探讨肱骨近端复杂骨折的治疗策略
肱骨近端骨折的手术治疗策略
（ 泸州 医学院附属 医院骨与关节外科 ， 四川 泸州 ６６ ０ ） ４０ ０
【 摘要 】 目的 探 讨不同类型肱骨近端有移位骨折 的最佳手术治疗方案。方法
对肱骨近端骨折有 移位 的 １４ ７例
患者 ， 进行 Ｎ ｅ 分类 ，２ ｅｒ １２例二部分骨折和 ８例 三部 分骨折行三叶草钢板 内固定，０例 三部 分骨折和 ３例 四部 分骨折行 ３ 肱骨近端加压锁 定钢板 （ｏｋｎ ｒｘ ａ ｈｎ ｒｓ ｌｔ，Ｐ Ｐ 内固定， ５例 三部 分骨折和 ６例 四部分骨折行人工肱骨 １ｃｉｇｐｏｉｌ ｕ ｅ ａ Ｌ Ｈ ） ｍ ｕｐ ｅ 而
ｉ ｈｆ ｗｔ ｕ —ｐｒｆ ｃ ｅ ｃｉｅ ｔｒａｆ ａ ｏ ｉ ｃｉｇ ｒ ｉ ｌ ｕ ｅａ ｐａ Ｌ Ｈ ） ５ｃｓｓ ｔ ｔ ｅ —ｐｒｆ ｃｕｅ ｏ ｒ ａｔｒ ｔ ｅ ｄｉ ｅ ｌ ｘｔ ｎｗｔ ｌ ｋ ｏ ｍａ ｈｍ ｒ ｌｔ Ｐ Ｐ ； ａｅ ｈ ｈ ｅ ａｔｒ ｔ ａ ｕ ｒ ｖ ｎ ｎ ｉ ｒ ｅ ｉ ｈｏ ｎ ｐ ｘ ｌ ｅ（ ｒ ａ ｒ ａｄ６ ａｅ ｉ ｕ — ａｔｒｃ ｅｒ ｅ ｅ ｕ ｅａ ｈａ ｐａｅ ｅｔ（ Ｈ ． ｅｕｔ Ａｌ ｅｉ ｅ ａ — ｘｄ ｒｃ ｒｓ ｅ ｅ ｎ ｅ ｓ ｔ ｆ ｒ ｐｒｆ ｔ ｃｉ ｄｈｍ ｒ ｅｄｒ ｌ ｍ ｎ Ｈ Ｒ）Ｒ ｓｌ ｌ ｔ ｔｒｌ ｆ ｅ ａｔ ｅ ａ ｄ ｓ ｗｈ ｏ ａ ｕ ｅ ｖ ｒ ｌ ｅ ｃ ｓ ｎｎ ｈ ｉ ｆ ｕ ｈｌ
西南军医 ２０ ０ ９年 １月 第 １ 卷第 １ １ 期
பைடு நூலகம்
Ｊｕ ａ ｏ ｉｔ ｙＳ ｇｏ ｏｔｗｓ Ｃｉａ ａ ．２０ ；１ １ ｏｒ ｌ ｆ ｌａ ｕ ｅｎｉ Ｓ ｕ ｅｔ ｈ ｎ ，０９ １ （ ） ｎ Ｍ ｉｒ ｒ ｎ ｈ ｎＪ
肱骨骨折的治疗及康复方案
肱骨骨折的治疗及康复方案肱骨骨折是指上肢常见的一种骨折类型，常见于肱骨近端、干骺端或远端。
由于肱骨在人体的功能十分重要，因此骨折会严重影响患者的日常生活和功能恢复。
为了更好地治疗肱骨骨折并促进康复，我们将探讨肱骨骨折的治疗和康复方案。
一、肱骨骨折的治疗方案1. 保守治疗：适用于非移位或轻度移位的肱骨骨折。
这种治疗方法通过戴上适当的臂固定器（如石膏固定器）来维持肱骨的稳定，促进骨折愈合。
在康复过程中，患者需遵循医生的建议进行恢复性运动，以恢复关节的活动度和力量。
2. 外科手术治疗：适用于严重移位或复杂性骨折的情况。
手术治疗可以通过内固定物（如钢板、钢钉等）来稳定肱骨，促进骨折的愈合。
术后，患者需要进行特定的康复训练和物理治疗，以恢复肱骨的功能。
二、肱骨骨折的康复方案1. 疼痛管理：在康复过程中，疼痛是一个常见的问题。
可以通过使用非处方药物（如布洛芬、扑热息痛等）来缓解疼痛。
同时，冷热敷可以帮助减轻疼痛和肿胀。
2. 肌肉强化和功能恢复：康复阶段主要目标是增加肌肉强度和恢复肱骨的功能。
初期，可以进行一些简单的肌肉牵张和屈伸运动。
随着康复进展，逐渐增加运动的幅度和负荷，包括使用弹力带进行抗阻力锻炼、肱二头肌屈伸运动等。
3. 关节活动度恢复：康复过程中，恢复肱骨的关节活动度是至关重要的。
可以通过进行主动和被动的关节活动来促进关节的灵活性和运动范围，如抬举手臂、肩关节转动等。
4. 平衡和协调训练：肱骨骨折可能会对患者的平衡和协调能力产生一定的影响。
进行平衡和协调训练可以帮助恢复这些功能，如单脚站立、平衡球训练等。
5. 功能日常活动训练：在康复的后期阶段，患者应该进行一些日常活动的模拟训练，比如抬重物、书写、穿戴衣物等。
这有助于患者重新适应日常生活并恢复功能性能力。
三、肱骨骨折的预防预防肱骨骨折的关键是避免摔倒和游泳时肩部外伤。
老年人和骨质疏松患者应该注意加强肌肉力量，保持良好的平衡能力和骨骼健康。
此外，在进行高强度、高冲击性的运动时，应注意使用适当的保护装备。
肱骨近端骨折治疗进展
肱骨近端骨折治疗进展安徽省滁州市皖东人民医院骨科饶根云肱骨近端骨折是一类好发于老年患者的常见骨折类型，国外被称为“未解决的骨折”（unsolved fracture）。
其中多数为无移位或轻度移位的稳定骨折，往往可通过保守治疗获得相对满意的预后，而移位的不稳定型骨折则通常需要进行外科干预。
许多学者通过对多创伤中心的肱骨近端骨折患者进行随访，或通过对外科医师治疗选择偏好进行总结性研究，试图为肱骨近端骨折的治疗选择做一指南，但都以失败告终[1,2]，这也间接说明了肱骨近端骨折的复杂性。
对于伴骨质疏松及粉碎性骨折患者，如何有效进行内固定以达到骨折稳定仍是一项挑战。
而对于3、4部分骨折患者，治疗方式仍有争议。
1 流行病学肱骨近端骨折占所有骨折数量的5%，在老年患者中，是骨盆骨折及Colloes骨折之后第三好发的骨折类型[3] 。
其中女性患者数量近三倍于男性，且患者平均年龄女性大于男性（女性平均70岁，男性56岁）[4]。
一项最近的长期流行病调查显示，芬兰老年女性肱骨近端骨折发病率自1970年（88/100000）至2007年（298/100000）显著增高[5]。
Court等[6]研究认为，大部分肱骨近端骨折由摔伤引起（87%），运动受伤及交通意外多数为年轻患者，所占比例相对较小（8%），其骨折特点及相应治疗标准与伴骨质疏松的老年患者有所区别。
相关危险因素包括：摔伤，合并糖尿病。
光线不佳，使用抗癫痫药物，合并抑郁症，使用助听器及左优势侧。
2.骨折分型Codman于1934年首次提出将肱骨近端分为四部分的概念。
Neer在其基础上于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分型，成为目前应用最广泛的临床分型系统，其移位标准为骨折块成角大于45º或移位大于1cm[7]。
AO分型根据骨折是否累及关节面分为3组，一定程度上可指导对骨折愈合的判断，但其普及率不及Neer分型[8]。
Tamai等[9]通过回顾研究大量肱骨近端骨折平片，认为98%的骨折可通过Neer分型判断，然而临床实际操作中对骨折块移位程度判断相当困难，一项多中心的针对Neer分型的认同度测试表明，不同外科医师对于Neer分型认同度差异很大，作者认为对医师进行系统训练可提高观察的可靠性[10]。
肱骨近端复杂骨折的治疗策略
（ ｐ ｒ ｍｅ ｔｏ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ ， ｅ Ｆ ｒ ｔＨｏ ｐ ｔ ｌｏ ｅ ｇ ｕ Ｍ ｅ ｉａ Ｃｏ ｌ ｇ ， ｈ ｎ ｄ １ ５ ０， ｈ ｎ ） Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＯｒｈ ｐ ｅ ｉｓ Ｔｈ ｉｓ ｓ ｉ ｆＣｈ ｎ ｄ ｄ ｃ ｌ ｌ ｅ Ｃ ｅ ｇ ｕ ６ ０ ０ Ｃ ｉ ａ ａ ｅ
实用骨科杂志
第 １ ５卷 ， １期 ，０ ９年 １ 第 ２０ 月
文 章 编 号 ： ０ ８ ５ ２ ２ ０ ） ｌ ０ ２ ～ ０ １ ０ —５ ７ （ ０ ９ Ｏ 一 ０ ３ ４
肱 骨近端复杂骨折 的治疗策略
常 山 ， 战立 ， 小虎 ， 鹏 ， 刘 严 余 昝安全 ， 炎水 林
（ 都 医 学 院 第一 附属 医 院 骨科 ， 川 成 都 ６０ ０ ） 成 四 １ ５ ０ 摘要 ： 目的 探 讨肱 骨 近 端 复 杂 骨 折 的合 理 治 疗 策 略 ， 确 治 疗 方 法 和 具 体 治疗 手 段 。方 法 回顾 总 结 ３ 明 ２例 肱 骨 近 端 复 杂 骨 折 病 例 资 料 。 Ｎｅｒ四部 分 骨 折分 类 ： 或 二 部 分 骨 折 ８例 采 用 保 守 治 疗 ，８例 ［ 按 ｅ 一 ｌ 三部 分 骨 折 １ ４例 （ 其 中 ４例 伴 肩 关 节 脱 位 并 有 ３例 合 并 臂 丛 神 经 损 伤 ） 四部 分 骨 折 ４例 ］ 用 切 开 复位 解 剖 型 Ｌ — Ｃ 、 采 Ｃ Ｄ Ｐ钢 板 内 固 定 ， ６例 （ 四部 分 骨 折 伴 脱 位 ） 用 人 工 肱 骨 头 假 体 置 换 术 。 结 果 ３ 采 ２例 均 获 随访 ， 间 ６ ３ 个 月 ， 均 １ 个 月 。Ｃ ｎ ｔｎ 时 ～ ６ 平 ６ ｏ ｓａ ｔ Ｆ ｎ ｔ ｎｌ ｃ ｒ 体 平 均评 分 ８ ． ｕ ｃｉ ａ Ｓ ｏｅ总 ｏ Ｏ ７分 ， 体 优 良率 ７ 。 一 例 肱 骨 头 坏 死 和 关 节 脱 位 发 生 。 论 总 ５ 无 结 节 ， 强 骨 折 内 固定 ， 坚 尽早 合 理 的关 节 功 能 锻 炼 ， 以 达 到 满 意 的治 疗 效 果 。 可 关 键 词 ： 骨 近 端 骨 折 ； 脱 位 ； 折 内 固定 ； 骨 头 置 换 肱 肩 骨 肱
肱骨近端骨折的治疗理念与思考
三 角肌 收缩产 生 向上剪 切力 ，肩 袖 收缩产 生 向下 应
力， 二者 的协 同维持 了肩 关节 的稳定 性。 肩关 节外展 上举 运 动是 冈上肌和 三 角肌 协 同作用 的结 果 。随着
了作 用于 关节 盂上 的剪 切力 ，肱 骨 干下移 增加 了三 角肌 力臂 。旋 转 中心 固定 于 关节 面对 称增 加 了关 节
的稳定 性 。与 既往假 体 比较 ： 旋转 中心 内移 ， 降低 了 肩胛 盂假体 松 动 的风 险 ， 旋转 中心 下移 ， 增 加 了三角 肌 的作用力臂 。 由此 ， 增 加 了上臂 长度 ， 改变 了肩关 节外 形。大 结 节愈合 与 否并 不影 响术 后主 动上举 能
确定 螺钉 位置 ，是 避 免螺钉 穿透 肱 骨头 关节 面 的必 要条 件 。② 尽 可 能复位 大结 节 并通过 粗 的缝 线将 其 固定 在钢 板上 ， 通过 钢板获 得对 大结 节 的支撑 。 ③ 避 免将 钢板 放置过 高 ， 钢板 顶端 至大 结节 顶端 距 离应＞ ５ ｍｍ， 当存在 内翻 移位 情况 时更 应注 意 。④ 确 保 锁 定螺 钉正 确锁定 于 锁定 孔 中。⑧ 为避 免 远期 因肱 骨
分 肱 骨近 端 骨折 高 龄 患者 治 疗结 果 的风 险分 析 ， 以
力 的恢复 ， 但 影 响术 后外 旋 能力 的恢 复。此 外 ， 反置 式人 工肩 关节 可用于半 肩置 换术 失败 后翻修 。 当反置 式 肩关 节置换 术用 于 巨大 肩袖 撕裂 患者 或肱 骨近端 肿瘤 切 除 时， 尽 管会丧 失部 分肩 袖 功 能， 但仍 然可 恢复 主动 前屈运 动。肱 骨 头置换 术 治疗肱 骨近 端 骨折 效果 不佳 的原 因 ，在 于结 节移 位或 不愈 合所 致肩袖 功 能欠佳 。 反置 式肩 关 节置换 术用 于翻 修 肱 骨头置 换术 后效 果 不佳 的病 例 ，可 改善其 肩关 节功 能。 反置 式肩 关节置 换术 ， 也是 治疗某 些老 年肱 骨近端 骨折 的可靠选 择 。有 关反 置式 肩关 节置 换术 治疗 肱 骨近 Ｈ 报道 反 置 式 肩 关 节 早 期 治 疗 结 果 提 示 其 并 发 症 发 生率 较
肱骨近端复杂骨折临床治疗探讨
肱骨近端复杂骨折临床治疗探讨【摘要】目的探讨锁定钢板内固定治疗肱骨近端复杂性骨折的临床疗效。
方法 2010年1月至2012年1月期间，本院诊治的35例肱骨近端复杂性骨折患者，给予肱骨近端锁定钢板内固定手术治疗，平均随访1年，对愈合情况及临床疗效，进行检查和评价。
结果 35例肱骨近端复杂性骨折患者，术后32例达到解剖复位标准， 3例达到功能复位标准，平均随访1年，没有出现创口感染、螺钉脱出、钢板断裂，以及内固定失效等严重并发症。
根据ases评分标准， 25例优、7例良、3例可，优良率为91.4%。
结论锁定钢板内固定治疗肱骨近端复杂性骨折，复位良好，并发症少，值得临床推广。
【关键词】肱骨近端；复杂性骨折；锁定钢板内固定；疗效肱骨近端复杂性骨折好发于老年骨质疏松患者，以及高能量创伤的青年患者。
由于肱骨近端解剖结构的复杂性，给肱骨近端复杂性骨折的临床治疗带来了较大难度[1]。
本研究中， 2010年1月至2012年1月期间，河南省济源市肿瘤医院诊治的35例肱骨近端复杂性骨折患者，给予肱骨近端锁定钢板内固定手术治疗，取得了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料 2010年1月至2012年1月期间，本院诊治的35例肱骨近端复杂性骨折患者，其中男25例，女10例，年龄30.0～74.0岁，平均（53.0±5.0）岁。
35例肱骨近端复杂性骨折患者中，根据neer分型标准， 26例三部分骨折，其中11例伴前脱位；9例四部分骨折，其中5例伴肱骨头前脱位、2例伴肱骨头后脱位。
1. 2 治疗方法术前进行肩关节x线摄片，必要时进行三维ct 重建检查，明确骨折块的移位方向及骨折分型。
患者采取仰卧位，适当垫高肩部，从三角肌、胸大肌间沟入路，并钝性分离，充分显露骨折断端，以肱二头肌长腱、结节间沟为标志，进行骨折复位，复位过程中，尽可能减少对骨折处软组织的损伤，并注意关节面的复位。
应用点式复位钳，将大结节、小结节置于合适位置，克氏针临时固定，待x线透视状态下显示复位满意后，将肱骨近端锁定钢板上端固定于肱骨大结节下方5 mm，结节间沟后方7 mm处。
肱骨近端骨折治疗进展论文
肱骨近端骨折治疗的研究进展【关键词】肱骨近端骨折；治疗文章编号：1004-7484（2013）-01-0476-03肱骨近端骨折是一种常见骨折，属肩关节周围骨折，指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。
国外文献显示临床上肱骨近端骨折约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1]。
随着中国逐渐进入老年化社会，肱骨近端骨折在全身骨折中的比例逐年升高，占4%-9%，占关节周围骨折的13.5%[2]。
目前国内外对于复杂且不稳定严重的肱骨近端骨折，首选手术治疗已成为共识，临床研究也证明各种手术治疗方式都有明确疗效，但究竟选择何种治疗更加科学合理还存在着争议。
近年来随着各种关于肱骨近端骨折治疗新理念及一些新材料、新技术的引入[3]，新的治疗方法也不断涌现。
笔者将对近年来国内外相关文献作一综述。
1受伤机制对于老年患者，轻微暴力即可造成骨折，说明肱骨近端骨折与骨质疏松有关，一些流行病学调查也证明了这一点，其中尤其以老年女性为甚[4]。
不仅仅是老年患者，对于年轻人如果当肩关节受到直接强大高能量创伤时，也可以发生肱骨近端骨折，常伴多发损伤2临床评估肱骨近端骨折后最明显的表现是肩部疼痛、肿胀、活动受限，肩部畸形表现往往不是很明显。
接诊时应注意以下情况：①检查中因仔细询问受伤的原因及过程。
对于老年患者，轻微暴力造成骨折，患肢处于外展位。
对于青壮年多为直接暴力伤，此时要注意有无其他合并伤，如胸部创伤及颅脑损伤。
查体应充分暴露，观察肩部有无肿胀，高能量所致损伤的患者，应评估皮肤及软组织有无损伤。
②患肢神经、血管损伤的评估：注意肌皮神经和腋神经[5]支配区域的损伤，其中腋神经损伤更为常见。
检查肩外侧的皮肤感觉，但感觉无特异性，感觉正常同样不能排除腋神经损伤。
肱骨外科颈骨折时远折端向内侧移位时，可能损伤腋动脉。
在肱骨近端骨折中腋动脉及肱动脉损伤的机率较低，触及患肢浅表血管搏动时可以排除血管损伤的可能，对一些可疑的血管损伤可以通过血管造影来进行明确诊断[6]。
观察复杂肱骨近端骨折的手术治疗
180医学食疗与健康 2023年9月上第21卷第25期·医学综合论坛·作者简介：吴仕甫（1983.12—），男，布依族，贵州省紫云苗布依族自治县人，本科学历，主治医师，研究方向：骨外科临床医学。
观察复杂肱骨近端骨折的手术治疗吴仕甫（贵州省紫云苗族布依族自治县人民医院，贵州 安顺 550800）【摘要】目的：观察复杂肱骨近端骨折的手术治疗。
方法：在2019年1月-2022年11月期间从我院收治的复杂肱骨近端骨折患者中随机挑选64例，且分为两个小组，一组为A 组，另一组为B 组，两个小组病例数均为32例。
针对A 组患者给予其髓内钉固定治疗，针对B 组患者给予其钢板内固定治疗，对两组患者肩关节活动角、治疗有效率、疼痛程度进行观察。
结果：A 组患者肩关节内旋角度为（42.70±4.50）°、外旋角度为（39.10±4.58）°、外展角度为（125.40±5.40）°、前屈角度为（103.40±7.10）°，B 组患者肩关节内旋角度为（41.90±5.15）°、外旋角度为（38.96±5.80）°、外展角度为（124.90±5.39）°、前屈角度为（103.14±7.29）°，从中可以看出，肩关节活动角度方面两组患者没有显著差异（P ＞0.05）。
A 组患者治疗有效率为96.87%，B 组患者治疗有效率为90.62%，两组患者治疗有效率情况比较无显著差异（P ＞0.05）。
A 组患者疼痛评分为（2.20±0.52），B 组患者疼痛评分为（2.31±0.49），两组患者疼痛程度情况比较无显著差异（P ＞0.05）。
结论：针对复杂肱骨近端骨折患者来讲，髓内钉固定治疗、钢板内固定治疗均具有较高的治疗有效率，且均可以有效改善患者肩关节活动角度、缓解患者疼痛程度。
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探讨肱骨近端复杂骨折的治疗策略摘要：目的探讨肱骨近端复杂骨折的合理治疗策略，明确治疗方法和具体治疗手段。
方法回顾总结32 例肱骨近端复杂骨折病例资料。
按Neer四部分骨折分类：一或二部分骨折8 例采用保守治疗，18 例〔三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节脱位并有3 例合并臂丛神经损伤)、四部分骨折4 例〕采用切开复位解剖型LC DCP钢板内固定，6 例(四部分骨折伴脱位)采用人工肱骨头假体置换术。
结果 32 例均获随访，时间6～36个月，平均16个月。
Constant Functional Score总体平均评分80.7分，总体优良率75％。
无一例肱骨头坏死和关节脱位发生。
结论对于肱骨近端复杂骨折只要根据骨折具体情况严格分型并选用合理治疗手段，术中充分保留肱骨头血供，有效修复肩袖和大小结节，坚强骨折内固定，尽早合理的关节功能锻炼，可以达到满意的治疗效果。
关键词：肱骨近端骨折；肩脱位；骨折内固定；肱骨头置换肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分病人同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤，国外常称之为“unsolved fracture”，是临床上常见且处理棘手的一类骨折，约占全身骨折的4％～5％，以老年女性多见。
笔者2003年至2007年共收治肱骨近端骨折病人32 例，根据Neer分型分别进行了保守治疗、切开复位内固定术、人工肱骨头置换术等治疗方式，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组患者共32 例，男14 例，女18 例；年龄45～70 岁，平均56 岁。
其中车祸外伤19 例，滑倒跌伤13 例，全部为新鲜骨折。
骨折按Neer分型［1，2］，一部分或无明显移位的二部分骨折8 例，三部分骨折14 例(其中4 例伴肩关节前脱位并有3 例合并臂丛神经损伤)，四部分骨折10 例(其中6 例伴肩关节前脱位、且其中1 例合并臂丛神经损伤)。
4 例合并臂丛神经损伤症状一致，损伤程度：桡神经、腋神经大于肌皮神经大于尺神经大于正中神经。
10 例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败，手术证实其中8 例有肱二头肌长头肌腱断裂。
所有病例均在伤后3 h～8 d入院，手术于伤后5～10 d内完成。
1.2 治疗方法1.2.1 保守治疗 8 例一或二部分骨折病人中，4 例无移位嵌插型外科颈骨折采用U 型超肩石膏固定，4周后开始功能锻炼；4 例有轻度移位不稳定型骨折采用上肢皮牵引，病人早期下床活动，患肩在牵引作用下沿重力轴线作圆锥状肩关节活动6周［3］。
1.2.2 手术治疗 a)手术方式选择：18 例骨折(三部骨折14 例、四部骨折4 例)采用切开复位肱骨近端解剖型LC DCP钢板内固定［4］，6 例四部骨折脱位且伴严重肱骨头粉碎骨折，采用人工肱骨头假体置换术［5］。
4 例三部分、四部分骨折脱位合并臂丛神经损伤病例一期行臂丛神经探查术。
b)手术方法：所有手术病例均采用臂丛麻醉，仰卧位、患肩垫高，麻醉满意后试行闭合手法复位，有1 例骨折伴肩脱位病人复位成功。
采用Thompson 入路，于三角肌与胸大肌间隙进入，游离头静脉并牵向内侧，逐层显露骨折断端，并辨认大小结节。
无肩脱位的骨折尽量采用以骨折为中心的小切口，如同时合并有大小结节撕脱骨折时应尽量将大小结节连同其上附着的肩袖一并复位，以张力带钢丝或松质骨螺钉固定，切勿为达解剖复位将肩袖与大小结节游离［6，7］。
有肱骨头脱位时应先复位肩关节，助手顺移位反向牵引上肢，术者于切口直接抠住脱位肱骨头上推，一般都容易复位，如不易复位时再用巾钳持住肱骨头断端上提，均能复位。
切勿为简化复位而将脱位肱骨头上附着的关节囊及软组织游离，应尽可能保护肱骨头血供。
有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动，并沿腋动脉探查臂丛神经，需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记，术后缝合。
解剖型LC DCP钢板常规安放于结节间沟后1 cm，大结节顶端下0.5 cm，注意钢板勿压迫肱二头肌腱，并同时修复肱二头肌长头腱，特别是撕裂和破损的肩袖。
人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体，术前根据X线和CT片测量肱骨头大小，选择合适假体。
术中注意保持假体后倾30°左右，我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的。
必须修复大小结节和肩袖，如结节粉碎无法修复时须将其上附着的肩袖用钢丝或可吸收线固定于假体孔上。
1.2.3 术后功能锻炼手术病人术后均三角巾悬吊，第2天开始患肢等长肌肉收缩锻炼和患肘、腕、手的主动功能锻炼。
内固定病人术后2周开始肩关节功能被动锻炼。
置换病例手术后1周开始被动钟摆锻炼，2周后主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等，6～8周X线片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练。
有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。
2 结果手术时间75～120 min，平均90 min。
出血量350～500 mL，平均400 mL。
32 例均获得随访，随访时间6～36个月，平均16个月。
所有患者治疗后无感染、神经副损伤、脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等。
随访时间6个月以上的所有病例均未发现肱骨头缺血坏死或吸收。
4 例臂丛神经损伤病人进行了主动回访，其余病人均无主动回访要求。
臂丛损伤主要为肱骨头压迫、牵拉、黏连，无神经断裂病例。
其正中、尺、肌皮神经在6～8个月基本恢复，桡神经、腋神经恢复较慢。
疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准(4 例有神经损伤病例不计入评价)，结果见表1、2。
典型病例图片见图1～4。
表1 28 例Constant Functional Score评分情况(分)表2 28 例Constant Functional Score 优良率评价情况3 讨论肱骨近端骨折多发于老年，特别是老年女性，骨折情况复杂且不易复位，多伴有严重的肩袖损伤，常发生肱盂关节前脱位，偶有肱骨头坏死吸收，臂丛神经压迫、牵拉伤并非少见，临床处理相当棘手。
我们收治的32 例病人通过保守、内固定和关节置换治疗均取得了良好的效果，无一例肱骨头坏死或吸收，无一例肩关节脱位，总体优良率达到75％。
我们在处理肱骨近端骨折时有如下体3.1 根据X线、CT合理选择治疗方式肱骨近端骨折是否手术，选择何种手术临床上有一定分歧。
在本组病例中我们主要依据目前常用的Neer四部骨折分类决定治疗方案，在分型中我们特别注意两个问题，即大小结节骨折和肱骨头关节面完整情况。
我们根据X线、CT 对于一或二部分无明显移位骨折病例均采用保守治疗，对三或四部分骨折病例采用手术治疗。
保守治疗的8 例病人中优良率为50％，优良和中差各占4 例。
对于三部分14 例、四部分4 例(共计18 例)我们采用了内固定手术治疗，这18 例骨折多有大或小结节骨折、肱骨头多与软组织分离且移位和旋转明显，甚至伴关节脱位，在治疗中只要肱骨头及关节面基本完好，我们均尽力采用内固定治疗。
对于有脱位者只要大小结节和肩袖修复牢固，无须用内固定固定关节。
从结果看18 例患者无一例肱骨头坏死和脱位，优良率达到86％，在评分中疼痛、日常活动及肌力得分较高，这与充分保留肱骨头血供及牢固修复结节与肩袖有密切关系。
对6 例四部分骨折脱位且均伴有严重肱骨头粉碎性骨折，关节面破坏大于40％，年龄在55 岁以上，采用人工肱骨头假体置换术。
对于置换我们掌握了严格的年龄和分型指征，只要肱骨头关节面有恢复可能，关节置换就只能作为内固定失败后的补救手术。
从结果看除一例神经损伤外5 例肩关节置换病人Constant Functional Score评分最高，优良率达80％，表明在严格掌握指征时肩关节置换是治疗肱骨近端骨折的有效手段。
3.2 修复大小结节和肩袖至关重要在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色，大小结节和肩袖完整修复是使肱骨近端骨折成为一个无痛的、活动范围接近正常肩关节的关键，同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础［8］。
在保守治疗的8 例病人中我们发现4 例超肩固定的病人伴有大结节或小结节的撕脱，存在未能修复的肩袖损伤，关节固定时间较长，术后疼痛和功能恢复均不满意。
另外4 例主要为单一外科颈骨折，无结节撕脱，采用上肢皮牵引并早期肩关节活动，疼痛和关节活动均恢复满意。
对 4 例肩脱位且伴有臂丛神经损伤的三或四部分骨折病例，尽管三角肌处于松弛状态，但大小结节和肩袖的牢固修复保证了术后无一例发生脱位或半脱位。
在肩关节置换中，大小结节特别是大结节的复位不仅是修复肩袖的重要基础，同时我们发现以大小结节及结节间沟可以辅助确定该患者肱骨头的正常后倾角。
3.3 尽可能减少软组织剥离，保护局部血供是预防肱骨头坏死的重要环节在手术中我们需要显露充分，解剖复位，但又必须减少软组织剥离，保护肱骨头血供防止其缺血坏死。
肱骨头血供主要来自旋肱前和旋肱后动脉分支，在肱骨近端骨折时旋肱前动脉分支通常已遭破坏，而保护剩下的旋肱后动脉后内侧分支就成为防止肱骨头坏死的关键［9］。
因此在肱骨近端骨折特别是骨折伴难复位性脱位的内固定手术中，保护血供的重要性要大于解剖复位，不能为达到解剖复位而过多剥离软组织，但应尽量牢固固定，并早期开展肩关节活动。
按此原则，18 例骨折(三部分骨折14 例，四部分骨折4 例)内固定手术后无一例肱骨头缺血坏死。
3.4 早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段无论是手术还是非手术治疗，无论是内固定手术还是肩关节置换手术，牢固的固定和早期功能锻炼将直接影响治疗效果。
尽早的肩关节功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复重要的治疗措施。
18 例内固定手术治疗，由于手术采用了坚强的内固定，特别是完整修复了大小结节和肩袖，避免过多的软组织剥离，使受伤的肩关节成为一个基本稳定牢固的关节，因此术后第2天开始肌肉收缩锻炼，2周开始肩关节被动锻炼。
而关节置换的6 例术后1周开始被动锻炼，2周主动锻炼。
结果表明手术24 例患者无论是Constant Functional Score评分还是优良率评价都是令人满意的。
4 例U 型超肩石膏固定保守治疗，固定4周后才开始功能锻炼，尽管后期骨折愈合良好，但肩关节功能评分和优良率都是最低的。
总之，肱骨近端骨折尽管表现形式多样，骨折情况复杂，肩袖及软组织损伤严重，可能有关节脱位甚至臂丛神经损伤，病人多有骨质疏松，尚缺乏理想的治疗手段。
但只要根据骨折具体情况和分型，严格掌握具体治疗手段，充分保留肱骨头血供，进行坚强的骨折内固定，确实有效的修复肩袖和大小结节，尽早合理开始关节功能锻炼，可以为病人提供一个较为满意的治疗效果。
【参考文献】［1］Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures.partⅠ.classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1077 1089.［2］Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures.partⅡ.treatment of three part and four part displacement［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1090 1103.［3］Braman JP，Flatow EL.How to transition to percutaneous pinning for proximal humerus fractures［J］.Tech Shoulder Elbow Surg，2005，6(3)：171 177.［4］Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus［J］.Clin Orthop，2005，(430)：176 181.［5］Kollig E，Kutscha Lissberg F，Roetman B，et al.Primary hemiarthroplasty after complexfracture of the humeral head functional late results［J］.Zentralbl Chir，2003，128(2)：125 130.［6］Muckter H，Herzog L，Becker M，et al.Angle and rotation stable internal fixation of proximal humerus fractures with the humerus fixator plate.Early clinical experience with a newly developed implant［J］.Chirurg，2001，72(11)：1327 1335. 【参考文献】［1］Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures.partⅠ.classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1077 1089.［2］Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures.partⅡ.treatment of three part and four part displacement［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1090 1103.［3］Braman JP，Flatow EL.How to transition to percutaneous pinning for proximal humerus fractures［J］.Tech Shoulder Elbow Surg，2005，6(3)：171 177.［4］Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus［J］.Clin Orthop，2005，(430)：176 181.［5］Kollig E，Kutscha Lissberg F，Roetman B，et al.Primary hemiarthroplasty after complex fracture of the humeral head functional late results［J］.Zentralbl Chir，2003，128(2)：125 130.［6］Muckter H，Herzog L，Becker M，et al.Angle and rotation stable internal fixation of proximal humerus fractures with the humerus fixator plate.Early clinical experience with a newly developed implant［J］.Chirurg，2001，72(11)：1327 1335.。