大疱性类天疱疮

流行病学
主要见于老年人，大部分发病年龄在60岁以上，本病未见种 族及性别倾向，法国和德国的研究，其发病率大约为每年7/100 万。
病因
病因尚不完全明了，一般认为是自身免疫性疾病。直接免疫 荧光发现在皮损周围皮肤基底膜有线状的C3和IgG沉积，间接免 疫荧光发现70%～85%的类天疱疮病人血清有抗表皮基底膜带的 IgG循环抗体，相当多的病人也有抗基底膜带的IgE抗体。损害 周围存在大量嗜酸性粒细胞及脱颗粒现象，因此有可能Ⅰ型变 态反应参与皮损形成。将免疫荧光的反应底物首先在1M的NaCl 中孵育，将表皮和真皮从透明板分离，间接免疫荧光的敏感性 提高，并且类天疱疮抗体结合于这种盐水分离的人工水疱的顶 部，即基底细胞的底部。
其他辅助检查
组织病理：
在大疱边缘皮肤的真表皮交界处，可见微小水疱存在。大疱 为表皮下水疱镜周围的真皮乳头部可见以嗜酸细胞为主的微肿 瘤，其顶部是全层表皮。早期表皮无变性改变。大疱内含有血 清、纤维蛋白和大量嗜酸性粒细胞，表皮内亦可见嗜酸性粒细 胞。根据病情的程度，真皮可见血管的炎症，内皮肿胀，血管 壁增厚，血管周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润。在大疱边缘和 红斑处皮肤，直接免疫荧光检查可见线状均匀的IgG和补体C3沉 积，70%～80%左右的病人用间接免疫荧光检查血清中有抗表皮 下基底膜带循环抗体。
2.免疫抑制剂可用硫唑嘌呤100～150mg/d或甲氨蝶呤25～ 50mg静脉每周1次，可与皮质激素联合或单独使用。 3.磺胺吡吡啶3.0～6.0g/d，氨苯砜50～150mg/d，亦有一定疗 效。极少数病例用四环素500mg 3次/d，联合尼克胺500mg 3次 /d。
治疗
亦有一定疗效。
4.对于皮质激素和免疫抑制剂引起患者免疫抑制导致的继发 细菌和真菌感染应保持高度警惕。
组织病理
取新出的水疱作组织病理检查，示表皮下疱，在疱内及疱下 方的真皮内有淋巴细胞及数量不等的嗜酸性细胞浸润(图4)。
其他辅助检查
电子显微镜发现水疱位于透明板下。
诊断
1.诊断要点 (1)好发于老年人，红斑或正常皮肤上有张力性大 疱，疱壁紧张不易破裂，尼氏征阴性。 (2)黏膜损害少而轻微。 (3)病理变化为表皮下水疱，基底膜带有IgG呈线状沉积，血清 中有抗基底膜带自身抗体。 2.几种特殊类型的类天疱疮 某些大疱性类天疱疮临床表现可 能很不典型，要依据组织病理和免疫病理的检查确诊。 (1)红斑水肿型类大疱疮(erythematous and edematous bullous pemphigoid)： 这种类型相对常见，临床类似多形红斑和慢性荨麻疹，水疱 较少，在早期常常无水疱发生。
简介
大疱性类天疱疮是一个好发于老年人的大疱性皮肤病。临床 上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点。常见于60岁以上老年 人，女性略多于男性，目前认为BP是一个自身免疫性疾病，预 后较好。
免疫学特点
取有活动性皮损患者的末梢血作间接免疫荧光检查，则示血 循环中有抗BPAG1或BPAG2的IgG抗体。间接免疫荧光试验的底 物以豚鼠或猴的食道为宜，也可以正常人的皮肤作底物。在大 疱及大疱周围皮肤的基底膜有IgG及C3的沉积， 取皮损作直接 免疫荧光检查示基底膜有带状荧光(图3)。免疫电镜显示免疫球 蛋白沉积在皮肤基底膜的透明板。与大疱发生的部位一致。
诊断
有报道甲泼尼龙效果较好，可快速减少激素用量。 (4)限局性大疱性类天疱疮(localized bullous pemphigoid)： 本病亦是老年人多见，皮损常限于身体的某一部位，如头皮 或下肢，常对称存在。好发部位在小腿。大的水疱发生于外观 正常的皮肤上，常无任何症状。组织病理学检查为表皮下水疱， 呈大疱性类天疱疮的特征。本病应与瘢痕性类天疱疮鉴别。 (5)增殖性大疱性类天疱疮(vegetating bullous pemphigoid)： 亦称为增殖性类天疱疮(pemphigoid vegetans)本病可能由于间 擦部位的类天疱疮继发细菌感染所敏。
诊断
临床上非常罕见，外观类似大疱性类天疱疮和增殖性天疱疮， 损害为化脓性疣状增生，主要在皱褶部位，痂皮和鳞屑斑见于 头皮、面部等。 组织病理上有典型的大疱性类天疱疮合并疣状乳头瘤样增生 性变化。本病应与增殖性天疱疮、着色芽生菌病、脓皮病、溴 疹、碘疹等鉴别。 (6)汗疱疹样型类天疱疮(dyshidrosiform pemphigoid)： 此为大疱性类天疱疮的罕见变异，表现在掌跖部位，有持久 性水疱性损害与汗疱疹类似。水疱大疱性损害可能为出血性， 在疾病发展过程中可在身体其他部位出现大疱性和红斑性损害， 组织病理和免疫病理检查完全符合大疱性类天疱疮，治疗可用 DDS和低剂量的泼尼松，有较好的疗效。
临床表现
损害对称发生，常见于颈部、腋窝、腹股沟、大腿内侧和上 腹部，紧张透明的水疱常发生于正常或红斑性皮肤上(图1～3)。 水疱可随病情发展出现血疱、糜烂、结痂，水疱成群发生时， 类似疱疹样皮炎。大小自樱桃大到核桃大，最大7cm。破溃后 如无继发感染，常很快结痂。糜烂面愈合较快。痂脱落后常有 色素沉着，偶见萎缩瘢痕，有时合并粟丘疹。尼氏征阴性。黏 膜损害发生于约20%～30%的患者，为境界清楚的疼痛性糜烂， 主要为口腔黏膜，咽、喉及生殖器部位黏膜损害罕见。
大疱性类天疱疮
大头医生
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英文名称
bullous pemphigoid
别名
天疱疮
类别
皮肤科/水疱大疱性皮肤病
ICD号
L12.0
概述
大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid)是一种表皮下大疱性皮 肤病，常见于老年人，张力性水疱位于正常或炎症性皮肤上， 免疫病理学检查在表皮基底膜带有IgG和C3线状沉积为特点。本 病与祖国医学文献中记载的“天疱疮”相类似。
BP抗原由表皮基底细胞产生。BP抗原有二个，BPAG1是细胞 内蛋白，是构成半桥粒的主要成份，分子量为230KD；BPAG2 是一个跨膜蛋白 ，分子量180KD，BPAG2跨越基底细胞浆膜， 细胞外部分为胶原结构。
免疫学特点
BP抗原与血清抗体结合导致基底膜在透明板部位的分离，临床 上出现有表皮下疱。由于BPAG1位于细胞内，而BPAG2主要抗原 决定蔟位于细胞外的胶原区段，因此BPAG2在发病中的作用较 BPAG1更重要。
5.局部治疗与天疱疮基本相同。 中医治则程，有复发和缓解期，死亡的主要原因是继发 细菌感染如支气管肺炎、败血症等。年龄愈大，预后相对较差。
预防
消除交叉反应的外来抗原的作用或消除影响自身抗原改变的 各种因素的作用，如预防和治疗感染，避免使用某些容易诱发 自身免疫反应的药物等。
临床表现
早期损害瘙痒明显，糜烂后有疼痛。有时水疱发生前几个月 瘙痒是唯一症状，亦可有食欲下降，体重减轻，浑身无力，发 烧等症状。
并发症
大疱性类天疱疮与其他疾病伴发亦有不少报道，如多发性肌 炎、寻常性天疱疮、疱疹样皮炎、SLE、溃疡性结肠炎、肾炎、 多发性关节炎、扁平苔藓及银屑病等。
实验室检查
几乎半数以上病人有血清IgE升高，并且与IgG抗基底膜带抗体 的滴度一致，IgE抗体水平与瘙痒的程度相关。患者周围血嗜酸 性粒细胞可明显增高。血沉可增快，血清白蛋白下降。
诊断
组织病理学为表皮下水疱，直接免疫荧光为基底膜带IgG和C3线 状沉积，有时需反复活检。间接免疫荧光的阳性率仅为30%左 右。 (2)水疱型大疱性类大疱疮(vesicular bullous pemophigoid)： 这种类型非常罕见，水疱常发生于躯干，亦可见于四肢，可 有严重的瘙痒和灼痛，非常类似疱疹样皮炎。 (3)脂溢性类天疱疮(seborrheic pemphigoid)： 本病老年妇女更为常见，临床上类似红斑性天疱疮表现，组 织学和免疫病理符合类天疱疮，类天疱疮抗体滴度较低为 1∶40～1∶80，嗜酸性粒细胞增多并非罕见。
诊断
(7)结节型大疱性类天疱疮(nodular bullous pemphigoid)：
又称为角化型大疱性类天疱疮(hyperkeratoic bullous pemphigoid)为大疱性类天疱疮的非常罕见的变异，由位于下肢 和上肢伸侧播散性含有表皮下水疱的角化结节组成，疾病过程 极为缓慢，皮质类固醇激素和免疫抑制剂效果并不理想。
鉴别诊断
1.本病需与疱疹样皮炎、寻常性天疱疮鉴别(表1)。
2.大疱性多形红斑 发病急，罕见于老年人，且黏膜损害严重 而常见。 3.线状IgA大疱性皮肤病 成人发病，发病年龄小于类大疱疮， 水疱常呈弧形排列，分布不对称，免疫荧光有基底膜带线状IgA 沉积。
治疗
1.皮质类固醇激素是首选治疗。由于本病患者多为老年人， 且疾病过程相对良好，皮质类固醇激素剂量低于寻常性天疱疮。 一般为泼尼松40～80mg/d或等量的其他皮质类固醇激素，如甲 泼尼龙等，病情控制后逐渐减量。