201X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
抗菌素检查表
是否明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别药物处方权进行严格限定
是否对医师进行抗菌药物临床应用培训并考核合格后，才授予其相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构是否明确各级医师使用抗菌药物的处方权限
医疗机构是否组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评；是否按照《2015年贵州省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》要求的开展点评的方式、方法；是否对本机构不合理用药情况进行干预
医疗机构是否对不合理用药医师进行公示，是否对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示
医疗机构是否开展对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，具体包括：1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；2、抗菌药物使用率、使用强度；3、门诊抗菌药物处方比例；
加强抗菌药物购用管理，建立医疗机构抗菌药物目录，严格控制抗菌药物购用品规数量，超过规定品种品规需及时向卫生行政部门进行备案
当事人：
卫生监Байду номын сангаас员：
惠水县医疗机构抗菌药物临床应用专项监督检查表
受检单位：
负责人：电话：
检查对象
检查内容
检查情况
医疗机构工作落实情况
是否制定本单位抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案
医疗机构负责人是否为抗菌药物临床应用管理第一责任人；医疗机构是否与卫生局签订抗菌药物合理应用责任状；医疗机构负责人是否与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标
日期：检查日期：
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册(doc 44页)2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年10月目录第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样的手术名称及分类附3：按照手术部位抽样的具体手术名称附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。
(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。
(1分)组织开展工作并有详细记录。
(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。
（1分）1.1.2医疗所有临床科室均已签署责任状。
(1分)—44—机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
(5分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。
(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。
（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
（1分）—44—物调剂资格管理。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
合 理：1、有更换药物的依据并说明。 2、有治疗细菌感染的临床诊断。
（十三）、越级使用
不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况
合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
（十四）、特殊使用级抗菌药物应用
不合理：1、无用药指征。 2、无用药权限 。3、未填申请及专家会诊表。 4、病程无相关主任查房意见记录。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
科室：床号:病案号：
检查者：检查时间：
抗菌药物
预防□
治疗□
抗菌药物医嘱
1、应用抗菌药物：
2、起止时间：（1）年月日时分
（2）年月日时分
（3）年月日时分
诊断：
评价项目
评价
（一）、适应症
不合理：1、无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。2、无手术切口预防用药指征。
合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断。2、有预防用药指征。3、符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
（二）、药物选择
不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定。 2、超抗菌谱用药。 3、药物选择起点高。 4、未注意特殊人群用药特点。 5、无用药指征。
合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
（三）、单次剂量及给药途径
不合理：1、单次剂量过大或过小。2、给药途径不当。
合 理：1、单次剂量正确。2、给药途径正确。
（四）、每日给药频次
不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合 理：符Байду номын сангаас药品说明书或pk/pd原则。
(五)、溶剂
不合理：1、溶剂选择错误。 2、用量错误。
合 理：选择正确。
医疗机构抗菌药物临床应用管理监督检查表
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容 是否未按照本办法规定开具 抗菌药物处方，并造成严重后果
检查结果
医师
是否使用未经国家药品监督管理部门 批准的抗菌药物
抗菌药物临 （二）工作 床应用管理 人员
是否使用本机构抗菌药物供应目录 以外的品种、品规，并造成严重后果
是否未按照规定审核、调剂 抗菌药物处方，并情节严重 药师 是否未按照规定私自增加抗菌药物 品种或者品规
被检查单位日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
抗菌药物临床应用管理监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 是否建立抗菌药物管理组织机构或者 指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作 是否建立抗菌药物管理规章制度 规章制度 抗菌药物临床应用管理是否混乱 是否按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医 师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资 格管理或者配备相关专业技术人员 检查日期： 检查结果 年 月 日
抗菌药物临 （一）医疗 床应用管理 机构
是否使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用 被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方
对抗菌药物处方、医嘱是否实施 适宜性审核，情节严重 应用管理 非药学部门是否从事抗菌药物购销、 调剂活动 是否将抗菌药物购销、临床应用情况 与个人或者科室经济利益挂钩 是否在抗菌药物购销、临床应用中 牟取不正当利益
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表(2012)（加分制，总分300分）医院检查时间：检查人：总分重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。
(4分)抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。
(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。
(1分)组织开展工作并有详细记录。
(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。
（1分）1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
(5分)所有临床科室均已签署责任状。
(1分)责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。
(1分)对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。
（3分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
(8分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。
（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。
（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。
（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。
（5分）1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。
(1分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
（1分）示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。
(5分) 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。
（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。
（2分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设。
(6分)有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。
抗菌药物临床应用专项整治检查表
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
无理由单张处方超过剂量扣5分/次
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次;
10
联合用药不合理扣5分/次；调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，
不达标扣10分。
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(内科)
受检科室:科主任签字：检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
20分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；无理由单张处方超过剂量扣5分/次。
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次。
15
联合用药不合理扣5分/次;调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(手术科室)
受检科室:检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
15分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；
20
不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，不达标扣10分。
10
不良反应上报不及时或处理不当扣5分/次。
10
住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%.每一项不达标扣10分.
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
应用
管理
采购抗生素种类和规格是否符合规定：
1、本单位抗生素采购目录有无向卫生行政部门备案；
2、有无建立超目录采购制度，对超目录采购有无逐层报批；
3、有无建立临时采购制度和程序，同一品种临时采购年度内小于5次。
看留存备案表种类是否符合要求
是否按照《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，对应当限制或取消处分权的医师进行限制或取消其处方权，对应当取消药物调剂资格药师取消其药物调剂资格。
看点评资料
对处方点评结果进行公示，对不合理使用排名靠前的医师进行通报批评，纳入绩效奖罚考核，采取预警干预。必要时取消效奖罚记录、干预措施等
注：检查结果符合规定要求，直接打√；不符合规定要求，在相应栏目中注明存在问题及整改措施。
检查人员（签字）：单位负责人（签字）：
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表
单位（盖章）：检查日期： 年 月 日
检查项目
检查内容
检查方法
存在问题
整改措施
规章
制度
医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。是否建立抗菌药物管理组织机构，指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作，并签订责任状。
看资料
是否建立抗菌药物管理工作制度并认真落实（如：处方点评制度、抗菌药物分级管理制度、内部公示和报告制度、奖惩规定等）。
抽查阶段内住院病历，门诊处方抽查100张
按照规定抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。
根据统计资料计算DDD
除剖宫产手术除外，住院患者手术预防使用抗菌药物选择合理，时间控制在术前30分钟至2小时。
抽阅住院手术患者10份病历
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防用药原则上不超过24小时。
2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表__________________________ 医院抽样时间：_____ 年_月_日至年—月_日病人出院人数:重点检查项目检杳内容提供数据文档资料情况考核与评价方法分值主要负责专业实得分3•清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率一（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）x 100%实际值：%每一个合格病例得0.8分由抽查的50病历统计相关指标40分4•清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件）合理率-选择合理病例数/抽样病例数实际值：%每一个合格病例得0.8分由抽查的50病历统计相关指标40分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程□24h % □ 48 h %□72h % □> 72h %每一个合格病例得0.8分由抽查的病历统计相关指标40分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药□有□无%每一个合格病例得0.8分由抽查的病历统计相关指标40分注:1.抗菌药物分类：1）青霉素类；2）头孢菌素类；3）其它怜内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类;6）酰胺醇类；7）四环素类；8）大环内酯类；9）糖肽类；10）林可酰胺类；11）喹诺酮类；12）硝基咲喃类; 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药2.抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3.注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围4.医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。
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有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2 分） 1.2.1 感染性疾病科建设。
感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2 分） (6 分)
参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2 分）
配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于 5 名，二级医院不少于 3 名。（2 分）
1.3.1 严格落实抗菌药物 1.3 抗菌药物临床应用 分级管理制度。(8 分) 管理工作情况（35 分）
1.3.2 抗菌药物品种遴选 和 数 量 限 定 情 况 。 （ 11
本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2 分）
不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1 分) 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物， 落实情况良好。（4 分） 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严 格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2 大项不给分）（3 分）
1.2 抗菌药物临床应用 管理支撑体系建设（16 分）
1.2.2 临床药师制建设。(6 分)
临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用 相关专业技术支持和管理，并有记录。（2 分） 参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。
1.1.4 建立抗菌药物临床 2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1 分)
得分
精品
.
应用情况排名、内部公 示、报告、诫勉谈话和奖 惩制度。(5 分)
对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1 分） 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1 分） 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2 分）
精品
.
分）
抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3 分） 头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品 规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3 分） 目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2 分）
1.3.3 提高临床微生物标 本送检率，加强限制使用 级和特殊使用级抗菌药 物临床应用管理。（7 分)
使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。（3 分） 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。（3 分） 越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1 分）
定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1 分）
.
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表(2012)
（加分制，总分 300 分）
医院
检查时间：
检查人：
总分
重点检 查项目
检查内容
具体情况
（一）医疗 机构抗菌药 物临床应用 管理情况 (100 分)
1.1.1 设立抗菌药物管理 工作组，建立完善的工作 机制，保障工作顺利开 展。(4 分)
1.1.2 医疗机构主要负责 1.1 抗菌药物临床应用 人与临床科室负责人签 管理基本情况（22 分） 订抗菌药物合理应用责
1.3.5 建立抗菌药物遴选 新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2 分） 和定期评估制度。（3 分) 对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1 分）
1.4 建立抗菌药物临床 应用监测和细菌耐药 监测体系（12 分）
1.4.1 抗菌药物临床应用 监测。（6 分)
1.4.2 细菌耐药监测。（6 分)
参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、 设施和人员条件，保障工作运行良好。（2 分） 数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2 分）
能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2 分） 参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件， 保障工作运行良好。（2 分） 数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2 分）
（2 分）
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量 1.2.3 临床微生物室建设。 符合质控要求。（2 分）
(4 Байду номын сангаас)
有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支
持，有工作记录。(2 分)
制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1 分）
1.3.4 落实抗菌药物处方 点评制度。（6 分)
每个月组织对本机构 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。（3 分） 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方 权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2 分）
任状。(5 分)
1.1.3 严格医师抗菌药物 处方权限和药师抗菌药 物调剂资格管理。(8 分)
抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1 分) 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1 分) 组织开展工作并有详细记录。(1 分) 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有 具体落实办法。（1 分） 所有临床科室均已签署责任状。(1 分) 责任状指标设定科学，能够结合 2011 年责任状情况持续改进。(1 分) 对各临床科室 2011 年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3 分） 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1 分） 处方权和调剂资格授予有正式文件。（1 分） 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1 分） 抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格。（5 分）