腹腔镜手术诊疗消化道穿孔临床价值

中国实用外科杂志2015年5月第35卷第5期［17］陈先林，陈安平，徐琳，等.重症急性胆管炎的急诊腹腔镜治疗［J ］.华西医学，2008，23(3):486.［18］Chan DS，Jain PA，Khalifa A，et paroscopic common bile duct exploration ［J ］.Br J Surg，2014，101(11):1448-1452.（2015-02-11收稿）作者单位：山东大学齐鲁医院普外科，山东济南250012E-mail：husanyuan1962@ 文章编号：1005-2208（2015）05-0490-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.05.09腹腔镜手术诊疗消化道穿孔临床价值胡三元【摘要】消化道穿孔是外科急腹症之一，病情一般较重且进展较快，常须行穿孔修补手术治疗，包括开腹手术和腹腔镜手术。

腹腔镜手术在手术时间、术后止痛剂使用、住院时间、术后恢复时间、刀口感染发生率等方面具有明显优势，尤其近年随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜手术已逐渐替代开腹手术治疗消化道穿孔。

尽管腹腔镜手术治疗消化道穿孔已广泛应用于临床，但在手术技能、病人选择方面仍存在一些争议及问题，而这往往成为导致中转开腹的主要因素。

因此，外科医师在提高手术技能的同时，还须严格掌握手术适应证，以避免对病人造成不必要的损伤。

【关键词】消化道穿孔；腹腔镜；开腹手术中图分类号：R6文献标志码：A Value of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of gastrointestinal perforation HU San-yuan.Department of General Surgery,Qilu Hospital,Shandong University,Jinan 250012，China Abstract Gastrointestinal perforation is one of the acute abdomen ，which is severe and has rapid progress.It often requires surgical repair.At present ，there are two methods ，including laparoscopic and open paratively speaking ，laparoscopic surgery has obvious advantage in the operating time ,postoperative analgesic use ，length of hospitalstay and recovery time ，incision infection.Especially,with the rapid development,laparoscopic surgery has already become the main treatment strategy of the gastrointestinal perforation.Although laparoscopic surgery in the treatment of gastrointestinal perforation has been widely used in clinical ，there are still some controversial in surgical skills and patient selection,which requires more attention.These problems are often the major factors leading to conversion of laparotomy ，sothis requires surgeons improving their skills and strictly mastering surgical indications ，in order to avoid unnecessaryharm and trouble.Keywords gastrointestinal perforation ；laparoscopy ；opensurgery消化道穿孔是外科急腹症之一，起病急、病情重、病程进展快，误诊率及病死率均较高，如不及时治疗可能导致死亡等严重不良后果，其最常见的病因是继发于消化性溃疡（胃及十二肠溃疡）［1］。

急诊手术是消化道穿孔的主要治疗措施，主要为单纯的穿孔修补术。

自1989年Mouret 完成了第一例腹腔镜消化道穿孔修补术后，腹腔镜手术治疗消化道穿孔逐渐广泛应用于临床。

然而，对于腹腔镜手术与传统开腹手术在治疗消化道穿孔中的优劣至今仍存在争论。

本文将对此进行分析，并探讨腹腔镜手术治疗消化道穿孔存在的问题。

1消化道穿孔病因及治疗原则按照穿孔的部位，消化道穿孔大体可分为上消化道穿孔和下消化道穿孔；而按照穿孔的原因，则大致可分为病理性穿孔（如良、恶性消化道溃疡所致的穿孔）和损伤性穿孔（如胃镜及结肠镜检查、外伤所致的胃肠道穿孔）。

上消化道穿孔主要继发于消化性溃疡，穿孔部位主要出现在胃小弯（胃溃疡）及十二指肠球部（十二指肠溃疡）；下消化道穿孔主要见于一些炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩肠病等）。

临床常见的消化道穿孔多为上消化道溃疡穿孔。

然而，无论哪一种原因导致的消化道穿孔，均可导致胃肠道内容物流入腹腔，引起化学性及细菌性腹膜炎，病情均较危急，甚至会威胁病人生命。

因此，一旦确诊常须立即手术。

笔者认为，对于一般情况良好、症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔以及穿孔时间已>24h，检查证实穿孔已封闭且无出血及恶变等并发症发生的穿孔病人，可先给予保守治疗；如果病情进展，则应立即进行腹腔镜探查。

另外，恶性消化道溃疡所致穿孔，如穿孔时间短、腹腔污染轻、胃肠道炎症水肿轻，可一期行确定性胃癌根治术或结直肠癌手术；而穿孔时间长、腹腔炎症重、胃肠道胀气明显时，则因腹腔空间狭小而不适合行腹腔镜探查。

医源性胃肠道穿孔应立即进行腹腔镜··490中国实用外科杂志2015年5月第35卷第5期探查。

由于胃结肠镜检查前病人已进行了胃肠道准备，可选择进行腹腔镜下穿孔修补、腹腔冲洗、腹腔引流，如发现胃肠道器质性病变，可用腹腔镜完成活检、切除及重建手术或中转开腹手术。

2腹腔镜手术治疗消化道穿孔的优势近年来，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜手术已逐渐代替传统的开腹手术治疗消化性穿孔。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有以下优势：第一，创伤小、疼痛轻、切口美观。

第二，手术操作对腹腔器官刺激小，便于病人术后恢复，缩短住院时间，降低并发症发生率。

笔者认为，在消化道穿孔诊治中，腹腔镜手术还有一些特有的价值：第一，腹腔镜手术视野清楚，冲洗彻底，最大程度地减少了腹腔感染及脓肿的发生。

第二，手术后消化液、脓液不接触切口，切口污染发生率明显降低，同时也降低了切口疝的发生率。

第三，腹腔镜手术后腹腔粘连轻，为须进一步手术的病人创造了良好的术前条件。

第四，对于一些消化道穿孔病因不明确而须剖腹探查的病人，腹腔镜的优势更为明显，可以通过简单的打孔快速的建立手术入路，而无需大切口，降低了污染的风险。

3腹腔镜手术与开腹手术治疗消化道穿孔比较以往很多研究对比分析了腹腔镜消化道穿孔修补术与传统开腹手术术中及术后情况，以验证二者孰优孰劣［2-6］。

笔者亦对此进行了观察，并结合诊治消化道穿孔的多年经验对这两种手术进行对比分析。

3.1手术时间几乎以往所有的研究均对手术时间进行了对比。

早期很多研究发现开腹手术在此方面明显优于腹腔镜手术，但自2001年以后的研究报道显示，腹腔镜手术时间有逐渐减少的趋势，尤其近几年的研究包括笔者自身经验均发现，腹腔镜手术时间逐渐短于开腹手术，这与腹腔镜手术术者的经验及技术的提高有极大的关系。

3.2术后镇痛药的使用与大多数研究结果一致，笔者在临床中发现腹腔镜手术病人的术后疼痛程度、镇痛药使用率及剂量明显低于开腹手术者，这与腹腔镜手术的微创密切相关。

3.3住院时间及术后恢复时间腹腔镜手术病人住院时间短于开腹手术病人；通过观察病人术后静脉点滴、鼻胃管留置及恢复正常普通饮食的时间来评估术后恢复时间，发现腹腔镜手术病人在上述各方面均优于开腹手术者。

3.4术后并发症消化道穿孔的主要术后并发症包括腹腔内感染、腹腔脓肿、肠梗阻、刀口感染或切口疝、肺部感染等。

对术后并发症总发生率及各种并发症发生率进行对比分析发现，早期开展腹腔镜手术时术后并发症发生率有高于开腹手术的趋势，然而随着近年来腹腔镜技术的飞速发展和经验的积累，腹腔镜手术术后并发症总发生率逐年降低，接近甚至低于开腹手术，在术后瘘、腹腔内脓肿及肠梗阻方面，腹腔镜手术与开腹手术相近，且发生率均较低，而在肺部、刀口感染及再手术等方面，腹腔镜手术明显优于开腹手术。

3.5病死率综合以往研究结果发现，消化道穿孔病人术后病死率为0～29%，其中腹腔镜手术病人的病死率明显低于开腹手术。

结合现有的研究数据和笔者多年的临床经验，认为腹腔镜手术在治疗消化道穿孔中已逐渐代替开腹手术，但前提是病人的经济能力允许且术者能够熟练进行手术操作并应对术中及术后出现的各种问题；目前开腹手术更多的是作为腹腔镜手术中转的备选方案。

4腹腔镜手术治疗消化道穿孔争议及问题虽然腹腔镜手术治疗消化道穿孔已应用于临床多年，且与开腹手术相比具有许多明显的优势，但关于腹腔镜治疗消化道穿孔仍存在一些争议和须注意的问题。

4.1手术操作目前，腹腔镜手术治疗消化道穿孔尚无较公认的指南性程序，外科医师大多根据自身习惯和经验来进行手术，在术者站位，trocar数量、位置、尺寸，缝合及打结方式等方面，不同医师有不同的选择。

目前，争论较多的是穿孔修补方式的选择。

Ates等［7］主张单纯缝合修补穿孔，可明显缩短手术时间；然而，也有研究认为有必要使用带蒂的网膜成形术修补穿孔，可避免缝线损伤穿孔脆性较大的边缘组织，导致穿孔扩大，即Graham 补片法，但这种方式将显著延长手术时间，增加手术费用，尤其将增高血流动力学不稳定病人的手术风险。

笔者经验认为，在穿孔较小且局部感染不严重的情况下，采取单纯缝合穿孔的方法即有较好的效果。

缝合方法是：距穿孔边缘0.3~ 0.5cm，从正常组织进针，从穿孔处出针，然后再从··491中国实用外科杂志2015年5月第35卷第5期穿孔处进针从另一侧正常组织出针，采用对组织切割力量小的滑线进行3~4针间断缝合，所有缝合完成后再行打结，打结时注意力量适中；对于水肿较严重的穿孔，不宜强行对拢，可采取带蒂的网膜成形术修补穿孔。