细菌耐药与抗菌药物选择
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泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽
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细菌耐药与抗菌药物选择
非发酵菌
• 指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏 阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌。 近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中 的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度， 影响患者预后
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细菌耐药与抗菌药物选择
诊断及治疗思考
• 临床分离到PA如何确定是感染还是定植 • 药物的选择 • 最佳抗菌疗程 • 疗效的判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA感染的危险因素
• 皮肤黏膜屏障的破坏 • 免疫功能低下 • 菌群失调 • 慢性结构性肺病 • 长期住院，尤其是ICU • 曾长期使用三代头孢菌素
细菌耐药与抗菌药物选 择
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2020/11/18
细菌耐药与抗菌药物选择
纲要
• 细菌耐药的严峻形势 • 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考
定植还是感染 药物的选择 最佳疗程及临床疗效的判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
一、细菌耐药的严峻形势
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细菌耐药与抗菌药物选择
全球正在面临细菌耐药问题
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
抗菌药物
嗜麦芽窄食单胞菌 （1889株）
耐药
敏感
头孢哌酮/舒巴坦 19.0
58.5
左氧氟沙星
10.0
87.2
复方磺胺甲噁唑 米诺环素
16.6 1.8
81.8 84.8
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细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率
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细菌耐药与抗菌药物选择
•MDR
•≥3 类抗菌药 物耐药
•XDR
•仅1-2种药物敏 感（一般指多粘 菌素和替加环素）
•PDR
•全耐药（包括多 粘菌素和替加环 素）
• 包括药物
• 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
• Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染的高死亡率
•角膜炎
•肺炎16%
•手术伤口感染 8%
•血流感染 10%
•AIDS死亡总数 50%
•医院获得性 泌尿系感染
12%
•免疫抑制 死亡总数
30%
•VAP 死亡 率达38%-
60% •烧伤感染死 亡率达60%
•Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
• 世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们 失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果 不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生 素时代
• 超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。 监测看，发生率在30%、40%，高一点的在50%
• 2011年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性——今 天不采取行动，未来就无药可用。”
株数
198 128 120 208 109 106 45 34 154 25 23 37 23 327
42415
％
0.47 0.30 0.28 0.49 0.26 0.25 0.11 0.08 0.36 0.06 0.05 0.09 0.05 0.77
100.0
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细菌耐药与抗菌药物选择
•抗假单胞菌β 内酰胺类
•氨基糖苷类
•抗假单胞菌 喹诺酮类
• 抗假单胞菌β内酰胺类＋ 氨基糖苷类
• 抗假单胞菌β内酰胺类＋ 抗假单胞菌喹诺酮类
• 抗假单胞菌喹诺酮类＋氨 基糖苷类
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细菌耐药与抗菌药物选择
PK/PD是确定抗菌药物给药方案的重要参数
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细菌耐药与抗菌药物选择
时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于 血药浓度高于MIC的时间
％
27.96
16.46 15.85 14.17 5.94 4.45 3.00 1.96 1.41 0.76 0.50 1.54 1.00 1.07 0.30
细菌
摩根菌属
产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞菌 金杆菌属 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属 黄杆菌属 其他
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌耐药机制
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细菌耐药与抗菌药物选择
联合治疗优于单药治疗
•Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.
细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染——严重危及患者生命
死亡 率
P=0.0 07
30. 6%
13. 5%
铜绿假单胞菌组 n = 49
MRSA组 n = 148
铜绿假单胞菌感染者的 死亡率达MRSA感染者死 亡率的2倍以上
Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607–616.
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染治疗 －及早经验性治疗
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA感染抗菌治疗疗效判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞 菌的关注度迅速增加
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
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•刘又宁，中国14家大型教学医院HAP临床调查
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率
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•2011 CHINET
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率
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•2011 CHINET
大肠埃希菌
克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
株数
11860
6981 6723 6012 2519 1889 1271 830 598 322 211 655 424 455 128
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细菌耐药与抗菌药物选择
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/18
细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响 患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断 并早期进行有效的抗菌治疗
• 诊断：由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对 PA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染
• 治疗：对于PA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗。根据PK/PD理论选 择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因 素、重视抗感染外的综合治疗。
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细菌耐药与抗菌药物选择
全球面临主要细菌耐药问题
• MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci) 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。 • VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 万古霉素中介的金葡菌 • VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci) 万古霉素耐药的肠球菌 • ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse) 超广谱酶(大肠/肺克) • Inducible Ampc (Ampc基因突变，高产量，50%三代头孢耐药) 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 • Non-Fementatives(非发酵菌)
•VOL 24, NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE
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细菌耐药与抗菌药物选择
•－2007 Infectious Diseases Society of America （IDSA）
•－2005 the American Thoracic Society (ATS)
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细菌耐药与抗菌药物选择
如何区分定植与感染？
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA肺部感染的治疗原则
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
联合治疗能增加药物的抗菌谱
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主要非发酵菌种类
非发酵菌
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
产碱杆菌属
不动杆菌属
鲍曼不动杆 菌
窄食单胞菌属
嗜麦芽窄食单胞菌
伯克霍尔德菌属
洋葱伯克霍尔德菌
黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌
汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004
细菌耐药与抗菌药物选择
Fra Baidu bibliotek
2011CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌
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细菌耐药与抗菌药物选择
二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考
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细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌(PA) 属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存 在于自然界中, 也可广泛定植于人 体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道 等部位
• 呈球杆状或长丝状，宽约0.51.0μm，长约1.5-3.0μm。一端有 单鞭毛，无芽孢。PA能产生多种色 素，如绿脓素和荧光素等，专性需 氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下 生长
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细菌耐药与抗菌药物选择
非发酵菌
• 指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏 阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌。 近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中 的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度， 影响患者预后
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细菌耐药与抗菌药物选择
诊断及治疗思考
• 临床分离到PA如何确定是感染还是定植 • 药物的选择 • 最佳抗菌疗程 • 疗效的判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA感染的危险因素
• 皮肤黏膜屏障的破坏 • 免疫功能低下 • 菌群失调 • 慢性结构性肺病 • 长期住院，尤其是ICU • 曾长期使用三代头孢菌素
细菌耐药与抗菌药物选 择
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2020/11/18
细菌耐药与抗菌药物选择
纲要
• 细菌耐药的严峻形势 • 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考
定植还是感染 药物的选择 最佳疗程及临床疗效的判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
一、细菌耐药的严峻形势
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细菌耐药与抗菌药物选择
全球正在面临细菌耐药问题
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
抗菌药物
嗜麦芽窄食单胞菌 （1889株）
耐药
敏感
头孢哌酮/舒巴坦 19.0
58.5
左氧氟沙星
10.0
87.2
复方磺胺甲噁唑 米诺环素
16.6 1.8
81.8 84.8
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细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率
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细菌耐药与抗菌药物选择
•MDR
•≥3 类抗菌药 物耐药
•XDR
•仅1-2种药物敏 感（一般指多粘 菌素和替加环素）
•PDR
•全耐药（包括多 粘菌素和替加环 素）
• 包括药物
• 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
• Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染的高死亡率
•角膜炎
•肺炎16%
•手术伤口感染 8%
•血流感染 10%
•AIDS死亡总数 50%
•医院获得性 泌尿系感染
12%
•免疫抑制 死亡总数
30%
•VAP 死亡 率达38%-
60% •烧伤感染死 亡率达60%
•Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
• 世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们 失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果 不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生 素时代
• 超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。 监测看，发生率在30%、40%，高一点的在50%
• 2011年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性——今 天不采取行动，未来就无药可用。”
株数
198 128 120 208 109 106 45 34 154 25 23 37 23 327
42415
％
0.47 0.30 0.28 0.49 0.26 0.25 0.11 0.08 0.36 0.06 0.05 0.09 0.05 0.77
100.0
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细菌耐药与抗菌药物选择
•抗假单胞菌β 内酰胺类
•氨基糖苷类
•抗假单胞菌 喹诺酮类
• 抗假单胞菌β内酰胺类＋ 氨基糖苷类
• 抗假单胞菌β内酰胺类＋ 抗假单胞菌喹诺酮类
• 抗假单胞菌喹诺酮类＋氨 基糖苷类
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细菌耐药与抗菌药物选择
PK/PD是确定抗菌药物给药方案的重要参数
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细菌耐药与抗菌药物选择
时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于 血药浓度高于MIC的时间
％
27.96
16.46 15.85 14.17 5.94 4.45 3.00 1.96 1.41 0.76 0.50 1.54 1.00 1.07 0.30
细菌
摩根菌属
产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞菌 金杆菌属 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属 黄杆菌属 其他
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌耐药机制
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细菌耐药与抗菌药物选择
联合治疗优于单药治疗
•Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.
细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染——严重危及患者生命
死亡 率
P=0.0 07
30. 6%
13. 5%
铜绿假单胞菌组 n = 49
MRSA组 n = 148
铜绿假单胞菌感染者的 死亡率达MRSA感染者死 亡率的2倍以上
Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607–616.
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染治疗 －及早经验性治疗
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA感染抗菌治疗疗效判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞 菌的关注度迅速增加
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
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•刘又宁，中国14家大型教学医院HAP临床调查
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率
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•2011 CHINET
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率
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•2011 CHINET
大肠埃希菌
克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
株数
11860
6981 6723 6012 2519 1889 1271 830 598 322 211 655 424 455 128
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细菌耐药与抗菌药物选择
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演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/18
细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响 患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断 并早期进行有效的抗菌治疗
• 诊断：由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对 PA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染
• 治疗：对于PA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗。根据PK/PD理论选 择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因 素、重视抗感染外的综合治疗。
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细菌耐药与抗菌药物选择
全球面临主要细菌耐药问题
• MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci) 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。 • VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 万古霉素中介的金葡菌 • VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci) 万古霉素耐药的肠球菌 • ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse) 超广谱酶(大肠/肺克) • Inducible Ampc (Ampc基因突变，高产量，50%三代头孢耐药) 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 • Non-Fementatives(非发酵菌)
•VOL 24, NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE
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细菌耐药与抗菌药物选择
•－2007 Infectious Diseases Society of America （IDSA）
•－2005 the American Thoracic Society (ATS)
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细菌耐药与抗菌药物选择
如何区分定植与感染？
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA肺部感染的治疗原则
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
联合治疗能增加药物的抗菌谱
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主要非发酵菌种类
非发酵菌
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
产碱杆菌属
不动杆菌属
鲍曼不动杆 菌
窄食单胞菌属
嗜麦芽窄食单胞菌
伯克霍尔德菌属
洋葱伯克霍尔德菌
黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌
汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004
细菌耐药与抗菌药物选择
Fra Baidu bibliotek
2011CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌
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细菌耐药与抗菌药物选择
二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考
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细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌(PA) 属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存 在于自然界中, 也可广泛定植于人 体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道 等部位
• 呈球杆状或长丝状，宽约0.51.0μm，长约1.5-3.0μm。一端有 单鞭毛，无芽孢。PA能产生多种色 素，如绿脓素和荧光素等，专性需 氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下 生长