脑梗死病情汇报
脑梗病例自述报告范文
脑梗病例自述报告范文患者自述：脑梗病例报告尊敬的医生，我是一名脑梗病例的患者，特此向您提供详细的自述报告，希望能提供给您更多的信息和了解我的病情。
病例背景：我是一位60岁的男性，平时生活相对规律，没有吸烟和酗酒的习惯。
过去几年内，我一直有血压偏高的问题，并且有轻度的高血脂。
我一直在积极治疗这些慢性疾病，并按医生建议进行定期复诊。
发病情况：一天中的早晨，我突然感到头晕、失去平衡，并出现了右侧手臂和腿部的乏力感。
这些症状持续了几分钟后，我意识到可能是发生了一些严重的问题，于是立即拨打了急救电话。
急救人员很快赶到，并将我送往最近的医院。
入院情况：在医院急诊科，医生进行了常规检查和各项血液检验。
我在入院时的身体状况较差，有扑面而来的头痛感，同时嘴唇有些歪斜，语言表达能力也有轻微困难。
CT扫描显示我确实患有脑梗，是一种大脑左侧中动脉供血不足所导致的。
治疗过程：医生立即将我转入神经内科进行治疗。
在住院期间，我接受了持续的血压监测，并配合服用抗凝药物，以防止血栓再次形成。
医生给予了全部必要的治疗和康复计划，包括药物治疗、物理治疗和康复训练。
我按医嘱进行治疗并积极配合康复训练。
康复过程：经过数周的住院治疗和康复训练，我的症状有所改善。
我的肢体乏力感减轻，语言表达能力也明显恢复。
康复师经常进行理疗和运动训练，帮助我恢复平衡和肌力，并教授了一些自我康复的技巧和方法。
我也按照医生的建议进行了饮食调整，并坚持定期追踪复诊，以便及时调整治疗方案。
现在的状况：目前，我已出院，并仍然在接受康复治疗。
我能自主完成大部分日常生活活动，虽然肢体功能尚未完全恢复，但我感到非常满意。
我还会继续康复训练和遵循医生的建议，以进一步改善我的病情，并减少再发的风险。
总结：通过这次脑梗事件，我意识到了健康的重要性。
我理解脑梗是一种严重的疾病，但也意识到及时的急救和恰当的治疗可以提高康复的机会。
我深感自己得到了高质量的医疗照顾，并获得了专业的康复指导。
脑梗死病例总结汇报
脑梗死病例总结汇报脑梗死病例总结汇报一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：65岁二、主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐、意识模糊。
三、病史患者有高血压和糖尿病病史。
曾因高血压多次就诊，长期口服降压药物控制血压。
近三个月来，出现偶发性头痛和乏力。
患者平时也有轻度口渴和多尿。
最近一周，患者出现了头晕、恶心、呕吐的症状，并出现了言语不清、意识模糊的情况。
四、体格检查患者神志不清，意识模糊。
口唇苍白，面色稍有发绀。
生命体征：血压180/110 mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。
神经系统检查：患者左侧上肢和下肢肌力减弱，呈轻度偏瘫。
五、实验室检查头颅CT显示右侧大脑半球内动脉闭塞，脑梗死。
六、诊断根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右侧大脑半球内动脉闭塞引起的脑梗死。
七、治疗过程1.紧急抢救：患者立即被送入急诊室，应用氧气吸入、静脉通路建立、监测生命体征，并纠正水电解负衡、控制血压。
2.药物治疗：患者开始进行抗血小板治疗，给予阿司匹林口服，次日转予氯吡格雷口服；同时给予降压药物（如硝酸甘油）、抗凝治疗、抗血栓治疗（如肝素）等。
3.康复治疗：患者在病情稳定后，开始进行康复治疗。
包括物理治疗（肢体功能恢复、肌力训练）、言语康复治疗、认知康复治疗等。
八、结局患者经过积极治疗及康复训练，患者的症状有明显改善，头痛、恶心、呕吐等症状消失。
患者的肢体功能恢复情况良好，肌力有一定恢复，可以进行自理活动。
在出院前，患者和家属进行了脑卒中健康教育，包括控制高血压、糖尿病等慢性病，定期复查血压和血糖，保持适当的运动和合理饮食。
九、教训与反思该案例提示我们要加强对慢性病患者的管理，定期复查相关指标，及时调整治疗方案。
对于高血压患者应加强降压治疗，控制血压，以减少脑血管事件的发生。
对于糖尿病患者，应加强血糖控制，预防并发症。
此外，患者家属也需要加强健康教育，了解脑梗死的预防和治疗知识，以更好地照顾患者。
脑梗死患者的个案汇报、康复护理计划、出院总结及收获和需改进方面总结
脑梗死患者个案汇报、康复护理计划、出院总结及收获和需改进方面总结病史汇报1、基本资料：患者姓名：薛某性别:男民族：汉族年龄:36岁出生地：陕西韩城职业：职员入院时间：2023-10-09 主诉：右侧肢体活动不灵12天诊断：①脑出血（左侧基底节区）；②左侧肢体不完全性偏瘫；③构音障碍；④日常生活自理能力完全依赖；⑤高血压Ⅰ级。
2、现病史：12天前（2023年9月27日）起床后，突发右侧肢体无力，伴头晕，口角歪斜，言语含糊，无头疼、恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁，急送至韩城市人民医院，行头颅CT检查提示“脑出血”，给予降压、脱水等对症支持治疗。
现患者右侧肢体活动不灵、右上肢未见自主活动。
右下肢可在床面平移，为求进一步康复治疗遂来我院，门诊以“脑出血”之诊断收入院，发病来神志清，精神可，饮食稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
3、既往史：既往有高血压病史2年最高血压150/100mmHg,平时未服用降压药。
无药药物过敏史，无食物过敏史，无其他过敏史，预防接种史不详。
4、个人史：生于[XX省] 久居[本地]，[无]疫区、疫情、疫水接触史，[无]牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史[无]化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，[无]吸烟史，[无]饮酒史 [无]冶游史。
适龄结婚，育有1子1女，配偶健康状况良好。
5、入院一般查体：①生命体征：T 36、4℃ P：78次/分 R：19次/分 Bp 139 /89mmHg；②神志：清楚双侧瞳孔等大等圆直径约3、0mm 对光反射均灵敏；③精神状况：良好情绪稳定；④皮肤情况：完整无破损；⑤睡眠状态：无障碍；⑥疼痛评分：0分；⑦言语含糊，回答切题；⑧饮食发育：食纳，发育良好。
6、专科护理评估：①运动功能评定：肌力（MMT评定）左侧肢体肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级；肌张力（改良Ashworth法）:5级；②平衡功能评估：坐位平衡：2级；③ADL功能评估：Barthel 指数25分重度依赖（进食5分控制大便10分控制小便 10分）。
脑梗死病例报告模板
脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。
脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。
本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。
病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。
- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。
- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。
病史- 高血压：患者有10年高血压病史。
- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。
- 吸烟史：患者有30年吸烟史。
- 饮酒史：患者有20年酗酒史。
检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。
- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。
诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。
- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。
随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。
1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。
2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。
3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。
结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。
在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。
该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。
及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。
脑梗死病例汇报PPT课件
影及黑朦，无耳聋耳鸣听力下降，无神志不清、四肢抽搐，无胸闷心慌及反
应迟钝。当时未予重视，未诊治，2天来上述症状持续存在无好转，为求进一 步诊治来我院，拟“1.脑梗死2.高血压病”收入我科。
病来，患者神志清，精神可，饮食睡眠无明显改变，二便无殊。
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现病史
否认传染病史，否认外伤、中毒、输血史，否认烟酒嗜好，否认食物、药
脑梗死病例汇报
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现病史
男性患者，82岁，既往“高血压病”4年，不规律服药，血压控制情况不
详。3年前有“右眼青光眼手术”史，右眼视力较左眼差。
因“口齿不清伴左侧肢体无力2天”入院。
患者2天前无明显诱因突发口齿不清伴左侧肢体无力，左手持物少力，行
走不稳，伴左侧肢体麻木，无头痛头晕，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物双
2.高血压病
3.动脉粥样硬化
出院医嘱：
适当锻炼身体，监测血压，2周后复查血常规、肝肾功能及心肌酶
谱，不适随诊。
出院带药：阿司匹林0.1 qn（有皮肤黏膜、牙龈及消化道出血可
能），瑞舒伐他汀10mg qn，恩必普2# tid。
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讨论
住院期间仍需完善检查：CTA，其他？ 如何根据病情及检查进一步完善治疗方案？
300mg 口服并予羟乙基淀粉针500ml静滴，夜间仍有肌力波动
2016.9.26早晨
肌力波动停止，左侧肢体肌力3级，口齿不清较前加重→改阿司匹林0.1+氯吡格雷
75mg qn，继续羟乙基淀粉针500ml qd并改恩必普为针剂100ml bid，后患者病情渐好转。
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治疗及疾病转归
2016.9.27 头颅磁共振：脑桥急性腔梗。右侧半卵圆中心腔隙性梗塞。侧脑室周边轻
脑梗死康复病例汇报第一部分
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入院查体
入院查T体:36.5℃；P:76次/分；R:18次/分；
BP：121/76mmHg。发育正常，营养 中等，轮椅入病房，神志清楚，查体 合作。
一般情况：
肺部及腹部查体阴性，心界左大，第 一心音强弱不等，房颤率，心率64次/ 分，心间部可闻及3级收缩期吹风样杂 音。双侧足背动脉搏动佳。
1例脑梗死患者康复 病例汇报
汇报人：XXX 2020年9月16日
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基本情况
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主诉
目
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病史
录
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入院查体
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辅助检查
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诊断与鉴别诊断
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临床及康复治疗计划
目
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病例特点
录
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康复治疗效果
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下一步训练
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基本情况
基本情况
73岁，女性，右利手，身高165cm，体重55kg
2 主诉
主诉
右侧肢体无力伴言语不利、吞咽障碍3月余
入院查体
神经系统：
右侧腱反射亢进、病理症阳性。右侧肢体肌张力增高，改良Ashworth 分级：右上肢伸展1级，右手屈曲1+级，右侧肢体肌张力不高。
右肩关节前屈及外展活动度受限，右肩被动前屈100°因疼痛活动受限， 被动外展100°因疼痛活动受限。余关节活动度无明显受限。
右侧肢体布氏分期：右上肢近端：II级，右上肢远端：II级，右下肢近 端：III级，右下肢远端：III级。
现病收入史院予抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改
善脑循环、营养脑细胞、脱水降颅压等治疗。 患者症状较前好转，可被唤醒，并对他人言 经过进一步治疗及康复后，患者目前神志清 语及指令有反应，可回答简单词语，肢体症 楚，遗留言语不利，右侧上肢无主动活动， 状无明显改善。 右侧下肢可抬离床面，为进一步治疗来诊。
(完整)脑梗死病历、病程记录、出院记录模板
主诉:反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院.3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发,无恶心，无呕吐，视物不旋转,经自服上述药物（具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治,前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍,无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史，有“高血压病"病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可.有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史.预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支,现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询.体格检查T 37.2℃,P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛.眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血,伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗,颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。
脑梗死汇报ppt课件
长期随访的内容应包括患者的病史询问、 体格检查、影像学检查、实验室检查等， 以及针对患者具体情况的个性化评估。
生活质量评估指标选择
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生理指标
包括患者的肢体运动功能、感 觉功能、言语功能等生理功能
的恢复情况。
心理指标
评估患者的心理状态，如焦虑 、抑郁等情绪问题，以及对疾
病的认知和态度。
Chapter
常见并发症类型及危险因素
肺部感染
脑梗死患者常因卧床、吞咽困难 等因素导致肺部感染，表现为发 热、咳嗽、呼吸困难等。
褥疮
长期卧床患者，皮肤受压部位易 出现褥疮，表现为皮肤红肿、破 溃、坏死等。
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尿路感染
患者因排尿障碍或留置导尿管易 引起尿路感染，表现为尿频、尿 急、尿痛等。
颅内占位性病变如颅内肿瘤、硬膜下 血肿等也可引起颅内压增高症状，但 多伴有局灶性神经功能缺损表现。CT 或MRI检查可发现颅内占位性病变。
辅助检查方法
CT检查
CT检查是脑梗死首选的影像学检查方法，可显示脑梗死病灶的大小、部位及水肿程度。 在发病24小时内，CT检查可能无明显异常表现；随着时间的推移，梗死区域逐渐出现低 密度影。
MRI检查
MRI检查对脑梗死的诊断更为敏感和准确，可发现早期脑梗死病灶。在MRI上，脑梗死表 现为T1加权像低信号、T2加权像高信号的病灶。此外，MRI还可显示脑血管狭窄或闭塞 情况。
DSA/CTA/MRA检查
数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和MR血管造影（MRA）可显示脑部血 管狭窄或闭塞情况，有助于评估脑梗死的病因和严重程度。其中，DSA是诊断脑血管病变 的金标准。
发病机制
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患者：张保伟，男，63岁。
因“头晕、头痛，双下肢无力五天，双耳失聪二天”在7月3日14:00拟“脑梗死、双耳失聪、高血压”入院，患者既往有"高血压病"史4年，用药不详。
有脑梗死病史3年，未留下肢体活动障碍，平时服用阿司匹林。
有输血史。
患者入院时：神志清，体温36.5℃，脉搏56次/分，呼吸19次/分，血压175/83mmHg。
四肢肌力正常，入院后予吸氧、心电监护，予抗血小板聚集、调脂、清除氧自由基、营养神经及改善脑代谢、脱水减轻脑水肿等治疗。
患者跌倒坠床评分为2分，压疮风险评分为20分，自理能力评分为55分。
在本院做的头颅CT示左侧枕叶及右侧小脑半球脑梗死，左侧基底节及右枕叶陈旧性梗塞可能。
入院查：血常规:中性粒细胞百分比:85.0% ↑、淋巴细胞百分比:11.3% ↓、嗜酸性粒细胞百分比:0.2% ↓，血凝常规:血浆纤维蛋白原:4.27g/L ↑。
07-04 患者双耳失聪，站立不稳，右侧巴氏征阳性，四肢肌力肌张力正常，中耳阻抗测定:双耳混合耳聋。
07-05 患者双耳失聪，饮水稍呛咳，站立不稳，患者心律慢，最慢至44-45次/分。
查头颅MRI：左侧枕叶、左侧大脑脚及两侧小脑半球急性梗塞，两侧大脑多发陈旧性腔隙性梗塞。
07-07 早晨05：20左右患者出现肢体抖动、小便失禁，呼之不应、疼痛无反应，大汗。
心电监护示：心率40次/分左右，BP161/83mmHg，SPO2 99%。
立即查快糖8.6mmol/l，快速血气分析快速血气分析:血液PH:7.46 ↑、二氧化碳分压:40mmHg 、氧分压:66mmHg ↓、钙离子:1.03mmol/L ↓、葡萄糖:7.9mmol/L ↑、乳酸:2.5mmol/L ↑、标准钙离子(PH7.4):1.06mmol/L ↓、实际碳酸氢盐:28.4mmol/L ↑、标准碳酸氢盐:28.1mmol/L ↑、二氧化碳总量:29.60mmol/L ↑、细胞外液剩余碱:4.6mmol/L ↑、全血剩余碱:4.2mmol/L ↑、血氧饱和度:94% ↓。
异丙肾上腺素维持心率60次/分以上。
患者意识渐恢复，仍嗜睡。
左侧肢体肌力3级，右侧2级，四肢肌张力偏高，予以鼻饲流食，能全力肠内营养，07-08患者嗜睡状态，饮水呛咳明显，伴有小便失禁，偶有右侧肢体不自主抖动，持续异丙肾维持，心率维持在55-65次/分，Bp100/78mmHg，左侧肢体肌力3级，右侧2级，四肢肌张力偏高，昨查颅脑CT提示左侧枕叶梗塞，两
侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性梗塞，动态心电图报告窦性心动过缓，房性早搏共41次、单发，室性早搏共15次、呈多源单发，侧壁ST-T异常改变。
患者主要护理问题：
1．躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。
2．语言沟通障碍与语言中枢损害有关。
3．吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。
4．管道滑脱的危险
5．营养失调的可能——低于机体需要量。
主要护理措施：
一、躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。
1.生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。
2.安全护理：防止坠床或跌倒、建立“无障碍通道”、保护性床栏、地面干燥防湿防滑。
3.指导踝泵运动
4.
二、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。
1. 病情评估：吞咽困难持续的时间和发生频度，观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳，评估病人吞咽功能。
2.给予鼻饲饮食
三、管道滑脱的危险
班班交接，保证管道妥善固定，在位通畅，翻身时注意勿牵拉，必要时使用约束具。
四、营养失调的可能——低于机体需要量。
遵医嘱使用能全力鼻饲注入，除此以外要增加患者其他的鼻饲饮食，每次200ml-300ml，每天4次。