肠内营养讲课

小板聚集等）

PUFA容易发生过氧化反应，产生过氧化物，
诱发癌肿及促进衰老。
长链甘油三酯的不足

经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者
（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障
碍）不适用

代谢需要肉毒碱参与
过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹
痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性
贫血。
减轻PUFA副作用的措施


改善脏器功能
调整脂肪成分

调整n-3/n-6比例 应用中长链甘油三酯 应用n-9（橄榄油） 添加Vit E
脂肪+舌脂肪酶
10-30%的脂肪在此消化 分泌胆盐，胰脂肪酶 共脂肪酶，磷脂酶A2 胆固醇酯酶等 分解产物脂肪酸、 甘油一酯及甘油 在此完成吸收
甘油三酯在胃肠道的消化吸收
卵磷脂 胆盐 甘油 脂溶性维生素 1 消化分解的 甘油三酯 胆固醇 长链脂肪酸 2 混合微胶粒 3 脂肪被肠粘膜吸收 载脂蛋白
CAPD病人的营养支持

首选肠内营养
能量需求（推荐使用间接能量测定仪）

轻度活动时能量供给：35-40kcal/kg.d 分解代谢亢进时：45kcal/kg.d以上

蛋白质需求


普通病人：1.2-1.3g/kg.d
营养不良者：1.4-1.6g/kg.d

PUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT

无乳糖配方 Ensure（安素）

基本特点： 整蛋白配方
Nutrison（能全素） 1kcal/ml Fresubin（瑞素） Isosource

不含乳糖
可选产品：非要素膳类

含膳食纤维配方
Nutrison Fiber（能全力）
Fresubin Energy fiber（瑞先）等

高能量配方 Fresubin 750 MCT（瑞高）等 免疫增强配方 IMPACT（茚沛），Supportan等
肠腔内
肠粘膜上皮细胞
4 重新合成甘油三酯 进入体循环
脂蛋白脂酶
6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶 5 乳糜微粒
长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程
中链脂肪酸
甘油
1 消化分解的 中链甘油三酯
经 门 静 脉 入 肝Fra bibliotek2 混合微胶粒 肠粘膜上皮细胞层
3 脂肪被肠粘膜吸收
在细胞内再合成甘油三酯
组织 氧化 供能
血液
乳糜微粒

非要素膳(non-elemental diet)

整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食


组件膳(module diet)
特殊应用膳食
要素膳的特点


优点：
分子量小


缺点：
口感差


成分明确
不需消化或仅稍需消

渗透压高，容易产生
渗透性腹泻
化，容易吸收


没有或仅有轻度刺激
肠粘膜增殖的作用

高代谢病人118例，EN容量均为 2 L/d

标准EN： 1.0kcal/ml，6.3gN/l； 高能量密度EN： 1.5kcal/ml，7.8gN/l； 高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。



结论：高代谢病人只 有应用高能量密度、 高蛋白的肠内营养才 能达到正氮平衡。 原因： 摄入不足（消化道不 耐受大容量，逐渐增 加的原则） 高代谢（消耗增加）
MCT的生理特点

MCT刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡 萄糖的利用，减少糖异生


比LCT更少与白蛋白结合
不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小


更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA
C8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用
MCT/LCT的理化特性

MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易
发生过氧化反应

CO 2 ² É Á ú ú ¿
脂肪占NPC热卡 比例越高，通过 肺呼出的CO2越 少。
60 50 40 30 20 10 0 Í µ Ð Ö ENÖ Ö ² º Á Ð ¬ ¾ ¬ ¿ ß ¸
(From: Kane parison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52)
Rees RGP et al： Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance: A double blind prospective controlled clinical trial. Gut 1989, 30: 123-9
刺 激肠蠕动，维护肠道原藉菌
肠粘膜
屏障
肠内营养的优点

符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面

价格低 安全 并发症少

方法简便
肠内营养的使用时机
When the gut works, use it.
肠内营养适应征


摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可
口咽疾病 肠衰竭疾病

目的： 急性呼吸疾病：防 止由于高代谢造成 的蛋白质分解 慢性呼吸疾病：保 存瘦体组织，维持 呼吸肌力量和质量



肺功能障碍合并营 养不良者
肺功能障碍者肠内营养要求

高蛋白（1-2.3g/kg.d）
高热卡密度，高脂肪，低容量
低糖高脂，减少CO2排出量
肠内营养中脂肪含量与CO2的关系
脂的分类
甘油 脂肪：甘油三酯
脂类
脂肪酸
类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂， 糖脂
脂肪酸的分类

依据不饱和双键有无、多少和位置分类

不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 (PUFA) n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)
长链甘油三酯的作用


胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病

肠道吸收不良
肠内营养适应征

高代谢疾病

烧伤/创伤、感染 术前肠道准备 纠正营养不良 心血管、肝、肺、肾功能障碍

围手术期处理


其它脏器功能障碍


先天性氨基酸代谢缺陷
肠内营养种类

要素膳（elemental diet）

氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素
无渣
可选产品：要素膳

Elental 爱伦多 Vivonex 维沃 Pepti 2000 百普素
肠功能衰竭病人

短肠综合征 小肠吸收功能不全 消化液分泌不足
整蛋白制剂的特点


整蛋白氮源
大分子，接近等渗


口感好
价格低


刺激肠粘膜作用强
需要完善的消化吸收功能
可选产品：非要素膳类

成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，
胃肠道的生理功能

消化吸收功能


免疫器官
屏障功能 分泌功能
肠粘膜屏障

化学屏障 免疫屏障
消化液，消化酶 GALT，IgA，Kuffer细胞


机械屏障
生物屏障
完整上皮，蠕动，粘液
肠道原籍菌
肠内营养的优点
增 加肠粘膜血流
直 接为肠粘膜提供营养物质
保护
刺 激肠道激素和消化液的分泌 刺 激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复

肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫
功能 MCT/LCT
应激时的脂肪补充

目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪 酸
补充量：总热卡的20% ~ 30% 成分：


MCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏 沉积，提高葡萄糖耐量 -3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制


补充途径：首选肠内营养，早期进行
创伤 应激
ARDS
机械通气
吸收消化不良 代谢率提高 缺氧，供能效率 营 养 不 良
COPD
呼吸耗能多
肺功能障碍者营养不良的后果


呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化
肺免疫功能下降，感染率明显上升 弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿 脱机困难 死亡率高
肺功能障碍的肠内营养支持

适应征： 患有肺功能障碍的 ICU病人 机械通气时间超过3 天者
增加食糜在肠道内的通过时间 延缓胃排空 减缓葡萄糖在小肠内的吸收 降低胆固醇 不溶性： 缩短食糜在肠道内的通过时间 增加粪便体积


膳食纤维的生理功能

大肠癌防护作用

粪便体积增加，稀释 吸附有毒物质如胆酸
加快肠道排泄
膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用
膳食纤维的生理功能
心功能不全病人的营养不良

易感人群

瓣膜病导致的充血性心衰 COPD终末期的心脏损害 厌食 吸收消化不良 代谢率提高 组织缺氧 心室腔缩小 心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降

病因


营养不良的后果

心功能障碍者营养支持

适应征：