名
ESSEN评分（非房颤）（出院时评）
年龄<65岁
年龄65－75岁
年龄>75岁
高血压
糖尿病
既往心肌梗死
其它心脏病（除外心肌梗死和房颤）
周围血管病
吸烟
既往TIA或缺血性卒中病史
得分
医师签名
CHA2DS2-VASc评分（房颤）
1分:心衰/左室功能障碍
1分:高血压
1分:年龄65-74岁
2分:年龄≥75岁
1分:糖尿病
2分:卒中/TIA/栓塞史
1分:血管疾病
1分:女性
得分
医师签名
HAS-BLED评分（房颤）
高血压
肝功能异常
肾功能异常
卒中史
出血史
INR值波动
年龄>65岁
药物
酗酒
得分
医师签名
肌力3级及以下患者要有深静脉血栓预防措施
药物
血栓泵
弹力袜
被动活动
医师签名
营养风险筛查（任一问题答是，进入终筛）
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
□溶栓；□直接PCI；□溶栓后即刻转运PCI；□溶栓后延迟转运PCI
溶栓治疗：
1）选择性纤溶酶原激活剂（推荐使用）：瑞替普酶□
2）非选择性纤溶酶原激活剂（不建议使用）：尿激酶□
填表医师：时间：年月日时
备注：FMC：首次医疗接触；DI：进医院大门时间；DO：出医院大门时间；
预计DI-DO时间>30min：□ 是； □ 否。 是否已肝素化：□ 是；□否。
溶栓治疗适应症：□有，为第条；□无。
①发病≤3小时，不能行PCI医院；
②发病≤12小时，预计FMC至PCI时间延迟超过120分钟；
③拒绝PCI，且发病≤12小时，仍有显著组合导联ST段抬高和胸痛。
溶栓绝对禁忌症：□无；□有，为第条。
①既往脑出血病史或不明原因脑卒中；
②已知脑血管结果已出；
③颅内恶性肿瘤；
④可疑主动脉夹层；
⑤3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）
⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内的颅内或脊柱内外科手术；
⑧严重未控制的高血压（SBP＞180mmHg，和/或舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应）
溶栓相对禁忌症：□无；□有，为第条。
①年龄≥75岁；
②3个月前有缺血性卒中
③3周内创伤或持续>10min心肺复苏
④3周内接受过大手术
⑤4周内有内脏出血
⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
⑦妊娠⑧活ຫໍສະໝຸດ 性消化性溃疡⑨不符合绝对禁忌症已知颅内其他病变
⑩正在用抗凝药物（INR水平越高出血风险越大）
再灌注治疗策略：
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
首诊医院：转诊医院：
溶栓治疗：
1）选择性纤溶酶原激活剂（推荐使用）：瑞替普酶□
2）非选择性纤溶酶原激活剂（不建议使用）：尿激酶□
填表医师：时间：年月日时
备注：FMC：首次医疗接触；DI：进医院大门时间；DO：出医院大门时间；
预计DI-DO时间>30min：□ 是； □ 否。 是否已肝素化：□ 是；□否。
溶栓治疗适应症：□有，为第条；□无。
①发病≤3小时，不能行PCI医院；
②发病≤12小时，预计FMC至PCI时间延迟超过120分钟；
③拒绝PCI，且发病≤12小时，仍有显著组合导联ST段抬高和胸痛。
溶栓绝对禁忌症：□无；□有，为第条。
①既往脑出血病史或不明原因脑卒中；
②已知脑血管结果已出；
③颅内恶性肿瘤；
④可疑主动脉夹层；
⑤3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）
⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内的颅内或脊柱内外科手术；
⑧严重未控制的高血压（SBP＞180mmHg，和/或舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应）
溶栓相对禁忌症：□无；□有，为第条。
①年龄≥75岁；
②3个月前有缺血性卒中
③3周内创伤或持续>10min心肺复苏
④3周内接受过大手术
⑤4周内有内脏出血
⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
⑦妊娠⑧活ຫໍສະໝຸດ 性消化性溃疡⑨不符合绝对禁忌症已知颅内其他病变
⑩正在用抗凝药物（INR水平越高出血风险越大）
再灌注治疗策略：
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表
首诊医院：转诊医院：
心梗溶栓评估表
急性心肌梗死溶栓评估表
姓名： 性别： 年龄： 科室：
住院号：
填表医师：
填表时间：
绝对禁忌症
是
否
1、既往颅内出血史或不明原因的卒中
□
□
2、已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）
□
□
3、颅内恶性肿瘤
□
□
4、3个月内缺血性卒中
□
□
5、可疑主动脉夹层
□
□
6、活动性出血或出血倾向
□
□
7、3个月内严重头面部外伤
□
□
□
□
5、患者或家属签署知情同意书
□
□
是
否
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
1、一般情况下年龄＜75岁
适应症
是
否
□
□
2、STEMI症状出现于12h内，最佳时间3h，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
□
□
3、新出现或可能为新出现的左束支传导阻滞
□
□
4、症状出现12-24h，仍有持续缺血症状，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术
□
□
9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无 反应
□
□
相对禁忌症
1、年龄≥75岁 2、3个月以上缺血性卒中 3、创伤（3周内）周内大手术 6、4周内有内脏出血 7、近期（2周内）不可压迫止血部位的大血管穿刺 8、妊娠 9、活动性消化性溃疡 10、目前抗凝治疗中
姓名： 性别： 年龄： 科室：
住院号：
填表医师：
填表时间：
绝对禁忌症
是
否
1、既往颅内出血史或不明原因的卒中
□
□
2、已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）
□
□
3、颅内恶性肿瘤
□
□
4、3个月内缺血性卒中
□
□
5、可疑主动脉夹层
□
□
6、活动性出血或出血倾向
□
□
7、3个月内严重头面部外伤
□
□
□
□
5、患者或家属签署知情同意书
□
□
是
否
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
1、一般情况下年龄＜75岁
适应症
是
否
□
□
2、STEMI症状出现于12h内，最佳时间3h，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
□
□
3、新出现或可能为新出现的左束支传导阻滞
□
□
4、症状出现12-24h，仍有持续缺血症状，心电图两个或两个以上相邻 肢体导联ST段抬高≥0.1mv或胸前导联ST段抬高≥0.2mv
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术
□
□
9、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无 反应
□
□
相对禁忌症
1、年龄≥75岁 2、3个月以上缺血性卒中 3、创伤（3周内）周内大手术 6、4周内有内脏出血 7、近期（2周内）不可压迫止血部位的大血管穿刺 8、妊娠 9、活动性消化性溃疡 10、目前抗凝治疗中
2018最新急性心肌梗死溶栓筛查表
是□ 否□
（4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
是□ 否□
（5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者
是□ 否□
（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
（7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
是□ 否□
（8）感染心心内膜炎
是□ 否□
（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）长时间或有创性复苏
是□ 否□
（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
是□ 否□
（5）不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查结 果（1既往颅内出血史或未知部位脑卒中史
是□ 否□
（2）近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□
（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
（4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
是□ 否□
（5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者
是□ 否□
（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
（7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
是□ 否□
（8）感染心心内膜炎
是□ 否□
（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）长时间或有创性复苏
是□ 否□
（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
是□ 否□
（5）不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查结 果（1既往颅内出血史或未知部位脑卒中史
是□ 否□
（2）近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□
（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
单病种检查记录表(急性心肌梗死)
血脂评价与管理
血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗
10
查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。
未进行血脂检查扣5分；有检查无血脂评价者扣2分，对异常者未采取干预措施扣5分
提供急性心肌梗死患者的健康教育
为患者提供急性心肌梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）
10
查阅病历有无为患者提供冠心病咨询与健康教育的记录
无健康辅导建议扣5分；无控制危险因素等方面的健康教育扣5分
必要时转院
需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院
10
查阅病历明确是否在规定时间内完成转院
根据延误转院时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未转院扣3分
未完成床边检查及评估的扣10分
再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证
10
查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。
静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。病人/家属签溶栓同意书。
到院90分钟内实施PCI治疗
使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物
住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）
10
查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用
根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分
血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗
10
查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。
未进行血脂检查扣5分；有检查无血脂评价者扣2分，对异常者未采取干预措施扣5分
提供急性心肌梗死患者的健康教育
为患者提供急性心肌梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症）
10
查阅病历有无为患者提供冠心病咨询与健康教育的记录
无健康辅导建议扣5分；无控制危险因素等方面的健康教育扣5分
必要时转院
需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院
10
查阅病历明确是否在规定时间内完成转院
根据延误转院时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未转院扣3分
未完成床边检查及评估的扣10分
再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证
10
查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。
静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。病人/家属签溶栓同意书。
到院90分钟内实施PCI治疗
使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物
住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）
10
查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用
根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分
急性STEMI溶栓治疗标准规程
常药物
√ 患者的病情和治疗解释、安慰 04
05 √ 静脉通道
√ 心电图机 06
不同溶栓药物的特征
溶栓再通的判断标准
直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通） 间接判断：
○ ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ○ ♪ 胸痛2小时内基本消失
● ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失， 或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）
● ♬ 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）
溶栓后并发症处理预案
√出 血
A
轻度出血：皮肤、粘膜、肉 眼及显微镜下血尿、或小量 咯血、呕血等（穿刺或注射 部位少量瘀斑不作为并发症）
B
重度出血：大量咯血或消化 道大出血，腹膜后出血等引 起失血性低血压或休克，需 要输血者
C
危及生命部位的出血：颅内、 蛛网膜下腔、纵膈内或心包 出血
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
肆 溶栓失败后应行补救 性PCI
失败 补救性PCI
成功 3-24h行CAG
伍 排除溶栓禁忌症
流程优化
壹
绕行急诊直达溶栓场合
贰
院前溶栓
叁
院前溶栓+绕行非PCI医 院直达PCI医院
强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性
01
早：任何时间、任何地点
02 快：无时间延迟
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻 静脉注射普通肝素45U/kg，继以9U/（kg·h）持续泵入， 溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍（约50-70 秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于 STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期 救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
√ 患者的病情和治疗解释、安慰 04
05 √ 静脉通道
√ 心电图机 06
不同溶栓药物的特征
溶栓再通的判断标准
直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通） 间接判断：
○ ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ○ ♪ 胸痛2小时内基本消失
● ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失， 或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）
● ♬ 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）
溶栓后并发症处理预案
√出 血
A
轻度出血：皮肤、粘膜、肉 眼及显微镜下血尿、或小量 咯血、呕血等（穿刺或注射 部位少量瘀斑不作为并发症）
B
重度出血：大量咯血或消化 道大出血，腹膜后出血等引 起失血性低血压或休克，需 要输血者
C
危及生命部位的出血：颅内、 蛛网膜下腔、纵膈内或心包 出血
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
肆 溶栓失败后应行补救 性PCI
失败 补救性PCI
成功 3-24h行CAG
伍 排除溶栓禁忌症
流程优化
壹
绕行急诊直达溶栓场合
贰
院前溶栓
叁
院前溶栓+绕行非PCI医 院直达PCI医院
强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性
01
早：任何时间、任何地点
02 快：无时间延迟
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻 静脉注射普通肝素45U/kg，继以9U/（kg·h）持续泵入， 溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍（约50-70 秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于 STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期 救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
一季度单病种急性心肌梗死监测指标表
11
11
100%
住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育
11
11
100%
平均住院日
15．07天
平均住院费用
12533.76元
患者对服务满意程度评价
>95%
一季度单病种质量监测
急性心肌梗死
0
0
0
到达医院后即刻使用首剂β-受体阻滞剂（无禁忌症者）
7
7
100%
住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症处方者）
11
11
100%
住院期间血脂评价
有低密度脂蛋白胆固醇评估记录
11
11
100%
行降脂治疗
11
11
100%
出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
质量控制指标
例数
总例数
比率
到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
13
13
100%
到达医院后实施心功能评价
13
1EMI）：
到达医院30min内实施溶栓
2
2
100%
到达医院治实施溶栓时间大于30min
0
0
0
需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，立即转院至有条件行PCI的医院
11
100%
住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育
11
11
100%
平均住院日
15．07天
平均住院费用
12533.76元
患者对服务满意程度评价
>95%
一季度单病种质量监测
急性心肌梗死
0
0
0
到达医院后即刻使用首剂β-受体阻滞剂（无禁忌症者）
7
7
100%
住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症处方者）
11
11
100%
住院期间血脂评价
有低密度脂蛋白胆固醇评估记录
11
11
100%
行降脂治疗
11
11
100%
出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
质量控制指标
例数
总例数
比率
到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
13
13
100%
到达医院后实施心功能评价
13
1EMI）：
到达医院30min内实施溶栓
2
2
100%
到达医院治实施溶栓时间大于30min
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需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，立即转院至有条件行PCI的医院
心梗溶栓筛查表
是口否口
以上任何一项为“否"，则终止筛查，不能逸择溶检治疗;若全部为“是"。 则继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
(1)既往任何时间脑出血病史
是口否口
(2) 已知的脑血管结构异常(如动静脉畸形)
是口否口
(3) 已知的颅内恶性肿瘤(原发或转移)
是口否口
(4) 3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史(不包括4.5h内急性缺血性卒中)
患者和(或)家属签署知情同意书
是口否口
若患者和(或)家属签署了溶栓治疗知情同意书。则可开始溶栓治疗。
注: STEMI：ST段抬高型心肌梗死 PCI:经皮冠状动脉介入治疗。
是口否口
(15)活动性消化性溃疡
是口否口
(16)终末期肿瘤或严重肝肾疾病
是口否口
(17)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)越高，出血风险越大
是口否口
(18)医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是口否口
若上述任一问题回答为“是"，则终止饰查，不能选择溶检治疗。仅当上述回答全部为“否"。 方可进入以下知情同意环节
姓名:性别:年龄:
STEMI溶栓适应证筛查
结果
(1)严重持续性胸痛/胸闷发作≥30 min
是口否口
(2)相邻2个或更多导联ST段指高在肢体导联≥01 mV.胸导联≥02 mV:或者新出现的完全性左来支或右束支传导阻滞
是口否口
(3)发痛时间≤12h
是口否口
(4)不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管
是口否口
(9) 心肺复苏胸外按压持续时间> 10 min或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折。心包积血)
以上任何一项为“否"，则终止筛查，不能逸择溶检治疗;若全部为“是"。 则继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
(1)既往任何时间脑出血病史
是口否口
(2) 已知的脑血管结构异常(如动静脉畸形)
是口否口
(3) 已知的颅内恶性肿瘤(原发或转移)
是口否口
(4) 3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史(不包括4.5h内急性缺血性卒中)
患者和(或)家属签署知情同意书
是口否口
若患者和(或)家属签署了溶栓治疗知情同意书。则可开始溶栓治疗。
注: STEMI：ST段抬高型心肌梗死 PCI:经皮冠状动脉介入治疗。
是口否口
(15)活动性消化性溃疡
是口否口
(16)终末期肿瘤或严重肝肾疾病
是口否口
(17)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)越高，出血风险越大
是口否口
(18)医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是口否口
若上述任一问题回答为“是"，则终止饰查，不能选择溶检治疗。仅当上述回答全部为“否"。 方可进入以下知情同意环节
姓名:性别:年龄:
STEMI溶栓适应证筛查
结果
(1)严重持续性胸痛/胸闷发作≥30 min
是口否口
(2)相邻2个或更多导联ST段指高在肢体导联≥01 mV.胸导联≥02 mV:或者新出现的完全性左来支或右束支传导阻滞
是口否口
(3)发痛时间≤12h
是口否口
(4)不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管
是口否口
(9) 心肺复苏胸外按压持续时间> 10 min或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折。心包积血)
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是□ 否□
（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）长时间或有创性复苏
是□ 否□
（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□ 否□
（3）发病时间≤12小时
是□ 否□
（4）年龄≤75岁
是□ 否□
（4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
是□ 否□
（5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者
是□ 否□
（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
（7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
是□ 否□
（8）感染心心内膜炎
是□ 否□
（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
（5）不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结 果
（1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史
是□ 否□
（2）近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□
（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCห้องสมุดไป่ตู้：直接经皮冠状动脉介入治疗
（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者
是□ 否□
（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者
是□ 否□
（12）妊娠期女性
是□ 否□
（13）长时间或有创性复苏
是□ 否□
（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况
是□ 否□
若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表
姓名： 性别： 年龄：
STEMI溶栓适应证筛查
结 果
（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟
是□ 否□
（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞
是□ 否□
（3）发病时间≤12小时
是□ 否□
（4）年龄≤75岁
是□ 否□
（4）近2个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤
是□ 否□
（5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者
是□ 否□
（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）
是□ 否□
（7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
是□ 否□
（8）感染心心内膜炎
是□ 否□
（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者
是□ 否□
（5）不能在120分钟内完成PPCI
是□ 否□
以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查
STEMI溶栓禁忌证筛查
结 果
（1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史
是□ 否□
（2）近6个月内有缺血性脑卒中发作
是□ 否□
（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形
患者和（或）家属签署知情同意书
是□ 否□
若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PPCห้องสมุดไป่ตู้：直接经皮冠状动脉介入治疗