什么是混合型下肢深静脉血栓形成
下肢DVT专家共识
下肢D V T专家共识 Revised final draft November 26, 20205天前摘自：中华医学杂志.2018.98(23):1813-1821.制定者：中国医师协会介入医师分会中华医学会放射学分会介入学组中国静脉介入联盟发布日期：2018-06-19下肢深静脉血栓形成（DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。
因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。
DVT 和PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)。
由于DVT后PE的发生率较髙，或PE的栓子大都来源于DVT，所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。
DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS)，PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉髙压（CTEPH)。
一、DVT的临床分型1.按部位分:（1)周围型:腘静脉及小腿深静脉血栓形成。
（2)中央型:髂股静脉血栓形成。
（3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。
2.按严重程度分:（1)常见型DVT。
（2)重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿(伴有下肢动脉持续痉挛）。
二、DVT的临床分期按发病时间分为：（1)急性期：发病后14d以内。
（2)亚急性期：发病15~30d之间。
（3)慢性期:发病30d以后。
（4)后遗症期：出现PTS症状。
(5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次报道用经皮穿刺导管抽吸技术即介入治疗血管腔内血栓形成。
目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有：经导管接触性溶栓治疗(CDT)、经皮机械性血栓清除术（PMT)、经皮腔内血管成形术（PTA)及支架（stent)植入术。
下肢静脉血栓形成
概述
下肢深静脉血栓形成（DVT)是临床上常见的周围血管 疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病 的发病率呈逐步上升的趋势。下肢深静脉血栓形成是 指血液在深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致 静脉回流障碍的一种疾病。
一病因
血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成 的三要素。
1、病室安全、整洁、减少不良刺激，使患者保持良 应用期间应注意肢端皮肤色泽及肢体肿胀情况。
病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。 症状与血栓形成的时间一致。
肺栓塞典型症状好：呼的吸困难精、胸神痛、状咳、态咳血，。 有利于气血运行及疾病的康复。
膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。
周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势
。
血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼 病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。
急性期患者应绝对卧床10-14天，患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，以防栓子脱落引起肺栓塞。
五护理要点
一、一般护理 二、平卧位疗法护理 三、用药护理 四、肿消散外敷的护理 五、肺栓塞的观察 六、出血并发症的观察 七、弹力袜和弹力绷带的应用
（一）一般护理 制品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露，芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。
下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。 左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。 药物治疗主要包括溶栓、抗凝、等药物治疗。
深静脉血栓的预防
深静脉血栓的预防静脉血栓栓塞症（VTE）它主要包括深静脉血栓和肺栓塞，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大常见血管疾病，严重威胁着人类的健康。
一、什么是深静脉血栓？是指血液在深静脉系统内由液态转化为固态转化，阻塞血液回流且引起静脉壁炎症改变，多发于下腔静脉，又以左下肢最常见，男性略多于女性。
深静脉血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE), 与深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
二、深静脉血栓的发病原因有哪些？1）静脉血流滞缓：这是诱发下肢深静脉血栓形成最主要的机理，以左下肢最常见。
2）静脉壁损伤：常见的损伤因素包括①静脉注射各种刺激性溶液和高渗融通溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成；②静脉局部挫伤、撕裂伤、骨折碎片创伤。
③股骨颈骨折损伤股总静脉，盆骨骨折和盆腔手术损伤髂静脉或分支，均可并发髂骨静脉血栓形成。
3）血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因，受伤或者严重脱水、长期口服避孕药、大剂量使用止血药和脱水剂，也可增加血液的凝固性。
此外，蛋白S、蛋白C。
抗凝血酶缺乏等先天性疾病易引起血液高凝的重要原因。
以上种种因素中任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。
其中高凝状态是最重要的因素。
三、危险因素有哪些：（一）年龄（二）手术（三）激素（四）肿瘤（五）制动卧床72小时及以上（六）心脏病（七）脱水或菌血症（血液高凝状态相关）（八）静脉穿刺/中心静脉置管（九）肺部疾病（十）DVT、PE和静脉疾病病史（十一）肥胖（十二）药物治疗（十三）静脉曲张（十四）旅行（十五）遗传因素（十六）吸烟（十七）妊娠或产后（十八）其他因素四、临床分期急性期静脉血栓形成：发病后14天以内亚急性期静脉血栓形成：发病第15-30天（1个月）慢性期静脉血栓形成：发病已超过30天早期包括急性和亚急性期静脉血栓五、临床分型1.上肢深静脉血栓形成2.上、下腔静脉血栓形成3.下肢深静脉血栓形成5％发生在上肢静脉，90％以上的血栓形成发生在下腔静脉、盆部、下肢的静脉。
下肢深静脉血栓形成的诊疗
五 治疗
6、下腔静脉滤器(IVCF)置入术： • IVCF回收指征:通过临床各种检查与评估，DVT消失或血 栓已机化脱落风险较小，D-二聚体值正常或持续下降;患 者由于获得持续适当的治疗或预防,或临床情况改变而使 有临床意义PE的风险降到可接受程度;预计患者不会因基 本治疗中断、临床治疗改变或临床情况变化而恢复PE高 风险状态;患者年轻或预期寿命足够长,可以从滤器的回收 中获益。
四 诊断
4、影像学检查： • ①多普勒超声检查:准确地显示静脉结构、血栓部位及形态、 静脉管腔阻塞程度、血管周围组织等,还可提供血流动力学 信息，是急性下肢DVT首选诊断方法。对近端股、腘静脉 急性下肢DVT敏感度可达96.5%,对于非闭塞性或者孤立 小腿DVT敏感性较低。
四 诊断
4、影像学检查： • ②CTV:征象包括血管腔内充盈缺损,重建图像管腔狭窄、 变细或中断。还可检查腹部、盆腔,了解髂静脉或者下腔静 脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂。 • ③MRI、MRV:MRV可无造影剂使用，近心端大血管如腔 静脉、股静脉敏感性和特异性均高，远心端小血管有限。
五 治疗
2、抗凝治疗： • ②低分子肝素：出血不良反应较少,按体重给药,每次100 U/kg,1次/12h皮下注射。经肾脏代谢,肾功能不全者慎用。
五 治疗
2、抗凝治疗： • ③华法林:维生素K拮抗剂口服抗凝药,需定期监测凝血功能 的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄、个体差异大、 药效受多种食物和药物影响。初始应与低分子肝素联用， 剂量2.5~6.0mg/d，3d后测INR，INR稳定在2~3之间 并持续24h后停用低分子肝素。孕妇禁用华法林,但哺乳妇 女可用。使用期间严重出血时立即停用并缓慢静脉注射维 生素 K1(10 mg),必要时输凝血因子,随时监测INR。
下肢深静脉血栓
深静脉血栓形成后，随着血栓机化及再 通过程的进展，静脉回流障碍的症状逐渐 减轻，因而深静脉瓣膜破坏造成的静脉逆 流症状逐渐加重，后遗深静脉血栓形成后 综合征，处理方法根据病变类型而异。
闭塞为主者，以前述非手术疗法为主。 髂、股静脉闭塞而股静脉通畅者，在病情稳定后 可作耻骨上大隐静脉交叉转流术，使患肢远侧的高 压静脉血，通过转流的大隐静脉向健侧股静脉回流。 局限于股静脉阻塞者，可作同侧大隐静脉股----腘 （胫）静脉旁路术。 已完全再通者，因深静脉瓣膜破坏，静脉逆流 已成为主要病变，可采用原发性深静脉瓣膜关闭不 全的手术治疗方案：1.股浅静脉腔内瓣膜成形术 2.股 浅静脉腔外瓣膜成形术 3.股静脉壁环形缩窄术 4.带 瓣膜静脉段移植术 5.半腱肌--股二头肌袢腘静脉瓣膜 代替术。
非手术治疗并发症
一旦出现出血并发症，除了停药外，应采用硫酸鱼精蛋白对抗肝素、 维生素K1对抗华法林； 使用10%6-氨基己酸、纤维蛋白原制剂或输新鲜血，对抗纤溶治疗 引起的出血。
手术疗法
1.取栓术
2.经导管直接溶栓术（CDT）
1.取栓术（thrombectomy）
最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂--股静脉 血栓形成的早期病例。研究发现：发病后3天内， 血栓与静脉内腔面尚无明显粘连，超过5天则粘连 明显，因此取栓术的时机应在发病后3~5天内。对 于病情继续加重，或已出现股青肿，即使病期较 长，也可施以手术取栓力求挽救肢体。手术方法 主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、 祛聚疗法2个月，防止再发。
并发症和后遗症
深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞。 大块肺栓塞可以致死，小的局限性肺栓塞的临床 表现常缺乏特异性。 典型临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、低血 压和低氧血症等，严重者发病急骤，可迅速处于 晕厥状态，出现寒战、出汗、苍白或发绀，血压 明显降低等。
下肢静脉血栓
病因及分型（一）静脉壁损伤:注射、刺激性药物、肿瘤（二）静脉血液滞缓:长期卧床、术中、后、肢体固定（三）血液高凝状态:妊娠、产后、术后、感染、避孕药。
（四）年龄、吸烟、感染、高血脂、遗传等因素静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。
单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。
下肢静脉血栓按部位可分为：1、周围型指小腿肌肉静脉丛血栓形成2、中央型指髂股静脉血栓形成3、混合型指全下肢深静脉及其肌肉静脉丛内均有血栓下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。
临床表现患侧下肢肿胀、疼痛及浅静脉怒张是下肢深静脉血栓的三大主要临床表现，某些严重的病例还可表现为股青肿、股白肿。
下肢深静脉血栓最严重的并发症是血栓脱落导致肺梗塞，严重者可导致猝死，但其发生率并不高辅助检查1、静脉造影是目前诊断下肢静脉血栓的标准2、磁共振静脉成像3、CT4、超声多普勒下肢深静脉血栓的手术治疗是通过导管将溶栓药物直接灌注血栓内的一种技术，还同时可通过导管等器械进行抽吸及清除血栓，也就能在最短的时间内恢复患肢血液回流，从而保护了静脉瓣的功能并有效地预防了肺梗死的发生，目前逐渐成为下肢静脉血栓形成的主要治疗手段护理要点术前护理1、心理护理：术前患者及其家属心情极为复杂，担心术中会有意外，手术不成功，术中有痛苦。
尤其是对介入溶栓法缺乏了解，对接受介入治疗信心不足。
因此，护士应深入病房，详细向患者介绍该治疗方法的优点，适应症，术中、术后的配合以及注意事项等。
介绍手术医生的技术水平，介绍术中应用的先进仪器设备。
针对患者所担心的问题给予科学的通俗易懂的解答，消除其紧张、恐惧心理，树立其战胜疾病的信心，同时将科室同类病例介绍给患者，取得患者的信任与合作。
2、术前准备：术前常规检查心电图、血常规、出凝血时间，备皮，造影剂及抗生素试敏。
患者术前4h禁食水，术前晚肌内注射地西泮10mg。
3、导管室护士准备好术中所需器械药品、抢救用药，做好导管室消毒.术后护理1、记录患者手术结束时间，3h撤掉压迫止血的沙袋，嘱患者穿刺部位肢体平伸6h，卧床12h。
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、概述DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。
血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
T和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。
LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。
（一）LEDVT的病理分型1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；2、中央型：髂股静脉血栓形成；3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
重症LEDVT：1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。
（二）LEDVT的临床分期1、早期：（1）急性期：发病后7天以内；（2）亚急性期：发病第8天至30天；2、慢性期：发病30天以后；3、后遗症期：出现PTS症状；4、慢性期或后遗症期急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。
1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。
目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。
对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。
①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。
采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。
②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。
③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。
下肢深静脉血栓形成
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预防 75%-90%的肺血栓来源于下肢、盆腔 和下腔静脉 DVT是源，PE是果没有DVT很少发生 PE 预防PE的根本在于对DVT的防治,应 视为同一疾病过程的两种表现 预防DVT就是预防PE
霍曼式征（ Homans）:即直腿伸踝试验。 2.周围型： 即小腿肌肉静脉丛。因血栓局限，多数症状
较轻，经治疗多数可消融，也可自溶。少数未治疗或治疗 Neuhof征: 疼痛。 不当，可发展为混合型。症状与血栓形成时间一致。临床 提示小腿深静脉血栓形成。 压迫腓肠肌，小腿肌肉深部疼痛。 特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时 症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验 可导致小腿剧痛（Homans征及Neuhof征阳性）。
人工髋、膝关节置换术后DVT 发生率可达40%60%, 41%-85%。 在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临 床猝死的常见原因之一。 45％ ～50％ 的下肢深静脉血栓并发肺动脉栓 塞，未经治疗的肺栓塞患者病死率高达25%-30%， 而经诊治的患者病死率可降至10%以下。
病因
容易引起DVT的致病因素
六、抗凝的预防及处理 1.因手术创伤大, 术后一般不用止血剂而用抗 凝剂 ，在抗凝治疗期间最常见并发症为出血, 要 注意调控补液速度,监测凝血酶原时间、血常规等 指标，注意观察有无牙龈、鼻、手术切口、泌尿 系统、消化道、注射部位出血情况。
2.紧急处理出血：及时报告医生并协助处理， 包括立即停用抗凝药物，及时使用止血药物，正 确运用拮抗剂，如鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂， VK1作为华法林的拮抗剂，必要时给予输新鲜血 。
深静脉血栓的护理
下肢深静脉血栓形成的原因有哪些？
下肢深静脉血栓形成的原因有哪些？一.让我们一起来了解什么是下肢静脉血栓？下肢静脉血栓（Lower Extremity Venous Thrombosis）是一种常见的血管疾病，主要指在下肢深静脉内形成的血栓。
在生理上，深静脉负责将血液从下肢输送回心脏，但当血液在深静脉内凝结成块时，就会形成血栓。
这种血栓可以导致深静脉阻塞，从而降低血液循环速度，引发下肢肿胀、疼痛、瘙痒、皮肤发红等症状。
而当这些血栓脱落并进入肺部，就会引起肺栓塞，这是一种严重的并发症，甚至可能会危及生命。
下肢静脉血栓的发病原因很多，最常见的则包括长时间静止不动、卧床不起、手术后、受伤、抽烟、服用避孕药等情况。
因此，了解下肢静脉血栓的原因和预防措施非常重要。
二.下肢静脉血栓是由哪些原因引起的呢？下肢深静脉血栓形成是一种常见的血管疾病，它的发生原因可能与多种因素相关。
以下是一些可能引起下肢深静脉血栓形成的原因。
1.缺乏运动：缺乏运动是导致下肢深静脉血栓形成的主要原因之一。
如长期久坐、躺着、行走、站立时间过长等，都会导致下肢的血液循环逐渐变差，髋关节以下肌腱组织的肌肉收缩减慢，这会导致血液在静脉内积聚，从而增加下肢深静脉血栓形成的风险。
2.龋齿：研究表明，牙齿不好的人往往容易发生下肢深静脉血栓形成。
此现象可能是由于感染所致。
因此，建议每年都要进行牙齿检查和保养，保证口腔健康。
3.遗传风险：下肢深静脉血栓形成也可能是一种遗传性疾病。
如果您有家族病史，那么您可能更容易发生下肢深静脉血栓形成。
4.药物不当使用：一些药物被发现与下肢深静脉血栓形成之间有一定的关联，如口服避孕药、雌激素替代治疗、某些化学药物等。
5.肥胖：肥胖也是导致下肢深静脉血栓形成的因素之一。
由于过度肥胖会增加下肢的压力和负担，这意味着长度上的静脉更应该移动血液。
如果长度变长，则静脉可能会将血液慢慢流向小腿。
6.脱水：脱水也可以导致下肢深静脉血栓形成。
因为脱水会导致血液浓缩，血液流体的黏度变高，血液流动性变差，从而增加血栓形成风险。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)
诊断
进一步诊断需要客观检查
诊断
(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首 先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进 行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静 脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。 (4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静 脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的 急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓 起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反 应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为 4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持 续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏 反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激 活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
(二)长期治疗
1.抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法 林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防 复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5～1.9)效 果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强 度治疗(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血 栓治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应 使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率 低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血 功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每 12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twicedaily administration (Grade 2C) .(一日 一次优于一日两次。） 备注：每日一次的 剂量等于每日两次剂量的总和， 避免一次ih。
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什么是混合型下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓形成是常见病此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。
下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成阻塞静脉，静脉血液回流障碍。
到后期，静脉内血栓机化、再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液向浅静脉倒流，使下肢静脉瘀血，静脉压增高，组织缺氧，最终出现下肢深静脉血栓形成综合症——瘀血综合征。