浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法
定点医疗机构医疗保险工作年度评估考核标准
（2）超过3次，少于6次扣20分。
（3）第6次起，每增加2次追扣10分，直至扣满100分。
6、丢失数据和未备份的扣考核分10分，被检查时必须能够知道备份方法、备份时间、备份地点。7、未按规定执行的扣20分。
注:
1、考核指标未尽事项，按《协议》相关条款对应考核。2、《协议》考核指标，待全年数据统计工作完成后再对应考核。3、除门诊、住院病历扣分、扣款分别按险种计算外，其余各项扣分适用各险种。
1、建立健全成本报告、明码标价、内部价格监督检查等各项制度。（5分）2、未公示药品价格及医疗服务的（10分）3、医疗服务价格（50分）：①自立项目（10分）②分解收费（10分）③超标准收费（10分）④重复收费（10分）⑤不执行规定项目的(10分）。4、一次性特殊医用器械、特殊材料、购进价格不报同级物价部门备案。（10分）5、特殊医用器材、特殊材料费未按规定差率计收。（5分）6、药品价格未按规定差率执行。（5分）7、药品价格未按文件规定及时调整价格。（5分）8、未向患者提供药品收费清单的。（5分）9、其他违反规定的。（5分）
1、未按规定执行的，查实一例扣10分。2、未按规定执行的、有收费无服务（无医嘱及记录）的、收费与服务不符的、多收费的，查实一项扣10分。3、未按规定执行的，查实一例扣10分。4、未按规定执行的，查实一例扣10分。5、未按规定执行的，查实一例扣5分。6、未按规定执行的，查实一例扣10分。7、未按规定执行的，查实一例扣30分。8、未按规定执行的查实一例扣5分。9、基金支付渠道错误的，查实一例扣10分。
医保中心考核情况
1、配合医保中心工作，认真完成医保中心布置的各项任务，按规定按时参加医保会议。2、严格执行“三个目录”，开药量符合《协议》规定。医疗服务与收费相符，相关记录完整。医疗服务与收费相符，相关记录完整。3、住院病人使用全自费项目应征求病人或家属同意并签字（急救、抢救除外）。4、如实准确录入患者医疗费用各项明细及金额。5、诊断栏认真填写诊断病种，上传诊断必须与病历记载相一致，并做到真实完整。6、卫生材料费按规定录入明细。7、不得将不属于医保支付的医疗费用纳入医保基金支付。8、不得将不属于医保支付的低质耗材纳入医保基金支付。9、严格执行基金支付渠道。
浙江省人力社保厅、浙江省卫生厅、浙江省发展和改革委员会等关于
浙江省人力社保厅、浙江省卫生厅、浙江省发展和改革委员会等关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】浙人社发[2012]333号【发布部门】浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生厅浙江省发展和改革委员会浙江省财政厅浙江省物价局【发布日期】2012.11.30【实施日期】2012.11.30【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件浙江省人力社保厅、浙江省卫生厅、浙江省发展和改革委员会、浙江省财政厅、浙江省物价局关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知（浙人社发[2012]333号）各市、县（市、区）人力社保局、卫生局、发改委（局）、财政局、物价局：为贯彻落实国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划和实施方案部署，加快实现省政府提出的县级公立医院综合改革目标和要求，全面推进医疗保险付费方式改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）以及卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
实施中遇到的问题，请及时向省有关部门反映。
浙江省人力社保厅浙江省卫生厅浙江省发展和改革委员会浙江省财政厅浙江省物价局2012年11月30日浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见一、适用范围本实施意见适用于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡居民基本医疗保险等医疗保障制度的付费方式改革。
二、总体目标（一）“十二五”期间，建立完善与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，有效控制医疗费用不合理增长，并将个人政策范围外费用比例控制在15%以内，切实维护广大参保人员的利益。
（二）坚持以基金预算管理为基础，全面推进总额控制下的多种付费方式改革，包括按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式。
基本医疗保险定点医疗机构考核办法
基本医疗保险定点医疗机构考核办法基本医疗保险定点医疗机构考核办法主要目的是确保医疗机构按照相关规定和标准提供优质、安全和有价值的医疗服务，保障参保人员的权益和医疗保险基金的有效使用。
以下是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本框架：1. 考核内容：根据医疗机构的特点和定点服务的范围，考核内容包括但不限于医疗质量、服务态度、诊疗效果、医疗费用等方面。
2. 考核指标：每个考核内容都会有相应的指标，指标的制定需要考虑到定点医疗机构的规模、科室设置、设备设施等实际情况，并与相关的医疗专业标准相衔接。
3. 考核标准：为了确保考核的公平公正，考核标准需要明确、详细，并由相关主管部门统一制定和公布。
4. 考核周期：一般为年度考核，但也可以根据实际需要进行中期或临时考核。
5. 考核方式：考核方式可以采用定点医疗机构自查、医保机构现场检查、抽样检查等方式，以确保考核结果的客观性和有效性。
6. 考核结果处理：考核结果分为合格和不合格两种情况，不合格的定点医疗机构需要按照相关规定进行整改，直至达到合格标准为止。
7. 考核结果公示和奖惩措施：考核结果可以在定点医疗机构、医保机构和相关政府部门进行公示，并根据考核结果给予相应的奖励或惩罚。
8. 考核结果监督：考核结果需要监督机构进行跟踪，定期进行检查和评估，以确保考核结果的真实可靠性。
以上是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本内容，具体实施细则需要根据地区和国家的实际情况进一步制定和完善。
这份考核办法的目的是建立健全医疗保险制度，推进医疗机构的规范发展，提高医疗服务的质量和效益，保障人民群众的健康权益。
基本医疗保险定点医疗机构考核是保障医疗保险制度顺利运行的重要环节。
通过对定点医疗机构的规范管理和有效考核，可以确保医疗保险基金的有效使用和合理分配，同时保障参保人员享受到优质、安全和有价值的医疗服务。
一、医疗质量考核：医疗质量是定点医疗机构考核的核心内容之一。
考核指标可以包括医疗技术水平、医疗操作规范、医疗安全管理等方面。
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG 点数付费评价暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2023.10.30•【字号】浙医保发〔2023〕32号•【施行日期】2023.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知浙医保发〔2023〕32号各设区市医疗保障局，省级医疗机构：现将《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》印发给你们，请遵照执行，原《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》（浙医保发〔2021〕50号）同时废止。
执行中如有问题和意见，请及时向省医疗保障局报告。
附件：1.医疗机构DRG点数付费评价表2.指标及术语解释浙江省医疗保障局2023年10月30日浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法第一条为有效推进基本医疗保险DRG点数付费改革，提升患者获得感，规范医疗机构诊疗行为，防范化解医保基金运行风险，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》《浙江省医疗保障条例》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》等相关规定，制定本办法。
第二条评价工作遵循“公开、公平、公正”原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。
第三条本办法适用于全省范围实施DRG点数付费的医保定点医疗机构。
第四条DRG点数付费评价内容包括：（一）组织管理和制度建设：DRG点数付费组织架构、保障措施等。
制度建设包括病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等。
（二）数据质量和目录管理：病案质量、结算清单和医保目录管理。
（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖DRG组数、病例组合指数值（CMI 值）、三四级手术占比、住院服务人头数。
（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、提供医疗服务不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。
浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法
浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会2014年2月21日浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。
第三条县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。
省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。
其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。
定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。
第二章签订协议第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。
第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。
定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。
新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。
浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知
浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生健康委员会•【公布日期】2024.03.08•【字号】浙卫发〔2024〕4号•【施行日期】2024.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知浙卫发〔2024〕4号各市卫生健康委，省级医院，省医疗服务管理评价中心：为进一步加强医院监督管理，促进医院加强内涵建设，推动医院高质量发展，规范提升医院等级评审工作，我委制定了《浙江省医院评审办法》。
现印发给你们，请遵照执行。
浙江省卫生健康委员会2024年3月8日目录第一章总则第二章评审规则与等级管理第三章评审权限与组织第四章评审程序与结论第五章监督管理第六章附则浙江省医院评审办法第一章总则第一条为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。
卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建人才工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和智慧医院、清廉医院建设等进行综合评价。
本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同），医院评审结论有效期4年，实行动态管理。
第三条医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范等。
第四条本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
资源重组后实施一体化管理、同一法人单位或同一法定代表人的院区或分支机构作为医院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。
浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法
浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法第一章总则第一条根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，制定本办法。
第二条浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。
第三条由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。
第四条参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。
本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。
第二章总额预算第五条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。
职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。
第六条建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。
适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。
第七条总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。
医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。
各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。
第八条对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。
浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法全文及解读
浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法第一条为规范医疗保障行政处罚裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《浙江省医疗保障条例》《浙江省行政处罚裁量基准办法》等法律、法规、规章和国家医疗保障局印发的《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发(2021) 35号)等规定，结合我省医疗保障执法实际，制定本办法。
第二条本办法所称行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反医疗保障行政管理秩序的行为，据以确定是否处罚，以及作出何种类别、幅度的处罚及其具体适用情形的细化、量化标准。
第三条各级医疗保障行政部门依法实施行政处罚时适用本办法。
第四条各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法律目的，以事实为依据，以法律为准绳，坚持处罚法定、程序正当原则，坚持公正、公开原则，坚持处罚与教育相结合原则。
采取的措施和手段应当必要、适当。
第五条各级医疗保障行政部门实施行政处罚，应当全面分析违法行为的主体、客体、主观、客观等方面因素，综合裁定处罚与否以及处罚的种类、幅度，并作出相应的处理决定。
对于性质相同、情节相近、违法后果、社会危害程度、改正措施以及当事人主观过错等因素基本相当的违法行为，在实施行政处罚时，适用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当基本相同。
第六条实施行政处罚，应当依法责令当事人改正或限期改正违法行为。
除法律、法规、规章另有规定外，限期改正期限原则上不得超过30 S o 第七条有下列情形之一的，不予处罚：（一）不满14周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人不能辨认或控制自己的行为时实施违法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错，法律、行政法规另有规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，期限延长至五年；法律另有规定的除外。
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浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法
浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法
第一条为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）精神，制定本暂行办法。
第二条定点医疗机构考核的原则是：
（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；
（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；
（三）因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，合理确定考核结果和考核等级。
第三条本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。
统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。
第四条定点医疗机构考核的主要内容：
（一）基本医疗保险基础管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。
（二）基本医疗保险业务管理。
主要考核定点医疗机构
基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。
定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。
目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。
（三）基本医疗保险费用控制。
主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。
（四）基本医疗保险服务管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。
（五）基本医疗保险信息管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。
（六）基本医疗保险政策宣传。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习贯彻情况和宣传教育情况。
（七）其他应考核的内容。
第五条定点医疗机构的年度考核每年1次。
对定点医疗机构的不定期抽查，根据参保人员投诉和服务管理中出现的问题进行。
第六条各统筹地区要建立完善基本医疗保险社会监督机制，聘请社会监督员，加强对定点医疗机构的监督检查。
医疗保险经办机构设立基本医疗保险投诉专用电话，受理参保人员对定点医疗机构的投诉；建立投诉备案制度，被查实的投诉，应作为考核依据。
第七条考核等级应综合年度考核结果和不定期抽查情况合理确定。
考核等级划分为优秀、合格、不合格。
定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重，造成基金损失较大的，年度考核不得评定为优秀。
第八条劳动保障行政部门会同财政部门根据考核等级，对定点医疗机构进行表彰或处理。
考核等级优秀的，予以表彰；考核等级不合格的，取消其定点资格。
第九条劳动保障行政部门应会同卫生、财政等部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。
第十条医疗保险经办机构要做好不定期抽查和平时考核工作；根据劳动保障行政部门确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。
第十一条定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。
对干扰考核工作的，扣减考核分数；拒不接受考核的，取消定点资格。
第十二条考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客
第十三条各统筹地区应根据本暂行办法精神，结合当地实际，参照《浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核参考标准》（见附件），调整、细化和明确考核标准，制定实施细则。
各市本级实施细则须报省劳动保障部门备案。
第十四条本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。
第十五条本暂行办法自发布之日起施行。
浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核标准。