保健食品经营备案申请表
保健食品经营备案申请表
保健食品经营备案申请表申请单位：申请日期：年月日填写说明一、申办单位或申请人填写申请表，报食品药品监督管理部门政务受理窗口。
二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户，其他企业等。
四、本申请表一式两份。
企业名称隶属单位经营场所地址经济性质仓库地址经营方式批发□零售□法定代表人学历专业技术职称企业负责人学历专业技术职称质量管理人员学历专业技术职称联系人联系电话邮政编码企业人员总数应体检人数申请保健食品经营企业需提交以下资料：1、企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；3、企业营业场所方位图（须标明详细地址方位）；4、营业场所、仓库内部平面布置图；5、企业经营设施、设备情况（填写到申请表上）；6、企业经营场所的房屋产权或使用（租赁）证明文件；7、企业相关人员健康证明（复印件）；8、经营保健食品品种信息（填写到申请表上）；9、经营保健食品的批准证书（复印件，需加盖印章）；10、申请人对所提供材料真实性的声明（签字，盖章）；11、企业质量管理制度文件目录（现场检查相关制度详细内容）；12、索证索票资料（现场检查经营品种的供货方资质、票据，需加盖印章）。
经营设施、设备情况营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注保健食品仓储面积仓库总面积阴凉库常温库冷藏库（柜）保健食品经营设施、设备设施名称数量位置备注说明1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
经营保健食品品种信息登记表序品名批准文号保健功能生产厂家号现场核查情况组长（签名）：年月日组员（签名）：年月日被检查企业意见企业负责人（签名）：年月日备案审批意见审核意见市（县）科室负责人（签名）：年月日审批意见局领导：年月日备案证编号有效期自：年月日至年月日。
保健食品备案登记材料范本
请各申请保健食品备案的单位注意：这是申请保健食品备案的材料目录要求，登记表和目录（一）所要求的资料整理成一本（第一册），目录（二）所要求的资料整理成一本（第二册），第一册、第二册的封面都是登记表的第一页。
请各申请保健食品备案的单位严格按照目录顺序和要求做好资料交我局保健食品处，材料不符合要求我局将不予受理。
长沙市保健食品经营企业经营许可登记表登记企业名称：登记人：联系人（代理人）：移动电话：固定电话：传真：电子邮箱：敬告1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。
2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。
3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。
登记提交日期年月日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称湖南本草纲目医药连锁有限公司瑞坤分店经营地址长沙市天心区长沙铝厂宿舍20栋102、103房邮政编码410007仓库地址无邮政编码410007 法定代表人彭刚强联系电话88669979 企业总人数 2企业负责人常柱联系电话84515781拟经营类型在□内打√□保健食品零售□保健食品批发营业场所面积 60 平方米仓储场所面积平方米序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格12345678912 13 14 15 16 17注：若位臵不够，申请人可按格式自行另加页面。
资料 审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。
初审人： 复查人：年 月 日 年 月 日 审核 意见经核实：该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。
在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。
国家食品药品监督管理局保健食品申报申请表
附件5：
评审机构表(6-01)国家食品药品监督管理局保健食品申报申请表
国家食品药品监督管理局药品注册司受理办公室
注：1．本申请表一式两份，国家食品药品监督管理局评审机构和申报单位各执一份。
2．申报单位凭本表查询产品受理情况和领取产品是否被受理的通知。
3．根据有关规定，自申报单位申请申报至评审机构作出是否受理的决定并答复申报单位的时限至迟为5个工作日。
请申报单位于申请之日起5个工作日后的一个月内，凭此表查询所申报的产品是否被受理，逾期评审机构不予办理。
4．评审机构产品受理情况查询电话：。
食品小经营店备案申请表
由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择同意委托的事项在□中打√；第 5 项按授权内
容自行填写。
3、申请人委托代理人提出备案申请时需提交委托书，无委托情况的可不填写委托
书。
（委托代理人身份证件复印件粘贴处或将身份证件复印件附后）
小食杂店）的认定标准。小餐饮店是指具有固定场所，食品经营场所使用面积在 60 ㎡（含 60 ㎡）
以下，通过即食加工制作、商业销售和服务性劳动等 ,向消费者提供食品或食品和消费设施的餐饮
服务经营者，但以连锁方式开展经营的除外。小食杂店是指经营场所使用面积小于 60 ㎡（含 60 ㎡）， 通过实体门店从事食品(含食用农产品)零售的食品销售经营者，但以连锁方式开展经营的除外；
10.其他类食品制售:
本单位（本人）承诺:本申请书中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致,如有 不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（或盖章）： 年月日
委托代理人签字： 年月日
食品安全承诺书 为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺： 一、申请食品小经营店备案时提供的材料真实、有效，且本单位符合食品小经营店（小餐饮店、
二、已知晓行政审批机关告知的全部内容； 三、从事食品经营活动符合《中华人民共和国食品安全法》《山西省食品小作坊小经营店小摊 点管理条例》等法律法规要求； 四、直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准； 五、销售直接入口散装食品，有拆封、摆放、简单分切或微波（蒸汽）加热、分装销售等行为 的，具备用于简单处理过程的独立操作间，售卖区可设在操作间内；仅有拆封、摆放行为的，具备 专用操作场所。 六、经营场所设备设施、布局流程符合食品安全的有关要求； 七、油烟、废气等的排放遵守《餐饮业大气污染物排放标准》（DB11/1488-2018）的相关规定； 八、从事接触直接入口食品工作的从业人员取得健康证明后方可上岗工作； 九、不经营下列食品 （一）使用法律、法规禁止食用的野生动物及其制品制作食品； （二）经营生食海产品、自制裱花类蛋糕、自制以生鲜乳为原料的饮品； （三）野生蘑菇等高风险食品； （四）自酿酒、泡制酒; （五）国家和我省规定禁止经营的其他食品。 十、本单位在依法取得《食品小经营店备案证》后，将严格按照备案证的食品经营项目开展经 营活动，备案证内容发生变化的将及时到行政审批部门进行变更； 十一、不符合小餐饮店、小食杂店认定标准或者停止食品经营活动后及时向行政审批部门报告 并按要求注消《食品小经营店备案证》；
食品经营备案登记申请表格模板(必须打印)
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。
法定代表人（签字）：
年月日
以下内容由食品药品监督管理部门填写
受理
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
编号：
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联系人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总人数
应体检培训
人员数
环境卫生自评情况
店面是否整洁干净（是否）
地面是否铺设瓷砖（是否）
墙面是否1.5米墙裙（是否）
设施设备情况
保健食品经营企业卫生许可“备案”批件核发申请表
保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部申请日期2011年4月1日沈阳市食品药品监督管理局填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。
2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。
3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。
4、外文资料应有中文译文。
5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。
如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。
6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。
7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。
8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。
9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。
二、企业名称预先核准通知书﹙《营业执照》、《药品经营许可证》﹚原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。
食品经营备案登记申请表(必须打印)
《食品经营备案登记》申请表
申请单位（人）
法定代表（负责）人
经营地址
联系电话
联系人
申请日期
太原市尖草坪区食品药品监督管理局制
申请单位
名称
生产经营地址
申请许可类别
法定代表人(负责人)
身份证号
联系方式
食品安全
管理人员
身份证号
联系方式
场所建筑面积（㎡）
食品处理区面积（㎡）
总人数
应体检培训
人员数
环境卫生自评情况
意见
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
建议准予许可。
受理人员：
年月日
现场
验收
意见
该单位人员、场地、设施符合《食品安全法》、《餐饮服务许可管理办法》和《食品流通证管理办法》要求。
现场验收人员：
年月日
核准
许可
内容
经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。
同意准予许可。
处（科）室负责人：
年月日
证书
店面是否整洁干净（是否）
地面是否铺设瓷砖（是否）
墙面是否1.水（是否）
是否有专用的食品原料清洗水池（是否）
是否有专用的餐用具清洗水池（是否）
冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是否）
是否配备餐具消毒保洁设施（是否）
申请单位（人）
承诺书
为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：
编号
效期
编号：
发证日期：年月日
有效期：年月日
领证人签字
领证
日期
1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。
2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。
保健食品经营备案申请工作指南(附带表格)
一、备案项目《保健食品经营备案凭证》核发。
二、备案对象（一）新设立的保健食品经营企业及其分支机构（含区外企业在广西设立分支机构）、经营单位、个体工商户（以下简称“保健食品经营主体”）；（二）已登记的企业、个体户在经营范围中增加保健食品经营项目的；（三）原有保健食品经营主体所持《食品卫生许可证》到期需要延续的；（四）原有保健食品经营主体所持《食品卫生许可证》在有效期内，但需要变更法定代表人或负责人、经营地址、经营范围等登记事项的。
三、备案范围（一）办理《保健食品经营备案凭证》（包括新办，《食品卫生许可证》到期换证）；（二）变更《保健食品经营备案凭证》的登记事项（包括：变更法定代表人、负责人、经营地址和仓库地址等），变更在有效期内《保健食品经营条件审核证明》或《食品卫生许可证》的登记事项。
四、备案依据（一）《中华人民共和国食品安全法》第二十九条；（二）《中华人民共和国食品安全法实施条例》第六十三条第三款；（三）《保健食品管理办法》；（四）《保健食品经营企业日常监督检查现场检查工作指南》（食药监办许〔2010〕88号）。
五、申报材料（一）新办《保健食品经营备案凭证》。
1.《保健食品经营备案申请表》；2.工商行政管理部门的企业名称预先审核通知书或工商营业执照复印件，须出示原件；3.法定代表人或负责人的资格证明（身份证复印件），须出示原件；4.经营场所平面图（从事批发的保健食品经营主体还须提供仓库平面图），包括摆放、存放区平面图；在药店、超市等其他商业场所内设立零售保健食品店（柜）的，应具有独立的摆放区域和明显标识；5.经营场所的使用证明（房屋/土地产权证明或者租赁协议复印件）；6.保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、质量管理规章制度目录等）；7.从业人员名册（包含姓名、性别、职务或岗位、学历或职称）；8.从业人员健康体检信息汇总表（包含姓名、性别、职务或岗位、区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证编号、效期等）；9.从业人员培训信息汇总表（包含姓名、性别、职务或岗位、培训证明（证）编号、效期等）；10.保健食品守法经营承诺书；11.拟经营品种信息汇总表；12.从事保健食品批发经营主体，须提供申请人所在地设区市食品药品监督管理部门对申报资料的初审意见；13.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件，须出示原件；14.有必要提供的其他资料。
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填写说明
1、申请表及申报材料均为一式二份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。
2、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真纸。
3、外文资料应有中文译文。
4、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。
如单位未取得公章，则需要在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。
5、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。
6、“申请备案项目”填写申请的经营范围和种类。
7、“单位名称”应按照工商预留或核准的名称填写，“单位地址”应按照房屋产权证明的地址填写。
8、表格填写可以用电脑打印或者用钢笔或碳素笔填写，字迹工整、内容准确，签字名字清楚，不得使用涂改液涂改，不得空项，空格处“无”字填写。
保健食品经营备案申请表
申请单位
申请日期
辽源市食品药品监督管理局
申请单位经济性质
法人代表单位负责人
单位地址单位电话
建筑面积邮编
职工人数体检人数
联系人及电话原许可证号
申请备案项目：
申请人保证书
本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签字）：申请人（盖章）：
年月日
申请材料：
□1、企业名称预先核准通知书（复印件）或营业执照（复印件）；
□2、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；
□3、地形图（或地理位置图）、总平面图；
□4、经营场所、场地平面布局图；
□5、安全管理人员身份证明（复印件）、学历证明（复印件）、健康体检合格证明（复印件），经营人员健康体检合格证明（复印件）；
□6、安全管理制度；
□7、房屋产权证明或房屋租赁协议（复印件）；
□8、委托申报的，应提供授权委托书。
□9、所经营品种的国家批准证书、检测报告。
保健食品需提供该品种的《产品质量标准》。
□10、保健食品、化妆品经营品种登记表。
受理日期
年月日受理人员：
经办人审查意见
□批准
□不予批准
备案项目：
审查人员：
年月日
复核意见：
负责人签字：
年月日审批意见：
主管局长签字：年月日批件发放日期：年月日
备案编号：。