2016NCCN成人癌痛指南更新解读CN0912V10416给外部专家
合集下载
2016.V1 NCCN乳腺癌临床实践指南(更新与解读)
阳性，新辅助治疗后临床阴性可行前哨淋巴结活检
（sentinel lymph node biopsy，SLNB）或腋窝淋巴结清扫
（axillary lymph node dissection，ALND）”证据等级由 2A
修改为 2B
浸润性乳腺癌：不可手术或局部晚期 新增：额外检查中增加全血细胞计数、肝功能、碱性磷
乳腺癌（非炎性）术前全身治疗：检查 酸酶检查
术前治疗
BINV-B PHYLL-1
PREG-1 BINV-12 BINV-15 BINV-K（1/7） BINV-L
浸 润 性 乳 腺 癌 ：乳 腺 专 门 磁 共 振 （MRI）检查的原则 叶状肿瘤
妊娠期乳腺癌 浸润性乳腺癌：术前全身治疗：手术 治疗 浸润性乳腺癌：不可手术或局部晚期 乳腺癌（非炎性）的术前全身治疗 浸 润 性 乳 腺 癌 ：新 辅 助/辅 助 化 疗 方 案 浸润性乳腺癌：术前全身治疗的原则
删除：新辅助/辅助化疗方案中删除氟尿嘧啶/阿霉素/ 环磷酰胺（FAC/CAF）方案和环磷酰胺/表阿霉素/氟尿 嘧啶（FEC/CEF）方案 本页内容为此次新增
手术治疗
DCIS-1
BINV-13
导管内原位癌（DCIS）
浸润性乳腺癌：术前全身治疗：辅助 治疗
修改：将脚注 h 第 1 句修改为“明显单纯性或经影像学 证实存在微钙化的 DCIS 女性病人，在缺乏浸润癌或腋 窝转移证据时不应行 ALND，”其中“或经影像学证实 存在微钙化”为新增 修改：脚注 mm 中将“新辅助治疗前腋窝淋巴结阳性的 病人应行第 I/Ⅱ级 ALND”修改为“术前全身治疗后腋 窝可重新分期，临床腋窝淋巴结阳性可行 ALND，临床 腋窝阴性可行 SLNB 或 ALND（2B 类证据）。”
2016NCCN成人癌痛指南更新解读CN-0912-V1-0416-给外部专家
13
CN-0912-V1-0416
阿片类药物处方的一般原则
PAIN-E
• 合适的剂量：能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的 剂量。新增了“最大限度改善患者功能” • 口服给药: 最常用
• 在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治
疗评估或会诊
CN-0912-V1-0416
目录
癌痛管理原则 • 总论 • 管理/干预 具体操作细节 • 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
12
CN-0912-V1-0416
全面筛查
对筛查提出更高要求
PAIN-2
If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）
强调患者教育方式很重要 • Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家 属/照顾者。
3
CN-0912-V1-0416
患者与家属宣教
新增：需提供患教资料。
修改为：强效镇痛药应由医生处方， 并仅限患者本人服用；不要自行增加 剂量或给药频率，除非与医疗服务人 员进行讨论并获得同意，
患者教育更加重要： 提供患教资料 疼痛无法控制时，强调不要 自行加量
4
CN-0912-V1-0416
“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”
在高风险的情况下，考虑以下步骤加强密切监测：
NCCN成人癌痛临床实践指南解读PPT课件
1. 5、与他人间关系
01 无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
6、睡眠 0 1
无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
7、享受生活能力 0 1
无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
疼痛评估工具
癌痛评估病例
举例：
女性，５５岁， 诊断：结肠癌Ⅳ期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。 疼痛：2008年7月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝
临床医生科学决策的工具
理性全面科学的看待NCCN 思考、学习和提高
NCCN症状控制指南的特点：
评估诊断、多学科干预、再评估和随访
经验医学与循证医学并重 217 vs. 35
对医疗体制设置的选择、依赖性较强
NCCN指南的几个特点
专业性 时效性 科学性 针对性 普适性
全美一流肿瘤中心会员制 近年来每年都进行更新 循证医学为基础，也是更新的依据 肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得
指南现象引发对医学模式的思考
Expertise-oriented
Trial-oriented
Patient-oriented?
坚持WHO三阶梯指南的基本原则 治疗前了解阿片药物治疗史 注意给药途径的合理选择 使用恰当的止痛剂量 规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量） 积极防治药物副作用 阿片转换的基本原则 卫生经济学因素
阿片药物转换的原则
计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24小时总量
根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量
区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差 “多种”止痛药物不能缓解。 拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？
成人癌痛NCCN指南(中国版)
概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。
疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。
如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。
疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。
这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。
世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。
它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。
如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。
尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。
本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。
首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；●必须进行正规全面的疼痛评估；●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。
其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。
因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。
指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。
病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。
人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。
NCCN成人癌痛指南更新
PAIN-I 1of2 阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌 痛之前就已经存在成瘾问题 有违禁药物或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用
和滥用的风险（见PAIN-L） 有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的 剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）
临床实践及注意点
PAIN-F 1类药物副作用管理-2
谵妄：
考虑起始使用氟哌啶醇滴定， 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服；或者利培酮， 0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量
PAIN A-M 临床实践及注意点
阿片类不良反应的处理(PAIN-F)
神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)
社会心理支持(PAIN-H) 患者和家庭教育(PAIN-I)
与临床相
辅助用药和
综合性干预措施(PAIN-J)
关的细节
干预措施
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) (PAIN-K)
最大剂量限定在3g/天或更少。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚需慎用、对乙
酰氨基酚-阿片复方制剂不要使用 See the FDA website
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑 框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹）的警示
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
NCCN成人癌痛指南解读教学课件ppt
对患者及其家属进行疼痛 管理知识宣教，提高他们 对疼痛的认识和处理能力 。
05
特殊情况下癌痛的处理
难治性癌痛
定义
经过常规癌痛治疗，疼痛仍无法缓解或出现进行性加重，持续时间长，对日常生 活产生严重影响。
处理方法
疼痛评估、药物治疗、非药物治疗、心理治疗、患者及家属教育。
爆发性癌痛
定义
突然发生的剧烈疼痛，持续时间数分钟至数小时，伴随呼吸 急促、出汗、心率加快、焦虑或恐惧等表现。
癌痛患者的护理
疼痛评估
对患者进行全面Biblioteka 疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度和持续 时间等。
疼痛控制
根据患者疼痛情况，制定合理的疼痛控制方案，包括药物治疗和 非药物治疗。
健康宣教
向患者和家属宣传疼痛管理知识，提高他们对疼痛的认识和重视 程度。
癌痛患者的人文关怀
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支持和安慰，帮 助他们建立积极的生活态度。
小组讨论
教师点评
学生分组讨论，深入探讨癌痛的评估和管理 ，总结归纳出自己的思路和方法。
教师对学生的讨论进行点评和总结，帮助学 生更好地掌握指南的内容和应用技巧。
02
nccn成人癌痛指南解读
指南概述
1 2
背景
介绍nccn成人癌痛指南的起源、发展历程和意 义。
目的
阐述nccn成人癌痛指南的目的和主要内容。
nccn成人癌痛指南解读教 学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • nccn成人癌痛指南解读 • 癌痛的基础知识 • 癌痛的治疗原则与方法 • 特殊情况下癌痛的处理 • 癌痛的护理与人文关怀 • 指南的实践与推广
01
介绍
05
特殊情况下癌痛的处理
难治性癌痛
定义
经过常规癌痛治疗，疼痛仍无法缓解或出现进行性加重，持续时间长，对日常生 活产生严重影响。
处理方法
疼痛评估、药物治疗、非药物治疗、心理治疗、患者及家属教育。
爆发性癌痛
定义
突然发生的剧烈疼痛，持续时间数分钟至数小时，伴随呼吸 急促、出汗、心率加快、焦虑或恐惧等表现。
癌痛患者的护理
疼痛评估
对患者进行全面Biblioteka 疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度和持续 时间等。
疼痛控制
根据患者疼痛情况，制定合理的疼痛控制方案，包括药物治疗和 非药物治疗。
健康宣教
向患者和家属宣传疼痛管理知识，提高他们对疼痛的认识和重视 程度。
癌痛患者的人文关怀
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支持和安慰，帮 助他们建立积极的生活态度。
小组讨论
教师点评
学生分组讨论，深入探讨癌痛的评估和管理 ，总结归纳出自己的思路和方法。
教师对学生的讨论进行点评和总结，帮助学 生更好地掌握指南的内容和应用技巧。
02
nccn成人癌痛指南解读
指南概述
1 2
背景
介绍nccn成人癌痛指南的起源、发展历程和意 义。
目的
阐述nccn成人癌痛指南的目的和主要内容。
nccn成人癌痛指南解读教 学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • nccn成人癌痛指南解读 • 癌痛的基础知识 • 癌痛的治疗原则与方法 • 特殊情况下癌痛的处理 • 癌痛的护理与人文关怀 • 指南的实践与推广
01
介绍
NCCN成人癌痛指南解读
患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果
在5个半衰期达到稳态
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：
根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。
疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。
最常见的肿瘤相关症状之一
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛完全不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗 的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
•
疼痛评分4~6
继续阿片类药物滴定b • 考虑特殊疼痛问题d • 考虑专科会诊h
•
在24~48小时 内全面再评估
如达到患者 目标/期望： • 舒适度 • 功能需求
疼痛评分1~3
每次随访时进行疼痛再 评估，以满足患者随访
短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效
“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒 适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀”
更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加 入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征” 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
镇痛治疗的措施
2021/1/5
6
Paul Arnstein. The Pain Paradox: Providing Effective Relief While Mitigating Risk. American Academy of Pain Medicine, San Antonio, TX
CN-0912-V1-0416
CN-0912-V1-0416
优化日常活动
ADL: activity of daily living /psychosocial functioning (QOL)
优化日常活动:提高生活质量2
• 通过3个维度评估6项内容：优、良、差 • 早期镇痛治疗，提高生活质量3
2021/1/5
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity
2016NCCN成人癌痛指南更新解 读CN0912V10416给外部专家
CN-0912-V1-0416
目录
2021/1/5
1
CN-0912-V1-0416
疼痛定义被修正
PAIN-1
疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的 组织损 伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验， 或对这种损伤相关的描述
使用PADTTM评价4A’s
• 阿片类药物长期使用要达到4A’s结果
• 2021/1/5 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石
7
Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.
CN-0912-V1-0416
2021/1/5
优化镇痛
Analgesia: adequate pain relief
优化镇痛:充分镇痛2
• 患者回顾前一周及当前镇痛情况 • 医师评估患者疼痛缓解是否临床显著
有效（≥50%疼痛下降）3 • 随访的重要性
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement ac
•2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉” •2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”
2021/1/5
2
CN-0912-V1-0416
癌痛管理原则之总论强调来自治性疼痛时MDT团队的必要性 •A multidisciplinary team may be needed is optimal.
of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medic8ine. August 20
January 2013.Available at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442
CN-0912-V1-0416
最小副作用
2021/1/5
10
Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.
CN-0912-V1-0416
避免异常的药物相关行为
• 异常行为：未遵医嘱用药（例如改变剂型）、药物流失以及骗取药物、辅助 药物的不恰当使用等
2021/1/5
➢提供患教资料
➢疼痛无法控制时，强调不要
2021/1/5 自行加量
4
CN-0912-V1-0416
癌痛管理原则之管理/干预
疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心
PAIN-1
•疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4A’s 结果： 优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药
行为
2021/1/5
5
CN-0912-V1-0416
11
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561
CN-0912-V1-0416
目录
2021/1/5
12
CN-0912-V1-0416
全面筛查
对筛查提出更高要求
PAIN-2
If no pain ,Rescreen at
each subsequent visit （2015）
2021/1/5
13
CN-0912-V1-0416
阿片类药物处方的一般原则
PAIN-E
• 合适的剂量：能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的 剂量。新增了“最大限度改善患者功能”
• 口服给药: 最常用
of the AAP9M Safe
Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013.
vailable at:/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf
可能需要多学科团队是最适合的。
PAIN-1
强调患者教育方式很重要
•Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format.
具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供 给病人和家
属/照顾者。
2021/1/5
3
CN-0912-V1-0416
患者与家属宣教
新增：需提供患教资料。
修改为：强效镇痛药应由医生处方， 并仅限患者本人服用；不要自行增加 剂量或给药频率，除非与医疗服务人 员进行讨论并获得同意，
患者教育更加重要：