一例血液透析合并癫痫患者的药历
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一例亚胺培南西司他汀钠导致抽搐的病例分析
一例亚胺培南西司他汀钠导致抽搐的病例分析碳青霉烯类抗菌药物是一类具有广谱抗菌作用的β-内酰胺类抗生素。
其常用药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、法罗培南、帕尼培南和多尼培南等。
此类药物可诱发神经毒性，发生率约为 0.01% ～3%。
神经毒性主要临床表现为头痛、惊厥、癫痫、肌阵挛、意识障碍等。
现将临床药师发现的一例亚胺培南西司他汀钠导致患者抽搐的病例分析如下：一、病历摘要患者女性，66岁，于2018年1月18日入院，主诉：慢性咳嗽、咳痰20年，加重两月。
患者自诉20年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，偶有黄色粘痰，伴气短，无发热、咯血、胸痛、头晕、头痛，曾多次于医院就诊（具体不详），上述症状可缓解，但反复发作，患者平时口服“复方川羚角定喘胶囊”、“氨茶碱”治疗，自述两月前无明显诱因出现上述症状加重，伴双下肢浮肿，无发热、咯血、胸痛、胸闷及夜间憋醒，后于当地医院就诊（具体不详），给予“螺内酯”口服，自觉上述症状未见明显缓解，今为求进一步诊治，遂来我院，急诊以“”收入我科，病程中饮食睡眠一般，自述小便量近期减少。
查体：体温36.8℃，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压127/65mmHg。
一般状态欠佳，意识清楚，浅表淋巴结无肿大，球结膜无水肿充血，睑结膜无苍白，口唇轻度发绀，颈静脉无充盈怒张，双肺叩诊清音，听诊呼吸音正常，可闻及干湿罗音，心率104次/分，节律规整，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：血气分析：PH7.499,PCO2 39.4mmHg,PO269.2mmHg,SO293.8%。
全学分析：WBC 8.32*109/L,NEUT% 85.94%。
肾功：Cr 35.90umol/L，BUN3.18mmol/L。
肝功：ALB 26.10g/L，ALT 5.30U/L,AST 10.40U/L。
肺CT:支气管扩张。
二、治疗经过根据患者症状，结合患者用药史，给予初始用药方案如下：注射用盐酸头孢吡肟2g +0.9%氯化钠注射液100ml bid ivgtt硫酸依替米星氯化钠注射液 0.2g qd ivgtt1月19日（第二日），咳嗽、咳痰、呼吸困难。
药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
盐酸莫西沙星氯化钠注射液致严重癫痫大发作1例
用药分析
品。２０ 年 、０７年盐 酸羟考酮控释片的使用量 分别 ０ ６ ２０ 占麻醉药品总用 量的 ４ ． ％和 ４ ． ％， 见 由于其 ０１ ６ ６７ 可 ２ 适应证 、 安全性 均优于硫 酸吗啡控 释片 ， 得ｌ 医 使 临床
综上分析 ， 我院麻醉药品的使用基本合理 ， 临床医 师能较为规范的按照癌痛治疗原则进行用药 。做为医
医结 合 杂 志 ，０ ７ １ （ ）２４２ ５ ２０ ，６ ２ ：２ —２ ． （ 稿 日期 ：０ ８０ ．０） 收 ２０ —６１
－ －
４－－ － ＋
－ －＋ ・＋ 一＋ —一
－ － －６
病例 监 测
盐 酸 莫西 沙 星 氯化钠 注射 液致严 重癫 痫 大发 作 １ 例
李南屏 ， 杨剑 ， 左艳敏（ 军区 北京 总医院 二六三 部， 临床 北京， ｌ ９ ｌ１ ） ｏ ４
【】 Ｃ ｌｚｉ ， ｔａＣ Ｏ ｙｏ ｏｅ ｐ ａｍ ｃｌ ｉａ ｐｏ ｌ ａｄｃｉ－ ３ ｏｕｚ Ｆ Ｍａ ｉ ． ｘｃｄｎ ， ｈｒ ａｏｏ ｃｌ ｒｆｅ ｎ ｌ ｔ ｇ ｉ ｎ
我 国颁布 的新 麻醉药 品精神药 品管理 法律和法 规 中 明确规定麻醉药 品、 注射剂仅限于医疗机构 内使用 ， 或
反应 的发 生 。
（ 收稿 日期 ：０ ８０ —７ ２０ —６ １ ）
射用美罗培南继续抗炎治疗 ， 盐酸氨溴索仍继续使用 ， 并给予抗癫痫 、 保肝和营养心肌治疗 。１ 后不 良反应 ｄ
中国药物应用与监测 ２０ 年第 ６ ０９ 卷第 ２ 期 ｎ ＾ ｊ
者 由医务人员出诊 至患者家中使 用 ， 由此 限制了麻醉
ｉａ ｄｔ ｉ ｈｏｉ ａｎｍ ｎｇｍｅｔ］Ｍｉｅｖ ｎｓ ｓ ｌ２０ ， ｃｌ ａ ｃｒｎｃｐ ｉ ａ ａｅ ｎ［． ｎｒａＡ ｅｔ ｉ， ０５ ａｎ Ｊ ｅｏ
品。２０ 年 、０７年盐 酸羟考酮控释片的使用量 分别 ０ ６ ２０ 占麻醉药品总用 量的 ４ ． ％和 ４ ． ％， 见 由于其 ０１ ６ ６７ 可 ２ 适应证 、 安全性 均优于硫 酸吗啡控 释片 ， 得ｌ 医 使 临床
综上分析 ， 我院麻醉药品的使用基本合理 ， 临床医 师能较为规范的按照癌痛治疗原则进行用药 。做为医
医结 合 杂 志 ，０ ７ １ （ ）２４２ ５ ２０ ，６ ２ ：２ —２ ． （ 稿 日期 ：０ ８０ ．０） 收 ２０ —６１
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４－－ － ＋
－ －＋ ・＋ 一＋ —一
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病例 监 测
盐 酸 莫西 沙 星 氯化钠 注射 液致严 重癫 痫 大发 作 １ 例
李南屏 ， 杨剑 ， 左艳敏（ 军区 北京 总医院 二六三 部， 临床 北京， ｌ ９ ｌ１ ） ｏ ４
【】 Ｃ ｌｚｉ ， ｔａＣ Ｏ ｙｏ ｏｅ ｐ ａｍ ｃｌ ｉａ ｐｏ ｌ ａｄｃｉ－ ３ ｏｕｚ Ｆ Ｍａ ｉ ． ｘｃｄｎ ， ｈｒ ａｏｏ ｃｌ ｒｆｅ ｎ ｌ ｔ ｇ ｉ ｎ
我 国颁布 的新 麻醉药 品精神药 品管理 法律和法 规 中 明确规定麻醉药 品、 注射剂仅限于医疗机构 内使用 ， 或
反应 的发 生 。
（ 收稿 日期 ：０ ８０ —７ ２０ —６ １ ）
射用美罗培南继续抗炎治疗 ， 盐酸氨溴索仍继续使用 ， 并给予抗癫痫 、 保肝和营养心肌治疗 。１ 后不 良反应 ｄ
中国药物应用与监测 ２０ 年第 ６ ０９ 卷第 ２ 期 ｎ ＾ ｊ
者 由医务人员出诊 至患者家中使 用 ， 由此 限制了麻醉
ｉａ ｄｔ ｉ ｈｏｉ ａｎｍ ｎｇｍｅｔ］Ｍｉｅｖ ｎｓ ｓ ｌ２０ ， ｃｌ ａ ｃｒｎｃｐ ｉ ａ ａｅ ｎ［． ｎｒａＡ ｅｔ ｉ， ０５ ａｎ Ｊ ｅｏ
血液透析患者的用药护理
使用过程中需要严密监测生命体征的变化。
五、 左 卡 尼 汀
慢性肾衰竭长期血液透析的病人因
肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床
表现为心肌病、骨骼肌病、心律失常、
低血压和透析中痉挛等，可在透析时注
射 左卡尼汀 预防治疗。
五、 左 卡 尼 汀
原理：
维持透析患者的血清游离左旋肉碱常常较低，左旋肉碱是脂
静脉注射降压药物———硝普钠 使用方法： NS 50ml+硝普钠 50mg 以微泵泵入（速度依BP高低而调）
注意事项：
硝普钠最好应用微量注射泵给药，以便精确调节流速，达到合理的降压效果；
微量泵能够及时、准确的报警提醒，能保证病人的用药安全；
硝普钠应现配现用，注意避光使用；
硝普钠水溶液药性不稳定，遇光容易分解，药液一般使用不超过6小时；
Ca通道阻滞剂 长效：硝苯地平控释片
硝苯地平缓释片
分
左旋氨氯地平片 短效：尼群地平片、卡托普利片 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类 缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦
类
贝那普利、雷米普利
β受体阻滞剂 美托洛尔片、比索洛尔片
α受体阻滞剂 特拉唑嗪
四、降 血 压 药 物
注 意 要 点
应避免血压大起大落，维持血压的平稳与将血压降低到目标值同样重要。因此， 使用长效降压药物取得的长远效益更大
2、追加剂量为5~10mg/h
3、依据凝血状态调整剂量 4、透析结束前30~60min停用 5、需要追加
低分子量肝素：
1、治疗开始前静脉给药 2、选择剂量为60~80u/kg 3、不需要追加
一、抗 凝 药 物
肝素钠液配制方法：
五、 左 卡 尼 汀
慢性肾衰竭长期血液透析的病人因
肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床
表现为心肌病、骨骼肌病、心律失常、
低血压和透析中痉挛等，可在透析时注
射 左卡尼汀 预防治疗。
五、 左 卡 尼 汀
原理：
维持透析患者的血清游离左旋肉碱常常较低，左旋肉碱是脂
静脉注射降压药物———硝普钠 使用方法： NS 50ml+硝普钠 50mg 以微泵泵入（速度依BP高低而调）
注意事项：
硝普钠最好应用微量注射泵给药，以便精确调节流速，达到合理的降压效果；
微量泵能够及时、准确的报警提醒，能保证病人的用药安全；
硝普钠应现配现用，注意避光使用；
硝普钠水溶液药性不稳定，遇光容易分解，药液一般使用不超过6小时；
Ca通道阻滞剂 长效：硝苯地平控释片
硝苯地平缓释片
分
左旋氨氯地平片 短效：尼群地平片、卡托普利片 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类 缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦
类
贝那普利、雷米普利
β受体阻滞剂 美托洛尔片、比索洛尔片
α受体阻滞剂 特拉唑嗪
四、降 血 压 药 物
注 意 要 点
应避免血压大起大落，维持血压的平稳与将血压降低到目标值同样重要。因此， 使用长效降压药物取得的长远效益更大
2、追加剂量为5~10mg/h
3、依据凝血状态调整剂量 4、透析结束前30~60min停用 5、需要追加
低分子量肝素：
1、治疗开始前静脉给药 2、选择剂量为60~80u/kg 3、不需要追加
一、抗 凝 药 物
肝素钠液配制方法：
血液透析处方确定及调整
血液透析处方确定及调整(一)首次透析患者(诱导透析期)1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。
2.确定抗凝方案（1)普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
（2)低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60~80IU/kg，推荐在治疗前20~30min静脉注射，无需追加剂量。
（3)局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。
在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中)40ml/h或10%葡萄糖酸钙25~30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。
也可采用枸橼酸透析液实施。
重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸透析液)和钙剂的输入速度。
治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙(TCa/iCa)＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。
（4)阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg.min)，或2μg/(kg.min)持续滤器前给药。
应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。
血液透析患者用药ppt课件
12.5mg/粒
5mg/粒
4
10mg/粒
ARB类
【适应症】同ACEI 【注意点】 与ACEI相比，咳嗽较少 有可能出现高血钾症，双侧肾动脉狭窄 或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的病人，影响肾功能。
5
钙离子拮抗剂
10mg/粒
30mg/粒
5mg/粒
5mg/粒
【适应症】高血压、心绞痛
【不良反应】少数人有面潮红、恶心、嗜睡、疲倦、
7
a受体阻滞剂
1mg/粒
【适应症】高血压、充血性心力衰竭
【不良反应】姿势性眩晕、嗜睡、头晕、乏力、 心悸、恶心 【注意点】服药初期血压会急降，所以在变动身体 姿势时应慢以防晕倒
8
血管扩张药物
【适应症】难治性高血压
【不良反应】低血压，毛发生长 【注意】只有本院才有
9
扩冠药物
硝酸甘油
500mg/粒
11
低分子肝素
【适应症】预防及治疗血栓形成和栓塞，血液透析时使用的抗 凝剂 【不良反应】1.出血（如牙龈、鼻出血、血尿、紫癜等，肾活检 患者活检前一日，后一周避免使用），应注意其半衰期相对较 长，同时鱼精蛋白拮抗效果较弱。 ２．血小板减少症：发生率低于普通肝素。 ３．过敏反应：罕见。
4100U/支
水肿,可引起血管扩张性头痛
【注意点】可能会引致头晕。拜新同、波依定不要压 碎，其中拜新同不可掰开，要整粒吞服。
6
β受体阻滞剂
25mg/粒
50mg/粒
用于高血压，心动过速患者 【注意】因该类药物抑制心脏对血压降低的生理性升压反应， 在透析前，尤其是脱水前应尽可能避免使用，尤其是美托洛 尔缓释片或者比索洛尔等长效剂型
贝特类 【适应症】高甘油三脂血症 【不良反应】肌肉痛（横纹肌溶解综合 征）、肝功能损伤 【注意点】不与他汀同时服用
透析过程中低血糖表现为癫痫样抽搐1例
胰岛素用量 ， 透析 过程 中正常进 食 ， 避
１０ ２ ％。（ ） 尿病 肾病 患者应 用无糖 ３糖
讨论
低血 糖是 指血糖 浓度 低 于
透析液 时， 透析前使用 的胰 岛素应 当减
量， 血液透析后停 用 当次胰 岛素 ， 如果
患 者反 复 出现 透 析 中 低 血 糖 ， 应 考 虑 则
２ ８ｍ ｏ／ ． ｍ ＬＬ的 一 种 临 床 综 合 征 ， 透 是 析 过程 中常 见 的并 发 症 之 一 ， 常 见 的 最
压 ：７／ ８ｍ Ｈ ； 志 清 ， １３ ９ ｍ ｇ 神 四肢 不 自主
下降迅速则交感神经兴奋症状突 出， 下
降 慢 者 则 交 感 神 经 症 状 不 典 型 或 迅 速
抽搐 ， 瞳孔等大等 圆， 双侧 对光反射好 ， 颈软， 双肺 呼吸音清 ， 未闻及干湿哕音 ，
心率 ９ ２次／ ｉ， 齐 ， 软 ， 脾 未 及 ， ａ ｒｎ 律 腹 肝 四肢 肌 张 力 正 常 ， 理 征 （一） 予 降 病 。 压、 回血 、 停 透 析 、 氧 等 治 疗 ， 效 暂 吸 疗 欠 佳 。 急查 血 糖 ：．６ｍ ｏ Ｌ 静 脉 注 ２ ０ ｍ ｌ ， ／
ｎ ｃｏ ｉ ｏ ｅ ｒ ｌｈ ａ ｎ ｓ ｓｅ ｃ ｌ ｐ ｓ ｅｙ ｈ ｍａｏ ｕ ｙ ａ ｔ — ｅ ｒ ｓｓ ｆｆｍｏ ａ ｅ ｄ ｉ ｙ ｔ ｍｉ ｕ ｕ ｒ ｔ ｅ ｔ ｓ ｓ ｈ ｎ ｉ
ｃａｕａ ｔＪ ．Ｌ ｐ ｓ ２０ １ （ ） ３ ４—３７ ｏｇｌｎ［］ ｕ ｕ ， ０６， ５ ６ ： ５ ５．
志 ，１８ ，１ （ ） ６ ６ ． ９ ８ ３ １ ： ７— ８
脂 变化及意 义［ ］ Ｊ ．中华风湿病 学杂志 ，２０ ，９ ８ ：５０— ０５ （ ） １
癫痫患者的药学监护实践
性 患者在经期更要 注意发作 先兆 等 。 意情 绪 的稳 定 ， 注 从而
提 高 患 者 的 生 活 质量 。对 于 那 些通 过 治 疗 症 状 已得 到 明 显控
虑等情绪 ， 导致治疗信心不 足， 响患者的生活质量 。 影 药学 监护是 医院药学的发展方向之一 ， 要求对 患善患者 的生活质量 ， 而达 从
到最佳’ 冶疗效 果。它强调以患者为中心的服务观念 ， 是药师 直接提供给患者的服务 ， 是一 对一 、 面对 面的服务 ， 传统 的
药学ｊ 作往 往忽 略了药物应用过 程 中的患 者依从性 、安 全 Ｉ ＿ ＝
性、 有效性与合理性 等。对于癫痫患者来说 ， 用药时间长 ， 药
在进行疗效评价时 ， 要综合 考虑各方面的因索 应避免 影响治疗效 果的几种情况 ： 服药不规 则 、 发作 后服 药数月而 停药 、 短期 内频繁换药 、 不能坚持用 药等 。尽 量坚持用药 的几
始， 收集其个人信 息 ： 姓名 、 性别 、 年龄 、 民族 、 体重 、 身高 、 用
药类 别 、 当前剂量 、 服药 天数 、 采血 时间 、 发作 时间 、 肾功 肝 能、 合并用药 、 控制情况 、 炯酒嗜好 、 家族史等 。 ２２ 药物咨 询及用药指导 ： 于癫痫治疗 用期长 ， 者需 长 ． 患 期 服用药物 ，且 有些药物要达 到最 佳治疗效 果需要一段 时 间， 因此 ， 有必要在患者服药前 、 、 ， 中 后 向患 者及 家属进行 有 关用药知识 的宣传 ， 明可能 现的不 良反直 、 说 预防措施 及 合理化建议 ， 以消除患者 对服药后 出现 的不 良反应 的恐惧 心 理． 提高治疗效果
Ｊ 抗癫痫约多需要 在药物监测下应用 ： ． ２ 由于大多数抗癫痫
提 高 患 者 的 生 活 质量 。对 于 那 些通 过 治 疗 症 状 已得 到 明 显控
虑等情绪 ， 导致治疗信心不 足， 响患者的生活质量 。 影 药学 监护是 医院药学的发展方向之一 ， 要求对 患善患者 的生活质量 ， 而达 从
到最佳’ 冶疗效 果。它强调以患者为中心的服务观念 ， 是药师 直接提供给患者的服务 ， 是一 对一 、 面对 面的服务 ， 传统 的
药学ｊ 作往 往忽 略了药物应用过 程 中的患 者依从性 、安 全 Ｉ ＿ ＝
性、 有效性与合理性 等。对于癫痫患者来说 ， 用药时间长 ， 药
在进行疗效评价时 ， 要综合 考虑各方面的因索 应避免 影响治疗效 果的几种情况 ： 服药不规 则 、 发作 后服 药数月而 停药 、 短期 内频繁换药 、 不能坚持用 药等 。尽 量坚持用药 的几
始， 收集其个人信 息 ： 姓名 、 性别 、 年龄 、 民族 、 体重 、 身高 、 用
药类 别 、 当前剂量 、 服药 天数 、 采血 时间 、 发作 时间 、 肾功 肝 能、 合并用药 、 控制情况 、 炯酒嗜好 、 家族史等 。 ２２ 药物咨 询及用药指导 ： 于癫痫治疗 用期长 ， 者需 长 ． 患 期 服用药物 ，且 有些药物要达 到最 佳治疗效 果需要一段 时 间， 因此 ， 有必要在患者服药前 、 、 ， 中 后 向患 者及 家属进行 有 关用药知识 的宣传 ， 明可能 现的不 良反直 、 说 预防措施 及 合理化建议 ， 以消除患者 对服药后 出现 的不 良反应 的恐惧 心 理． 提高治疗效果
Ｊ 抗癫痫约多需要 在药物监测下应用 ： ． ２ 由于大多数抗癫痫
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2020.02.04
0.9%氯化钠注射液（100ml）
100ml
降压
硝酸甘油注射液（5mg）
25mg
微量泵静脉注射
2ml/h
2020.01.27
19：10
2020.02.01
23：40
3ml/h
2020.01.27
22:00
2020.02.01
00：25、21：10
0.9%氯化钠注射液（100ml）
4、遗传性肾病可能
患者既往诊断遗传性肾病可能，既往诊断明确。
二、初始治疗方案
1、抗感染
患者偶有咳嗽、咳痰症状，口痰量少，考虑肺部感染，先予以经验性的抗感染治疗，待药敏试验结果出来后又根据药敏试验结果调整治疗方案；根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，需入院治疗，但不必收住ICU的无基础疾病青壮感染的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒；初始经验性抗感染药物选择有：（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类，上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸奎诺酮类；（5）大环内酯类；头孢他啶为第三代头孢菌素，抗菌谱：(1)革兰阴性菌：枸橼酸杆菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属。(2)革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌 无乳链球菌。(3)厌氧菌：拟杆菌属(多数拟杆菌株有耐药性)，选用头孢他啶抗感染治疗合理；患者诊断为慢性肾脏病5期，做血透治疗，根据《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》，血透患者头孢他啶的用法用量推荐：500~1000mg，1次/24h，透析后给药1~2g，1次48~72h静脉滴注，予患者头孢他啶1g，ivgtt，qd用法用量合理，如患者住院期间做透析，透析后应重复给予适当的维持剂量；说明书静脉滴注液配制：本药粉针剂以0.9%氯化钠注射液溶液溶解并稀释至浓度为1-40mg/ ml ，选用0.9%氯化钠100ml溶解合理。
2、癫痫可能
患者近1个月来无明显诱因出现3次四肢抽搐症状，发作时意识不清，牙关咬紧，四肢抽搐，双眼上抬，颈项强直，呼之不应，持续时间约3~5分钟，症状自行缓解，无大小便失禁，有癫痫发作可能。
3、肺部感染
肺部感染的诊断标准：①新出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿罗音；④白细胞>10X109/L或＜4 X109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线见片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1～4项任何一项加上第5项并在除外肺部肿瘤、肺水肿、肺不张，肺栓塞等疾病后，即可诊断；患者偶有咳嗽、咳痰症状，口痰量少，无发热、呼吸困难症状，查体双肺呼吸音轻，未闻及明显啰音，患者肺部感染的诊断需进一步检测血常规及胸部CT来进行确诊。
治疗方案：1.目前暂予维持血液透析、降压、纠正贫血、抗癫痫等对症支持治疗；2.进一步完善相关辅助检查；3.根据病情变化调整治疗方案。
bid
2020.02.01—
2020.02.04
st
2020.01.31
降心率
酒石酸美托洛尔片
25mg
po
bid
2020.01.29—
2020.02.04
保护肾功能
左卡尼汀注射液
5ml
iv
qd
2020.01.28—
2020.02.04
0.9%氯化钠注射液（10ml）
10ml
补充叶酸
叶酸片（5mg）
5mg
（2）、监测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、CT、彩超，心电图、动态 脑电图等变化。
2．不良反应监护
（1）、头孢他啶的不良反应有：泌尿生殖系统短暂性血尿素氮升高、短暂性血肌酸酐升高；过敏反应；神经系统头痛、眩晕、头晕、感觉异常、癫痫发作；短暂性肝酶升高；腹泻、恶心、呕吐、腹痛等。
（2）、硝酸甘油注射液的不良反应有：心血管系统低血压(包括直立性低血压)、心悸、心动过缓、心绞痛加重、反射性心动过速、一过性冠状动脉闭塞；神经系统头痛、眩晕、晕厥、头晕、感觉异常、脑脊液增多、颅内压升高；精神烦躁、焦虑；恶心、呕吐干呕、腹痛、口干；颈部潮红、面部潮红、药疹、剥脱性皮炎等。
一例血液透析合并癫痫患者的教学药历
建立日期：2020年02月12日 建立人： 杨伟君
姓名
XXX
性别
男
出生日期
15岁
住院号
XXX
住院时间： XX年 XX月XX日
出院时间： XX年XX月XX日
籍贯：XX
民族：XX
工作单位：无
家庭电话：XXX
手机号：XXX
联系地址： XXX
身高(cm)
171
体重(kg)
49
2、癫痫可能；
3、肺部感染；
4、遗传性肾病可能
出院诊断：
1、慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 心功能II级；
2、癫痫病（全身强直痉挛发作）；
3、肺部感染；
4、遗传性肾病可能；
5、肺动脉高压
初始治疗方案分析：
药理作用
药物
剂量
给药途径
频次
时间
抗感染
注射用头孢他啶（1g）
1.0g
Ivgtt
qd
2020.01.27—
辅助检查：暂缺。
既往病史：既往身体状況差,既往外院诊断为“慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压,遗传性肾病可能,左侧人工耳蜗植入术后、右测义眼植入术后”等,具体不详。否认“糖尿病,冠心病”等其他慢性病史,否认“结核,肝炎、伤寒”传染病史,既往于北京同仁医院多次行眼部及耳部手术,具体不详.既往外院(昆明医科大学第一附属医院)行“左上肢动静脉造瘘术”,具体不详.否认重大外伤史,舌认食物及药物过敏史,否认输血及使用血制品史,预防接种史具体不详.
入院查体：:T:36.6℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:180/110mmHg,一般情况差,慢性病容,贫血貌, 神志清楚, 扶入病房,检查合作,对答基本切题。皮肤粘膜无黄染,瘀斑,皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大. 头颅五官无畸形,左耳佩戴助听器. 右眼为义眼植入,左侧瞳孔直径约=3mm,对光反射存在.口唇无发绀,口角无歪斜,双侧扁桃体无肿大,咽无充血,反射存在.颈软,气管居中。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致, 语颤等强,未触及胸膜摩擦感, 双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及明显哕音。心前区无隆起,无震颤及抬举感, 心尖搏动位置正常,叩诊心界不大,心率:74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛. 肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,左上肢可见长约5cm陈旧性手术疤痕,可见造瘘血管,造瘘血管可触及血管震颤.双下肢无浮肿, 生理反射存在,病理反射未引出。
患者既往诊断“慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压”，既往诊断明确；根据NYHA分级：Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重；患者既往无心脏病，只是在病程中时感头痛、头昏不适，因此患者“心功能Ⅱ级”的诊断有待做进一步的检查确定。
3、清热解毒
患者偶有咳嗽、咳痰症状、口痰量少，清热消炎宁片具有清热解毒，消炎止痛，舒筋活络的作用。用于流行性感冒，咽喉炎，肺炎，菌痢，急性胃肠炎，阑尾炎，烧伤，疮疡脓肿，蜂窝织炎。予患者口服清热消炎宁片1.26g，一天三次，选药合理，用法用量合理。
初始药物治疗监护计划：
1.疗效监护
（1）、密切观察患者各项生命体征，包括血压、脉搏、心率、体温等生命体征。
盐酸特拉唑嗪片为选择性α1-肾上腺素受体阻断药，其降压机制为本药可降低外周血管阻力，对收缩压和舒张压均有降低作用。本药阻断周围突触后α1-肾上腺素受体，使血管舒张，周围血管阻力降低，从而降低血压。用于治疗轻度或中度高血压，也可以用于难治性高血压，可单用或与其他抗高血压药物(如噻嗪类利尿药、β-肾上腺素受体阻断药)联用，常用剂量为一次1-5mg，一日1次，予患者2mg口服降压合理。
45ml
4ml/h
2020.01.28
05:00
2020.02.01
10.00
盐酸特拉唑嗪片
2.0mg
po
st
2020.01.27
qid
2020.01.29—
2020.02.04
非洛地平缓释片
10mg
po
bid
2020.01.29—
2020.01.31
st
2020.01.29
硝苯地平缓释片
60mg
po
（3）、盐酸特拉唑嗪片的不良反应有：眩晕、嗜睡、无力、恶心、心悸、水肿、鼻充血、视力模糊等。
2020.01.27（D1）
患者因“维持血液透析1年余，反复出现抽搐1月余”入院，入院诊断：1、慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 心功能II级；2、癫痫可能；3肺部感染；4遗传性肾病可能。今日请神经内科会诊，诊断：癫痫病（全身强直痉挛发作），建议：1、加用抗癫痫药（丙戊酸钠缓释片），并遵循逐渐加量至饱和量原则，动态观察肝肾功能及血常规，遵医嘱执行，密切观察患者病情变化。
体重指数
16.76(Kg/m2)
血型
未查
血压mmHg
180/110mmHg
体表面积
1.52(m2)
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主诉：维持血液透析1年，反复出现抽搐1月余。
0.9%氯化钠注射液（100ml）
100ml
降压
硝酸甘油注射液（5mg）
25mg
微量泵静脉注射
2ml/h
2020.01.27
19：10
2020.02.01
23：40
3ml/h
2020.01.27
22:00
2020.02.01
00：25、21：10
0.9%氯化钠注射液（100ml）
4、遗传性肾病可能
患者既往诊断遗传性肾病可能，既往诊断明确。
二、初始治疗方案
1、抗感染
患者偶有咳嗽、咳痰症状，口痰量少，考虑肺部感染，先予以经验性的抗感染治疗，待药敏试验结果出来后又根据药敏试验结果调整治疗方案；根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，需入院治疗，但不必收住ICU的无基础疾病青壮感染的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒；初始经验性抗感染药物选择有：（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类，上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸奎诺酮类；（5）大环内酯类；头孢他啶为第三代头孢菌素，抗菌谱：(1)革兰阴性菌：枸橼酸杆菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属。(2)革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌 无乳链球菌。(3)厌氧菌：拟杆菌属(多数拟杆菌株有耐药性)，选用头孢他啶抗感染治疗合理；患者诊断为慢性肾脏病5期，做血透治疗，根据《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》，血透患者头孢他啶的用法用量推荐：500~1000mg，1次/24h，透析后给药1~2g，1次48~72h静脉滴注，予患者头孢他啶1g，ivgtt，qd用法用量合理，如患者住院期间做透析，透析后应重复给予适当的维持剂量；说明书静脉滴注液配制：本药粉针剂以0.9%氯化钠注射液溶液溶解并稀释至浓度为1-40mg/ ml ，选用0.9%氯化钠100ml溶解合理。
2、癫痫可能
患者近1个月来无明显诱因出现3次四肢抽搐症状，发作时意识不清，牙关咬紧，四肢抽搐，双眼上抬，颈项强直，呼之不应，持续时间约3~5分钟，症状自行缓解，无大小便失禁，有癫痫发作可能。
3、肺部感染
肺部感染的诊断标准：①新出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿罗音；④白细胞>10X109/L或＜4 X109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线见片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1～4项任何一项加上第5项并在除外肺部肿瘤、肺水肿、肺不张，肺栓塞等疾病后，即可诊断；患者偶有咳嗽、咳痰症状，口痰量少，无发热、呼吸困难症状，查体双肺呼吸音轻，未闻及明显啰音，患者肺部感染的诊断需进一步检测血常规及胸部CT来进行确诊。
治疗方案：1.目前暂予维持血液透析、降压、纠正贫血、抗癫痫等对症支持治疗；2.进一步完善相关辅助检查；3.根据病情变化调整治疗方案。
bid
2020.02.01—
2020.02.04
st
2020.01.31
降心率
酒石酸美托洛尔片
25mg
po
bid
2020.01.29—
2020.02.04
保护肾功能
左卡尼汀注射液
5ml
iv
qd
2020.01.28—
2020.02.04
0.9%氯化钠注射液（10ml）
10ml
补充叶酸
叶酸片（5mg）
5mg
（2）、监测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、CT、彩超，心电图、动态 脑电图等变化。
2．不良反应监护
（1）、头孢他啶的不良反应有：泌尿生殖系统短暂性血尿素氮升高、短暂性血肌酸酐升高；过敏反应；神经系统头痛、眩晕、头晕、感觉异常、癫痫发作；短暂性肝酶升高；腹泻、恶心、呕吐、腹痛等。
（2）、硝酸甘油注射液的不良反应有：心血管系统低血压(包括直立性低血压)、心悸、心动过缓、心绞痛加重、反射性心动过速、一过性冠状动脉闭塞；神经系统头痛、眩晕、晕厥、头晕、感觉异常、脑脊液增多、颅内压升高；精神烦躁、焦虑；恶心、呕吐干呕、腹痛、口干；颈部潮红、面部潮红、药疹、剥脱性皮炎等。
一例血液透析合并癫痫患者的教学药历
建立日期：2020年02月12日 建立人： 杨伟君
姓名
XXX
性别
男
出生日期
15岁
住院号
XXX
住院时间： XX年 XX月XX日
出院时间： XX年XX月XX日
籍贯：XX
民族：XX
工作单位：无
家庭电话：XXX
手机号：XXX
联系地址： XXX
身高(cm)
171
体重(kg)
49
2、癫痫可能；
3、肺部感染；
4、遗传性肾病可能
出院诊断：
1、慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 心功能II级；
2、癫痫病（全身强直痉挛发作）；
3、肺部感染；
4、遗传性肾病可能；
5、肺动脉高压
初始治疗方案分析：
药理作用
药物
剂量
给药途径
频次
时间
抗感染
注射用头孢他啶（1g）
1.0g
Ivgtt
qd
2020.01.27—
辅助检查：暂缺。
既往病史：既往身体状況差,既往外院诊断为“慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压,遗传性肾病可能,左侧人工耳蜗植入术后、右测义眼植入术后”等,具体不详。否认“糖尿病,冠心病”等其他慢性病史,否认“结核,肝炎、伤寒”传染病史,既往于北京同仁医院多次行眼部及耳部手术,具体不详.既往外院(昆明医科大学第一附属医院)行“左上肢动静脉造瘘术”,具体不详.否认重大外伤史,舌认食物及药物过敏史,否认输血及使用血制品史,预防接种史具体不详.
入院查体：:T:36.6℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:180/110mmHg,一般情况差,慢性病容,贫血貌, 神志清楚, 扶入病房,检查合作,对答基本切题。皮肤粘膜无黄染,瘀斑,皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大. 头颅五官无畸形,左耳佩戴助听器. 右眼为义眼植入,左侧瞳孔直径约=3mm,对光反射存在.口唇无发绀,口角无歪斜,双侧扁桃体无肿大,咽无充血,反射存在.颈软,气管居中。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致, 语颤等强,未触及胸膜摩擦感, 双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及明显哕音。心前区无隆起,无震颤及抬举感, 心尖搏动位置正常,叩诊心界不大,心率:74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛. 肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,左上肢可见长约5cm陈旧性手术疤痕,可见造瘘血管,造瘘血管可触及血管震颤.双下肢无浮肿, 生理反射存在,病理反射未引出。
患者既往诊断“慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压”，既往诊断明确；根据NYHA分级：Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重；患者既往无心脏病，只是在病程中时感头痛、头昏不适，因此患者“心功能Ⅱ级”的诊断有待做进一步的检查确定。
3、清热解毒
患者偶有咳嗽、咳痰症状、口痰量少，清热消炎宁片具有清热解毒，消炎止痛，舒筋活络的作用。用于流行性感冒，咽喉炎，肺炎，菌痢，急性胃肠炎，阑尾炎，烧伤，疮疡脓肿，蜂窝织炎。予患者口服清热消炎宁片1.26g，一天三次，选药合理，用法用量合理。
初始药物治疗监护计划：
1.疗效监护
（1）、密切观察患者各项生命体征，包括血压、脉搏、心率、体温等生命体征。
盐酸特拉唑嗪片为选择性α1-肾上腺素受体阻断药，其降压机制为本药可降低外周血管阻力，对收缩压和舒张压均有降低作用。本药阻断周围突触后α1-肾上腺素受体，使血管舒张，周围血管阻力降低，从而降低血压。用于治疗轻度或中度高血压，也可以用于难治性高血压，可单用或与其他抗高血压药物(如噻嗪类利尿药、β-肾上腺素受体阻断药)联用，常用剂量为一次1-5mg，一日1次，予患者2mg口服降压合理。
45ml
4ml/h
2020.01.28
05:00
2020.02.01
10.00
盐酸特拉唑嗪片
2.0mg
po
st
2020.01.27
qid
2020.01.29—
2020.02.04
非洛地平缓释片
10mg
po
bid
2020.01.29—
2020.01.31
st
2020.01.29
硝苯地平缓释片
60mg
po
（3）、盐酸特拉唑嗪片的不良反应有：眩晕、嗜睡、无力、恶心、心悸、水肿、鼻充血、视力模糊等。
2020.01.27（D1）
患者因“维持血液透析1年余，反复出现抽搐1月余”入院，入院诊断：1、慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 心功能II级；2、癫痫可能；3肺部感染；4遗传性肾病可能。今日请神经内科会诊，诊断：癫痫病（全身强直痉挛发作），建议：1、加用抗癫痫药（丙戊酸钠缓释片），并遵循逐渐加量至饱和量原则，动态观察肝肾功能及血常规，遵医嘱执行，密切观察患者病情变化。
体重指数
16.76(Kg/m2)
血型
未查
血压mmHg
180/110mmHg
体表面积
1.52(m2)
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主诉：维持血液透析1年，反复出现抽搐1月余。