疟疾的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗
疟疾临床症状
疟疾临床症状，治疗及其用药的问题，答案和评分标准（3问题2分）适用对象：县级医院内儿科门诊临床医生；一、二类县的乡级卫生院医生。
（用考核对象的平均分）。
1、疟疾病例诊断依据是什么？（0.9分）1) 流行病学史：曾有疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留史，或近二周内有输血史；或有既往病史。
（谈到流行病学史0.1分+具体描述0.1分=0.2分）。
2) 临床表现：①典型的临床表现：有周期性发冷、发热、出汗等症状，每天或隔天或隔两天发作一次，重症病例可出现昏迷等症状。
②不典型的临床表现：有发热、发冷、出汗等症状，但热型和发作周期不规律，有类似感冒症状或伴有腹泻等胃肠道症状，也可有头痛、妄语和昏迷等中枢神经系统症状。
（谈到临床症状方面0.1分+典型症状0.1分+非典型症状0.1分=0.3分）。
3) 实验室检查：①病原学检查（显微镜检查，简称镜检）：血涂片查见疟原虫；②免疫学检测（快速诊断试剂盒，简称RDT）：疟原虫抗原检测阳性；③基因检测（聚合酶链式反应，简称PCR）：疟原虫特异性基因片段检测阳性。
（谈到实验室检测0.1分+病原学检查0.1分+免疫学检测0.1分+基因检测0.1分=0.4分）。
2.我国治疗间日疟的首选（一线）治疗方法是什么？治疗无效时用什么方法（二线）治疗？可使用相同的方法治疗卵形疟和三日疟吗？（0.6分）首选磷酸氯喹片（以下简称氯喹）加磷酸伯氨喹片（以下简称伯氨喹）八日疗法进行治疗。
治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型（以下简称ACT）进行治疗。
此疗法也适用于卵形疟和三日疟患者的治疗。
（谈到氯伯喹0.3分+二线药0.2分+肯定卵形和三疟用同样疗法0.1分=0.6分）。
3. 我国普通恶性疟的治疗方法是哪些？（0.5分）采用ACT进行治疗。
包括青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。
（谈到ACT 0.3分+二种以上ACT 0.2分=0.5分）。
疟疾
疟疾疟疾（Malaria）经按蚊叮咬而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。
临床以周期性寒战、发热、头痛、出汗和贫血、脾肿大为特征。
儿童发病率高，大都于夏秋季节流行。
疟原虫寄生于人体所引起的传染病。
经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。
不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。
本病主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。
疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，于夏秋季发病较多。
在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。
1临床表现1.潜伏期从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8℃），称潜伏期。
潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。
一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。
感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。
温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8-14个月。
输血感染潜伏期7-10天。
胎传疟疾，潜伏期就更短。
有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。
2.发冷期骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。
皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。
进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。
此期患者常有重病感。
3.发热期冷感消失以后，面色转红，紫绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。
高热患者痛苦难忍。
有的辗转不安，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的剧烈头痛．顽固呕吐。
患者面赤．气促；结膜充血；皮灼热而干燥；脉洪而速；尿短而色深。
多诉说心悸，口渴，欲冷饮。
持续2-6小时，个别达10余小时。
发作数次后唇鼻常见疱疹。
4.出汗期高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2-3小时体温降低，常至35.5℃。
患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。
一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。
疟疾的临床表现及治疗方法
实验室检查项目选择及意义解读
血涂片检查
通过显微镜观察血液中的疟原虫，是 确诊疟疾的主要方法。
分子生物学检查
采用PCR等技术检测疟原虫基因，具 有高度的敏感性和特异性。
免疫学检查
检测患者体内疟原虫特异性抗体，用 于辅助诊断和流行病学调查。
鉴别诊断思路梳理
与其他疾病鉴别
如流感、败血症等，需结合患者症状、体征及实验室检查结果进 行综合分析。
肺部感染
疟疾患者免疫力下降，易并发肺部感染。肺部感染可加重呼吸困难等 症状，甚至导致呼吸衰竭。
03
诊断方法
病史采集与体格检查要点
发病地区和时间
询问患者是否在疟疾流行 区居住或旅行，以及发病 的具体时间。
症状表现
了解患者是否出现寒战、 高热、出汗退热等典型疟 疾症状。
既往病史
询问患者是否有过疟疾病 史或其他相关疾病史。
合并真菌感染
在使用抗疟药物的同时，应根据真菌种类和感染程度选用合适的抗真菌
药物进行治疗。同时，应注意保持患者皮肤清洁干燥，避免继发感染。
05
药物选择及使用方法指 导
常用抗疟药物介绍及作用机制阐述
氯喹
氯喹是广泛使用的抗疟药物之一，它通过干扰疟原虫的代 谢过程来杀死寄生虫。氯喹对于治疗疟疾的初期症状特别 有效。
使用防蚊用品
广泛推荐使用蚊帐、蚊香、驱蚊液等，减少蚊虫 叮咬。
穿着适当
尽量穿长袖衣服和长裤，避免暴露皮肤。
提高免疫力
保持充足睡眠，均衡饮食，适当锻炼，增强身体 抵抗力。
社区环境改善举措建议
1 2
清理积水
定期清理社区内的积水，消除蚊虫孳生地。
环境卫生整治
保持社区环境整洁，垃圾及时清理，减少蚊虫滋 生。
疟疾的临床表现与诊断
疟疾的临床表现与诊断第一节临床表现疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病。
由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的高低、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。
一、一般特点疟疾的一般发病规律为初起症状较轻，发热亦低，尔后渐趋加重；随患者免疫力的产生，临床表现则由重而轻，甚至可自愈。
（一）前驱期发作前数天可有轻度的畏寒，低热伴疲乏、头痛、全身不适等。
（二）潜伏期潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。
疟原虫在有免疫力的患者体内不易大量繁殖，潜伏期往往延长，甚至可成为带虫者。
婴幼儿等由于缺乏免疫力，则疟原虫繁殖迅速，发作出现较早，病情亦较重。
经输血、血制品或受污染的手术器械等感染疟原虫者，由于进入人体的疟原虫无需经肝细胞期发育，因而发作比按蚊叮刺者为早。
此外，预防服药或混合感染等亦可影响潜伏期的长短。
（三）发作期典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热和出汗退热三个连续的阶段。
发作的基本动因是患者血液中的疟原虫达到了一定数量，即发热阈值。
发热阈值因疟原虫种、株，患者的免疫力的差异而不同。
一般而言，间日疟原虫为10~500个原虫/μl血，恶性疟原虫为500~1 300个原虫/μl血。
1．发冷患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤。
面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛、肌肉和关节酸痛，恶心、呕吐常见，体温开始迅速上升。
常持续数分钟至2小时不等。
2．发热脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，呼吸急促，脉宏大，体温常可达40℃以上。
儿童、特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。
此期一般持续2~4小时。
3．出汗始为面颊部和双手微汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速下降，甚至有降至35℃者。
发热时的各种症状随之消失，患者顿感通体舒适，惟乏力疲劳，常安然入睡。
此期一般持续2~4小时。
初发患者症状较轻，发作2、3次后症状趋重，但在多次、反复发作后症状又渐次减轻，甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、四肢酸痛等症状。
疟疾的诊断与治疗课件
二、疟疾诊断
（二）临床表现
2、不典型疟疾
原因不明发热,热型和发作周期不规律
胃肠型恶性疟症状
中枢神经型恶性疟症状
二、疟疾诊断
3、间日疟(分为3种类型)：
疟疾的诊断和治疗
主要内容
一、疟疾基本知识
二、疟疾诊断和治疗
三、常用抗疟药机理和用药原则
四、重症恶性疟救治
一、疟疾基本知识
(一)疟原虫生活史
(动画)Βιβλιοθήκη 一、疟疾基本知识(二)疟原虫种类
诺氏疟
(能传染人的猴疟)
一、疟疾基本知识
（三）疟疾诊断/治疗相关定义 1、临床治愈
指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫持继 存在于人体血液内
三、常用抗疟药的种类和药理
（一）杀红细胞内疟原虫药物
可有效杀灭红细胞内疟原虫滋养体和裂殖
体，达到控制临床发作目的
目前在市场上各种抗疟药(除伯氨喹外)均
属此类。
三、常用抗疟药的种类和药理
1、 氯喹 (chloroquine)
（1）主要药理特点: 口服吸收迅速而完全（2-3h达血浆有效浓度） 代谢缓慢，血浆半衰期较长（约10天） （2）主要的副反应： 头痛、恶心、呕吐等（停药后可恢复） 可抑制心肌兴奋性和房室传导（心脏病患者 慎用）
三、常用抗疟药的种类和药理
3、青蒿素类药物
常用于治疗抗药性恶性疟 作用迅速，代谢也快，复燃率较高 单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素 复方: 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 )
疟疾临床诊断
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（三）附红细胞体病
附红细胞体简称附红体，寄生于人
或动物红细胞表面、血浆及骨髓等
处，以发热，贫血，黄疸等为主要 临床表现。由于其症状与疟疾相似， 且血检时附红体易与疟原虫混淆， 应注意鉴别。
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（四）巴贝西虫病
巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞内， 其临床表现极为相似，但巴贝西虫多感 染家畜，人体感染少见，且患病时原虫 血症颇高，同一红细胞可同时寄生4~8 个发育不同步的虫体，虫体胞质中无色 素沉积，亦无配子体。
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（十）伤寒
部分恶性疟病例见相对缓脉，更易误 诊。增加测量体温次数，则见疟疾的 体温可短暂降至正常或常温以下，伤 寒则否。数天后疟疾的发作与间歇日 益明显，伤寒的中毒症状加剧但体温 不下降，以后大便培养和伤寒凝集反 应阳性，血检疟原虫阴性，抗疟药试 验性治疗无效。
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（四）脾肿大，有触痛，偶伴肝胆区触痛。发 病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛。
（五）投以抗疟药后症状很快消失。
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婴幼儿，恶性疟，以及新感染 病例发作的起初一、二次，临床症 状常不典型。此外，一些有较高免 疫力的病人，血中带有大量原虫， 临床症状却不明显或完全没有，尤 须参照体检和实验室检查始能确定 诊断。
2．疟原虫抗原的检测
（1）ELISA双抗体夹心法
（2）基于检测 抗富组氨酸蛋白 －Ⅱ（HRP-II）抗原的快速诊断方 法
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（三）PCR
PCR检测特异性强, 敏感性优于镜检, 其灵敏度达4.4个原虫/μl血，但假阳 性率一般约为2%。
疟疾的临床表现及治疗
疟疾的临床表现及治疗
疟疾是疟原虫所引起的传染病，雌性按蚊为传播媒介，疟疾病人和无
症状的带虫者是唯一的传染源。
本病属于中医“疟疾”、“疟母”、“疫疟”、“劳疟”、“间日疟”等范畴。
[临床表现]忽然发作的寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时。
[诊断]
1.根据流行病学资料：如在流行区居住、旅游，或有近期疟疾病
发作史等。
2.有典型周期规律性发作的临床症状：初起畏寒、寒战、持续约
半小时，继之出现高热，体温可至40℃，持续2-6小时后周身大汗，体
温惭降至正常。
3.肝脾肿大。
4.实验室检查；血涂片查到疟原虫，间接荧光抗体试验、间接红
细胞凝集试验、酶联免疫吸附试验阳性。
5.本病应注重与伤寒、血吸虫病、副伤寒、钩端螺旋体病、败血
症等病相鉴别。
[治疗]
（1）一般治疗：留意休息、半梳饮食。
（2）控制临床发作、消灭裂殖体药物：双磷酸氯喹首剂1g，第2、3日各0.75g.奎宁双硫酸盐，O.12g/片，第1日O.48，每日3次；第2日0.
36g，每日3次，连用7日。
亦可0.48g／次，每日3次，连用4日。
磷酸
咯萘啶第1日0.4g，每日2次，第2日0.4g顿服。
（3）控制复发、中断传播的药物：磷酸伯氨喹啉每片7.5mg，成
人每日1次，每次22.5mg，连服8日；或伯氨哇啉每日15mg，连服14日。
疟疾的临床表现
疟疾疟疾是由磁性按蚊叮咬人体是将其体内的寄生的人类疟原虫传入人体而引起的寄生虫病。
临床主要表现为间歇性、反复发作的寒战、高热，继之大汗后缓解。
病因按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟疾原虫，疟原虫在肝细胞内与红细胞内增殖时并不引起症状。
当红细胞被繁殖子张坡后，大量的繁殖子、虐色素及代谢产物进入血液，引起临床发作。
进入血中的繁殖子部分可再侵入其他红细胞，又进行新一轮裂体增殖，如此不断地循环，引起本病的间歇性临床发作。
因各种疟原虫裂殖体成熟所需的时间不同，故发作的周期也随之而异。
反复多次发作，因大量精细胞破坏而出现贫血。
临床表现间日疟和卵形疟的潜伏期为13-15天，亦可长达6个月以上，三日疟为24-30天，恶性疟为7-12天。
1. 典型发作 4种疟疾发作的症状基本相似，典型症状为突发性寒战、高热和大量出汗。
多数病人突然骑兵，出现畏寒、寒战、面色苍白，唇指发绀，班头痛，恶心，呕吐等，持续10分钟至2小时。
随后体温迅速上升至40度以上，面色潮红、芥末充血、脉搏有力，伴头痛、全身酸痛、乏力、恶心、口渴、烦躁不安，严重者出现谵妄，发热畅持续2-6小时。
高热后先是颜面部和双手微汗，渐至全身大汗淋漓，体温骤降至正常，大汗持续0.5至1小时。
此时病人自觉明显好转，但部分病人可感疲倦乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲减退等。
疟疾初发时发热可不规则，几天后才呈典型的间歇发作。
发作5-7次后因昌盛一定的免疫力而自停，单红细胞内仍有疟原虫存在，成为带疟原虫者可在2-3个月后再次发作，称为近期复发，可见于各种疟原虫感染。
疟疾病人可有肝脾肿大，一般起病后3-4天脾开始肿大，质软，反复多次发作后，明显肿大，质硬，肝大发生于脾大之后，多为轻度肿大，血清ALT增高。
疟疾地刺发作后因红细胞大量破坏而出现贫血，以恶性疟疾较为显著。
2. 凶险发作（1）脑型：最常见且病死率高。
90%为恶性疟原虫感染所致。
主要表现为急起高热或超高热，伴剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常，2-5天后出现抽搐，不同程度的意识障碍，脑膜刺激征及病理反射。
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流行病学
传染源： 疟疾患者和带疟原虫者
流行病学
传播途径： 雌性按蚊叮咬人体 少数为输血或母婴传播（先天性疟疾或经胎盘传 播疟疾）
疟疾的传播媒介为雌性按蚊 我国最重要的疟疾传播媒介是中华按蚊 我国平原地区疟疾主要传播媒介是中华按蚊 我国山区疟疾主要传播媒介是微小按蚊 我国丘陵地区疟疾主要传播媒介是嗜人按蚊
实验室检查：疟原虫
诊断
流行病学资料： 凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有蚊虫叮咬、或近 期有输血史的人。
临床表现： 间歇发作性寒战、高热、大量出汗，贫血和脾大。间歇 发作周期有一定的规律性，每次发作都经过寒战、高热 、继之大汗热退的过程。脑型疟多在疟疾发作时出现神 志不清、抽搐和昏迷。
实验室检查： 血液的厚、薄涂片经吉姆萨染色后用显微镜油镜检查， 寻找疟原虫，对诊断有重要意义。（厚涂片提高检出率 ，薄涂片区分种类）
临床表现-再燃与发作
再燃：是由血液中残存的疟原虫引起的，因此， 四种疟疾都有再燃的可能。多见于病愈后的1~4 周，可多次出现。
复发：是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起 的，只见于间日疟和卵形疟。复发多见于病愈后 的3~6个月。
诊断
临床 诊断
流行病学资料：
临床表现：
间歇发作性寒战、高热、大量出汗，贫血和 脾大。
流行病学
人群易感性：普遍易感
– 感染后有一定免疫力，但不持久 – 各型疟原虫之间无交叉免疫性 – 反复多次感染
流行病学
流行特征：寄生虫病致死率的首位
– 热带＞亚热带＞温带 – 流行区以间日疟最广，热带恶性疟流行（最严重） – 季节多以夏秋季较多
发病机制
症状的严重程度主要取决于疟原虫的种类
恶性疟
临床表现-凶险发作
恶性疟：
– 短期内大量血红蛋白尿、肾损害甚至急性肾衰。 – 脑型虐是其严重的临床类型。
临床表现-凶险发作
脑型疟：
– 是恶性疟的严重临床类型，亦偶见于间日疟。 – 主要表现为剧烈头痛、发热，有不同程度的 意识障碍。其病情凶险，病死率高。
病因与受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、 细胞因子有关。
典型发作：突发性寒战、高热和大量出汗。寒战时间 持续20~60min。随后体温迅速上升，可达40℃以上， 伴有头痛、全身酸痛、乏力，但神志清楚。发热持续 2~6h。随后开始大汗，体温骤降持续时间为30min~1h ，进入间歇期。 间日疟和卵形疟间歇期为48h，三日疟为72h，恶性疟 为36~48h。 反复发作可出现贫血和脾大。
鉴别诊断
与发热疾病鉴别： 败血症、伤寒、钩非端细螺菌性旋食物体中病毒：、生肾物性综、合化学征性 出血 热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等。
脑型疟： 霍乱：明显的脱水、酸中毒及周围循环衰竭 乙脑、中毒性菌痢及散发病毒性脑炎鉴别。
最重要的鉴别诊断急方性法细：菌病性痢原疾学：的全确身定
目录1 目录2 目录3 目录4 目录5 目录6
教学大纲 引言 授课内容 小结 复习题 参考书籍、文献或网站
疟疾教学大纲
要求
内容
掌握
1. 病原学 2. 临床表现 3. 诊断和鉴别诊断
熟悉
1. 发病机制与病理解剖 2. 实验室检查 3. 治疗
了解
1. 流行病学 2. 预后 3. 预防
疟疾的病原体为疟原虫，感染人体的疟原虫分四种： 间日疟原虫 卵形疟原虫
三日疟原虫
蜡样芽孢杆菌
恶性疟原虫
病原学
疟原虫生活史包括两个阶段：
人体内
无性繁殖期
按蚊体内 有性繁殖期
病原学
雌性按蚊叮人吸血时： 感染性子孢子随按蚊的唾液人体血液循环 肝细胞
核分裂（从裂殖子发育为成熟裂殖体）
裂殖体成熟 放出大量裂殖子
因发病吐泻症状明显，细菌毒素大多迅速排出，故病程短
溶血性尿毒综合征（黑尿热）
大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，引 起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者 可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功能 衰竭。
亦可由抗疟药物伯氨喹诱发
临床表现
平均潜伏期：间日疟、卵形疟13~15天，三日疟24~30 天，恶性疟7~12天。
预后
间日疟、三日疟和卵形疟死亡率很低 恶性疟死亡率高 非细菌性食物中毒：生物性、化学性
霍乱：明显的脱水、酸中毒及周围循环衰竭
急性细菌性痢疾：全身感染中毒 症状较重
学时
概述
疟疾：是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌 性按蚊叮咬传播。
疟原虫 血 肝细胞发育繁殖 红细胞内繁殖 红细 胞成批破裂 发病
临床特点：反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗 后缓解为特点。间日疟及卵型疟可出现复发，恶性疟发 热常不规则，病情较重，并可引起脑型疟等凶险发作。
病原学
血液循环
一部分被巨噬细胞吞噬
一部分侵入红细胞，裂体增殖（无性繁殖期） 临床发作
病原学
红细胞内裂殖子环状体（早期）、晚期滋养体各阶段 裂殖体 红细胞破裂 释出 裂殖子及代谢产物 继续侵犯其 他未被感染的红细胞 继续无性增殖。 几代增殖后 部分原虫裂殖子 发育 配子体按蚊叮人 随血液 蚊胃 配子 雌雄配子结合 合子 动合子按蚊肠壁 囊合子 成熟后 孢子囊（囊合子内含许多子孢子母 细胞，发育后具有感染力的子孢子主动逸出，穿 过体腔移行于按蚊的唾液腺，伺机侵入人体，继 续无性繁殖周期。）
病原学
蚊体内： 有性繁殖
人体内： 无性繁殖
病原学
间日疟及卵形疟子孢子进入肝细胞后，在发育 繁殖速度上是多态的 ：
速发型子孢子：12~20天发育为成熟裂殖体 迟发型子孢子：6~11月发育为成熟裂殖体 这些子孢子是不同质的。因此在肝细胞内发 育繁殖，也不是完全同步。迟发型子孢子（休眠 子）是间日疟与卵形疟复发的根源。三日疟和恶 性疟无迟发型，故无复发。
侵犯任何分年二龄：的感R染BC型、毒贫素血型和临床症状重
在RBC内繁殖周期短
是否发病：食物被污染程度、进食量多少、人体抵抗力强弱
因发病后吐泻症状明显，细菌毒素大多迅速排出，故病程短
间日疟
卵形疟
侵犯年幼的RBC
贫血和临床症状轻
三日疟
侵犯衰老的RBC
发病机制
疟原虫生活史的两个特点：
分二类：感染型、毒素型 繁殖周期中产生巨大量 的子代是否发病：食物被污染程度、进疟 存食原 在量虫 ，多能 并少够 在、在 自人宿 然体主界抵体持抗内续力较传强播长弱期 抗原的多样性