住院患者坠床跌倒登记报告表
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者颠仆/坠床风险评估表及预防办法记录单
令狐采学
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
评估要求：
1、每个住院患者均需进行颠仆/坠床风险评估。
评估结果记录于患者入院评估单。
2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。
3、初评≥5分，视为高危颠仆/坠床患者。
建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。
4、如为高危颠仆/坠床患者，执行相关防护办法，告知患者与家属并在告知书上签字。
告知：患者颠仆/坠床危险因素评分：___分，颠仆/坠床风险较年夜，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采纳了相应防护办法，但风险仍有可能产生，患者（或家属）暗示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。
护士签名：_________患者/家属签名：_________日期：____年____月____日。
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者跌倒/坠床危害评估表及防止步伐记录单之阳早格格创做
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊疗：
评估央供：
1、每个住院患者均需举止跌倒/坠床危害评估.评估截止记录于患者进院评估单.
2、初评＜5分，视为矮危患者，记录于进院评估单.
3、初评≥5分，视为下危跌倒/坠床患者.修坐此表，以来每周评估一次，若病情转化即时评估.
4、如为下危跌倒/坠床患者，真止相闭防备步伐，告知患者与家属并正在告知书籍上签名.
告知：患者跌倒/坠床伤害果素评分：___分，跌倒/坠床危害较大，护士对于患者（或者家属）已知情告知，虽已采与了相映防备步伐，但是危害仍有大概爆收，患者（或者家属）表示明黑，并承诺协共医务人员共共搞佳防备.
护士签名：_________患者/家属签名：_________日期：____年____月____日。
住院患者坠床及跌倒事件报告单
科 室： 填报日期：
一、基本资料
床号姓名性别年龄住院号
诊断护理等级
二、主要照顾者□家属 □护工 □其他 □无
三、发生时间年月日时分
四、发生地点□病室 □浴室 □厕所 □走廊 □其他
五、跌倒的原因□患者健康因素
□医疗因素：外科治疗、药物治疗、麻醉治疗等
□环境因素：地面滑、障碍物
七、处理措施
八、事件讨论
讨论时间：
参加人员：
讨论记录：
护士长签名：
□其因素
六、跌倒引起的伤害□无 □有（如有外伤，请继续填写以下内容）
□第一级外伤：挫伤、擦伤、小范围的皮肤撕裂伤或撕裂伤，只需要观察，不需要或需少许照顾
□第二级外伤：扭伤、大的或深的裂伤、皮肤撕裂伤，需要简单医疗处理包括伤口缝合、绷带使用、托板固定或冰枕使用
□第三级外伤：骨折、意识丧失、精神或生理状况改变，需医疗介入或鉴定
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
跌倒、坠床风险评估表格模板
19.指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。
≥70实施标准高危险跌倒预防干预1—23
20.按分级护理指导原则，按时巡回并记录。
21.将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。
22.夜间将陪护床紧邻患者床放置。
23.其他的特殊的措施。
备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—19
1.向患者和家属解释患者有跌倒的风险性
2.入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。
3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。
4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项
5.在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示
11.在晚上使用昏暗的地灯。
12.坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。
13.步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。
14.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。
15.楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。
16.卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。
17.告知患者当行走时，使用墙上的扶手。
护士长或主管护师签名：
认知自己的活动能力
0
0
0
0
0
0
0
高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）
15
15
15
15
15
15
15
总分
是否有跌倒风险
签名
MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群
住院患者跌倒坠床风险评估及干预措施记录单
填表说明：此表归病历，排在压力性损伤评估单之后；有匚的地方打√。第三次修改。
抗癫痫抗痉挛药
轻泄药
利尿药
降糖药
抗抑郁抗焦虑抗精神病药
步态
10分
年龄≥65岁
体位性低血压
迈步时自觉下肢乏力需要药物支撑
下肢乏力（从椅子上站立（起来）困难）、平衡差、下肢颤抖、行走时关节强直、小步态、不抬腿、拖着脚走）
精神状态
15分
意识障碍
步态不安
沟通障碍
睡眠障碍
患者（家属）漠视护士的评估及提醒
合计得分：
评估护士签名：
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。25-40分为中度风险，0-20分为低度风险。
2、首次Morse评分分。跌倒/坠床高危：匚是匚否
二、护理干预措施：
匚1.床旁挂标识牌，语言提醒
匚8.指导患者使用呼叫器
珙县中医院
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：床号：姓名：性别：男、女年龄：住院号：
入院时间：年月日诊断：
一、跌倒/坠床危险评估：
项目
评分
标准
日期
跌倒史
25分跌Biblioteka 史晕厥史视觉障碍行走需要辅助
特殊药物治疗
15分
拐杖、手杖、学步车等
轮椅
他人协助下活动
麻醉药物治疗
抗组胺药物治疗
抗高血压药
镇静催眠药
匚2.加强陪护
匚9.协助患者上下床
匚3.向患者及家属进行防跌倒知识的宣教
匚10.协助患者行走
匚4.向患者讲解药物不良反应及注意事项
住院患者坠床跌倒登记报告表.doc
住院患者坠床 /跌倒登记报告表
科室：姓名：性别：年龄：病历号：诊断：
一、患者一般状况
护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
□其它
自我照顾能力□自理□部分依赖□完全依赖三、
坠床 / 跌倒原因
□地面湿滑□在床上翻身□因疼痛无法控制
□下床活动时体力不支□其它
四、坠床 / 跌倒时情形
坠床 / 跌倒的位置□床边□病室内□卫生间□楼道内
□其它
坠床 / 跌倒时状态□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物
□其它
坠床 / 跌倒时治疗情况□无□禁食水□正在输液□有引流管
□灌肠后□其它
五、既往史
□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□精神病
□癫痫□老年性痴呆□帕金森氏病□酗酒□其它
坠床 / 跌倒史（一年内）□无□一次□二次□三次□超过三次坠
床 / 跌倒时患者身边有□护士或医生在□家属在□无人
□其他
健康宣教□已做□未做
是否使用约束带□是□否
六、坠床 / 跌倒后患者状态体温脉搏呼吸
血压其它
七、处理
□立即通知医生□观察病情□记录病情□妥善安置患者□缝
合□夹板固定□石膏固定□药名及用药方式□其它
八、坠床 /跌倒造成的伤害
□无伤害□表皮擦伤部位伤口大小
□皮肤裂伤部位伤口大小
□骨折部位
□其它
填表人填表日期年月日
护士长签名 __________时间________。
跌倒、坠床记录单
宿迁市第二医院预防跌倒/坠床护理记录单科别：姓名：年龄：性别：床号：住院号：入院日期：诊断：主要照顾者：□父母□配偶□子女□亲戚□朋友□看护□其他主要照顾者在旁□是□否转入日期曾跌倒日期项目/日期跌倒/坠床危险因素（可复选打钩）1、有跌倒/坠床史2、意识障碍：间断性/持续性/深度昏迷3、活动障碍：步态不稳/平衡感差/需使用助行器4、排泄障碍：需协助如厕/使用药物后有尿频、腹泻5、视力障碍：6、主诉头晕、晕眩、乏力、体位性低血压（包括贫血、血小板减少的患者）7、使用特殊药物：镇静安眠药/降压药/降血糖药/利尿剂/泻剂/肌肉松驰/激素8、身体虚弱执意自行下床活动9、年龄≥70岁10、其他1、床头卡挂“预防跌倒/坠床”标识2、列入巡视及交接班内容3、让患者及家属了解患者目前的行动能力或限制，提高警觉4、指导患者及家属了解可能导致跌倒的因素及危险性5、病床轮子固定并将床位降至最低，便于患者上下床6、指导正确使用床栏，必要时使用约束带7、指导呼叫铃的使用，并放置适当位置8、指导使用尿壶/便盆，并放置合适位置9、指导患者渐进性移动，避免姿势快速转换10、提供适当辅具，指导正确使用方法，并放于患者随手可及处11、指导患者穿着适当，裤管不过长，鞋子大小适当12、保持地面清洁干燥、无障碍物，且光线充足13、指导患者及家属适时寻求护理人员协助14、其他是否发生跌倒/坠床护理人员签名患者（家属）签名备注：1、记录：在相应栏内打勾。
2、有表列危险因素的患者，至少每周评估记录一次，转科及病情、用药等发生变化时，应及时评估记录。
3、患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。
4、住院期间，患者发生跌倒/坠床，应填写跌倒/坠床日期于上表，并在护理记录中详细记录，在护理管理系统中填写《护理不良事件报告表》。
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住院患者坠床/跌倒登记报告表
科室：姓名：性别：年龄：病历号：诊断：
一、患者一般状况
护理级别□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
意识状态□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷
精神状态□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
活动能力□行动正常□使用辅助器具行走□无法行动
□其它
自我照顾能力□自理□部分依赖□完全依赖
三、坠床/跌倒原因
□地面湿滑□在床上翻身□因疼痛无法控制
□下床活动时体力不支□其它
四、坠床/跌倒时情形
坠床/跌倒的位置□床边□病室内□卫生间□楼道内
□其它
坠床/跌倒时状态□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物
□其它
坠床/跌倒时治疗情况□无□禁食水□正在输液□有引流管
□灌肠后□其它
五、既往史
□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□精神病
□癫痫□老年性痴呆□帕金森氏病□酗酒□其它
坠床/跌倒史（一年内）□无□一次□二次□三次□超过三次
坠床/跌倒时患者身边有□护士或医生在□家属在□无人
□其他
健康宣教□已做□未做
是否使用约束带□是□否
六、坠床/跌倒后患者状态体温脉搏呼吸
血压其它
七、处理
□立即通知医生□观察病情□记录病情□妥善安置患者
□缝合□夹板固定□石膏固定□药名及用药方式
□其它
八、坠床/跌倒造成的伤害
□无伤害□表皮擦伤部位伤口大小
□皮肤裂伤部位伤口大小
□骨折部位
□其它
填表人填表日期年月日
护士长签名__________ 时间________。