妇科 入院评估单
入院护理评估产科2
产科入院护理评估单科别：床号：住院号：记录时间：一、一般资料姓名：性别： 女年龄：婚姻： 已婚 未婚 离异民族：籍贯：职业： 个体 家务 农民 工人 教卫 科技 商业 干部 军人 其他文化程度： 文盲 小学 初中 高中 大专 本科 研究生及以上单位及家庭地址：联系人（关系）：联系电话：医疗费用： 生育保险 自费 医保 农保入院日期：入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 抱入入院诊断：主管医生：主诉：既往史： 无 不详 有生育史：孕次：次，顺产（足月）：次，流产：次，死产：次，早产：次，存活：个孕周妊娠合并症： 无 妊娠高血压 ICP 妊娠期糖尿病 疤痕子宫 多胎重度子痫前期 轻度子痫前期 子痫 心脏病 贫血 肾盂肾炎 血栓性静脉炎 感染 肝炎 精神病 甲减 甲亢 其他产科并发症： 无 前置胎盘 胎盘早剥 宫内发育迟缓 胎膜早破 羊水过多 羊水过少 死胎 血小板减少症 其他过敏史： 无 不详 有过敏表现： 皮疹 瘙痒 晕厥 休克 不详 其他孕期用药史： 无 不详 有家族史： 无 有宗教信仰： 无 有二、体格检查体温：脉搏：呼吸：血压：体重：身高：意识： 清 模糊 烦躁 其他乳头： 正常 平坦 凹陷 皲裂 其他临产： 未临产 已临产面色： 如常 苍白 白光 白 光亮 萎黄 潮红 青紫 暗黑 其他皮肤： 色泽正常 红润 苍白 潮红 干燥 紫绀 黄染 红斑 皮疹 出血点 破损 痈疽 其他水肿： 无 有Braden评分：分跌倒评估分值：分ADL评分：分呼吸： 平稳 气急发喘 端坐呼吸 其他咳嗽： 无 有咳痰： 无 有吸氧： 无 有声音： 正常 喑哑 失音 语音低微 呻吟 其他心率：次/分心律： 规则 不规则感知：疼痛： 无 有部位: 性质：锐痛发作时间：十天余听力： 无障碍 耳鸣 耳聋 其他辅助设备：健康管理：吸烟： 无 偶然 已戒饮酒： 无 偶然 经常 已戒药物依赖： 无 有情志： 稳定 开朗 欣快 紧张 易激动 忧郁 悲观焦虑 恐惧淡漠 无反应 其他睡眠： 正常 夜难入寐 彻夜难眠 夜梦纷纭 多梦易醒 少睡早醒 辅助药物：饮食：基本膳食： 普食 软食 素食 半流汁 流汁 未进食 其他饮食习惯：吞咽困难： 无 有假牙： 无 有恶心呕吐： 无 恶心未吐 有性质：胃内容物次数：5 总量：300 ml大便： 正常 干燥 秘结 溏薄 完谷不化 浓血便 里急后重 便中带血 柏油样便 大便失禁 其他大便次数：次/ 日应用缓泻： 无 有小便： 正常 清长 短赤 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 多尿 少尿 泡沫尿 夜尿 尿急 尿频 尿痛 尿失禁 尿潴留 无尿 其他三．其他：家庭成员：儿子女儿家庭关系： 融洽 一般 冷漠 恶劣 无亲友主要关注： 病情 经济 社交 起居饮食照顾 不能表达 无疾病认知情况： 清楚 部分清楚 假装不知 否认 全然不知 不能表达 紊乱 消极 自信 其他寻求健康信息： 无 有就诊遵循医嘱/健康指导： 完全 部分 完全不交往习惯： 喜欢交往 一半 较少病人角色： 适应 缺乏意识 冲突 否认应对能力： 独立解决 寻求帮助 依赖别人支持系统： 家庭成员 社会 社区 单位 保姆 其他近期重要生活事件：认为最重要的事：宗教信仰： 无 有其他异常体征： 无 有辅助检查（阳性）：四．出院计划出院后去处： 回家 当地医院 社区医院 月子医院 其他出院后照料者： 本人 家属 月嫂 其他。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的病情、病史、生活习惯等信息，为医生提供准确的诊断和治疗依据，确保患者得到及时、有效的医疗服务。
以下是患者入院评估单的标准格式及详细内容。
一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号：XXX5. 入院日期：XXXX年XX月XX日6. 联系电话：XXX-XXXXXXX二、主诉1. 患者主诉：详细描述患者入院时的主要症状和不适感，例如呼吸难点、胸痛等。
三、现病史1. 发病时间：XXXX年XX月XX日2. 病情发展：详细描述患者病情的发展过程，包括症状的变化、加重或者缓解情况。
3. 相关检查结果：列举患者已进行的相关检查，如血常规、尿常规、心电图等。
4. 既往治疗情况：描述患者在发病前是否接受过治疗，包括药物治疗、手术治疗等。
5. 既往病史：详细描述患者过去的疾病史，包括慢性疾病、手术史、过敏史等。
6. 家族病史：问询患者是否有家族中有类似疾病的人，如高血压、糖尿病等。
四、个人史1. 生活习惯：问询患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯，包括吸烟、饮酒等情况。
2. 药物过敏史：问询患者是否对某些药物有过敏反应，包括药物名称、过敏类型等。
3. 婚育史：问询患者的婚姻状况、生育情况等。
五、体格检查1. 普通状况：描述患者的普通情况，如意识状态、精神状态、体温、血压等。
2. 皮肤黏膜：描述患者皮肤黏膜的颜色、湿度、温度等情况。
3. 头颈部：检查患者头颈部的肿块、颈部静脉怒张等情况。
4. 胸部：检查患者胸部的呼吸运动、胸廓形态等情况。
5. 心脏：听诊患者心脏的心率、心律、心音等情况。
6. 肺部：听诊患者肺部的呼吸音、罗音等情况。
7. 腹部：触诊患者腹部的压痛、包块等情况。
8. 四肢：检查患者四肢的活动度、水肿等情况。
9. 神经系统：检查患者神经系统的反射、肌力等情况。
六、辅助检查1. 实验室检查：列举患者已进行的实验室检查，如血常规、尿常规、血生化等。
患者入院评估单
患者入院评估单标题：患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构对患者进行入院前的全面评估和记录的重要文件。
通过入院评估单，医护人员可以了解患者的基本情况、病史、症状及体征等信息，为后续的治疗和护理工作提供重要参考。
本文将详细介绍患者入院评估单的内容和作用。
一、患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息1.2 家庭地址、联系电话等联系方式1.3 紧急联系人及其联系方式二、病史记录2.1 既往病史：包括手术史、疾病史、药物过敏史等2.2 家族病史：记录家族中是否有遗传性疾病或其他重要病史2.3 社会病史：包括吸烟、饮酒、药物使用等社会行为对患者健康的影响三、症状及体征3.1 主要症状：记录患者主诉的症状，如头痛、恶心、呼吸困难等3.2 体征观察：包括体温、血压、心率、呼吸频率等生理指标的记录3.3 专科检查：如心电图、X光片等专科检查结果的记录四、辅助检查4.1 实验室检查：包括血常规、生化指标、尿常规等实验室检查结果4.2 影像学检查：如CT、MRI等影像学检查结果4.3 其他辅助检查：如心电图、超声检查等其他辅助检查结果五、诊断与治疗计划5.1 临床诊断：根据患者的症状、体征及检查结果做出初步诊断5.2 治疗计划：制定针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等5.3 护理计划：根据患者的病情和需求制定个性化的护理计划结论：患者入院评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，对于提高患者的治疗效果和护理质量起到至关重要的作用。
医护人员应严格按照入院评估单的要求进行评估和记录，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
同时，不断完善和优化入院评估单的内容和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
产科入院评估单
生命体征：T ℃ P/HR
次/分 R 次/分 Bp mmHg
日常照顾者：□自我照顾 □配偶 □父母 □亲戚朋友 □保姆 □其他
食欲：□正常
□一般
□较差
□很差
睡眠： □正常 □难入睡 □多梦 □早醒 □易醒 □需辅助药物
排泄：大便：□正常 □便秘（ 次/天） □腹泻（ 次/天） 其它
小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □血尿 □多尿 □少尿 □尿潴留 □尿失禁 □留置尿管
二、分娩情况
本次分娩方式：□顺产 □剖宫产 □吸引助产 □产钳助产
子宫复旧情况：脐下 指；会阴或伤口情况：□正常 □红肿 □有渗液或渗血 □血肿
产程中异常状况： 恶露量：□正常 □较多 □较少； 恶露性质：□血性恶露 味 三、母乳喂养
□浆液性恶露
□有无浑浊
□有无异
乳头情况：□正常 □乳头皲裂（□左/□右，□轻□中□重，□有无水肿） □乳头凹陷 乳房肿胀：□无 □有（□左/□右，□轻□中□重）乳汁淤积：□无 □有（□左/□右，□轻□中 □重） 乳汁量：□无 □少 □中 □多
母乳喂养知识：□赞成母乳喂养 □哺乳姿势 □正确含接 □日常乳房护理
四、心理状态
对本次分娩经验的感受：□开心□平静□焦虑□抑郁□愉快感缺乏□恐惧□退缩行为□孤独感
宝宝是否健康 □健康 □不健康 妈妈对宝宝对全部或多数活动感到缺乏兴趣 □体重明显下降或增加
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
□失眠或睡眠过度 □疲惫乏力 □有自罪感 □思维减退或注意力涣散 □有重大精神创伤史 社会支持：家人对宝宝的态度□喜欢 □不太喜欢；家人对妈妈的态度□热情 □不太热情；□无家 庭支持 五、入所告知：□入所须知： □婴儿房主管 □责任护士 □会所环境 □膳食安排
妇科住院人护理评估表
护理级别
A.特技B.Ｉ级C.II级D.III级
饮食护理
A.禁食B.禁水C.流质D.半流质
E.软食F.普事
A.喂饭B.自理
食欲：A.好B.不好
卧位
A.主动B.被动C.被迫其它
卫生状况
A.自理B.协助C.不能自理
A.口腔护理B.皮肤护理C.会阴护理
C.管道护理其它
安全
A.床栏B.约束C.呼叫系统
治疗监测
A.吸氧B.输液C.呼吸机D.心电监护
E.吸引器
F.沉淀G.凝块
排尿：A.失禁B.导尿C.尿频D.尿急
E.尿痛 其它
皮肤系统
皮色：A.正常B.苍白C.淤血D.紫绀
E.黄疸F.潮红
温度：A.温B.凉C.多汗
弹性：A.正常B.松弛C.紧张
完整性：A.完整B.损伤
其它：
心理资料
情绪状态：A.平静B.焦虑C.恐惧
D.易激动E.抑郁
其它：
舒适：A.轻度疼痛B.剧烈疼痛C.不适
妇科住院人护理评估表
姓名：病室：床号：住院号：
项目
日期
神经系统
神志：A.清楚B.嗜睡C.昏睡D.昏迷
定向力：A..准确B.障碍（时间地点人物）
语言：A.清楚B.模糊C.失语
其它
心血管系统
心律：A.规则B.不规则
脉搏：A.存在B.未触及
浮肿：A.指凹性B.非指凹性
其它
呼吸系统
呼吸：A.正常B.困难（轻中重）
咳痰：有痰（白黄色稀稠）
其它
肌肉骨骼系统
活动：A.正常B.受限C.辅助活动
牵引：A.肢体固定B.血运（好差）
神经血管：A.完整B.损伤
入院评估单
入院评估单【入院评估单】患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者近期出现全身不适、乏力、食欲不振、发热等症状。
现病史：患者于X年X月X日开始出现乏力、食欲下降等症状，逐渐加重，并伴有低热、头痛等症状。
患者自购药物服用，但症状无明显缓解，近期还出现关节疼痛及水肿。
既往史：1. 无过敏史；2. 无心脏疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；3. 有胃溃疡史，曾因胃疼痛入院治疗并缓解；4. 无手术史。
家族史：1. 父亲：高血压；2. 母亲：无明确慢性疾病；3. 兄弟姐妹：无明确慢性疾病。
个人史：1. 吸烟史：无；2. 饮酒史：社交用酒偶尔饮用；3. 药物史：患者自购药物口服。
生活史：患者平时作息规律，饮食均衡，有正常的社交活动。
一般检查：T：37.8℃ P：96次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg体格检查：一般情况：患者体型消瘦，眼结膜轻度苍白，生理反射正常；皮肤：皮肤苍白，无黄疸、皮疹等；头颈部：头部无外伤，颅骨正常；心肺：心脏听诊无异常、肺呼吸音正常；腹部：腹肌紧张，腹壁软，无压痛、肿块等，肝脾未触及；四肢：上肢肌力正常，下肢有轻度水肿，双下肢关节轻度压痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13×109/L，中性粒细胞比例88%；2. 血生化：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.1×1012/L，血小板计数150×109/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L；3. B超：腹部B超显示肝脾大小正常，无明显异常；4. 血培养：待检。
初步诊断：1. 发热原因待查；2. 乏力、食欲不振可能与炎症反应有关；3. 关节疼痛、水肿考虑进行进一步的风湿性疾病筛查。
处理意见：1. 继续观察体温变化；2. 补充水分，调整饮食；3. 给予辅助治疗，如解热、消炎等对症治疗；4. 进一步检查风湿性疾病相关指标，如类风湿因子、HLA-B27等。
备注：1. 患者病情较重，需首先稳定生命体征；2. 患者自购药物可能影响诊断和治疗效果，需告知患者停止自行用药；3. 建议患者遵守医嘱，配合治疗。
妇科入院病情评估表
估
病情简介：停经2月余，要求流产。
过敏药物或食物：√无 □有：
手术外伤史：√无 □有：
个人特殊嗜好：√无 □有：
家族遗传及传染病史：√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
营养状况：√良好 □一般 □不良 □严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定、抑郁或焦虑：□是 √否
意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
特殊的阴性体征：√无 □有：
辅助检查：2016年3月11日在我院门诊行彩超检查提示宫内早孕，于2016年3月19日再次来我院复查彩超：宫内早孕。
风险素评估
心脑血管：√无 □有：
呼吸系统：√无 □有：
消化系统：√无 □有：
神经系统：√无 □有：
其他：√无 □有：
其它
是否属于15天内再入院：□是 √否
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T：36.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：80/58mmHg，
阳性体征：□无 √有：外阴已婚未产式，阴道通畅，分泌物色白，量少，无异味。宫颈直径2.5cm，光滑，质地软，呈紫兰色，子宫增大，质地软，约9*8*6cm，双侧附件未触及明显异常。
是否属于再次手术：□是 √否
若属于，原因：
□周期或序贯治疗 □出现新发疾病 □原有病情反复或加重
□出现并发症 □其他：
评估等级：√一般 □病重 □病危 处置结果： √ 收治 □ 转院
护理等级：□特级护理 □一级护理 √二级护理 □三级护理
评估医师签名：上级医师签名：
日期：2016年04 月20日
科室妇产科床号11床住院号199757
备注：此表由经管医师按要求逐项填写，在患者入院后24小时内完成。
妇产科护理评估单
姓名____________年龄_____床号________住院号__________诊断___________
项目
日期
产科专科情况
腹痛
情况
妇科
情况
a.无b.轻微c.剧烈
d.其他________
阴道
流血
a.无b.少量c.其他_______
宫缩
情况
a.无b.轻微c.剧烈
d.其他________
胎膜
情况
a.未破b.已破
意识
a.正常b.嗜睡c.烦躁d.谵妄
e.昏迷f.其他_______
皮肤
a.பைடு நூலகம்整b.感染c.压疮
d.其他________
循环
a.心悸b.水肿c.晕厥d.高血压e.低血压f.其他________
排尿
a.正常b.失禁c.潴留d.困难
e.血尿f.其他_______
排便
a.正常b.未解便c.便秘d.腹泻
心理
a.稳定b.焦虑c.恐惧
d.抑郁e.其他_______
过敏史
a.无b.有c.药物名称________
护士
签名
第页
e.失禁f.其他_______
食欲
a.正常b.差c.其他________
活动
a.正常b.受限c.其他________
自理
能力
a.无需依赖b.轻度依赖c.中度依赖
d.重度依赖
语言
a.正常b.含糊不清c.失语
舒适
a.轻度疼痛b.剧烈疼痛c.不适
d.其他_______
睡眠
a.正常b.紊乱c.其他________
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饮食：□自行进食 □协助进食 □经鼻肠管 □经胃肠造漏管
口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其它
睡眠： □正常 □难入睡 □早醒 □多梦 □易醒 □需辅助药物
排泄：大便：□正常 □腹泻（ 次/天） □便秘（
） 其它
小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □血尿 □多尿
□少尿 □尿潴留 □尿失禁 □留置尿管
□心理疏导
记录时间：
年月日时分
责任护士签名：
护士长签名：
XX市人民医院 入院护理评估表（妇科）
病区
姓名
床号
住院号
一、病人基本情况
性别： □女
年龄： 岁
入院诊断：
婚姻状况： □已婚
□未婚 职业：
联系电话：
教育程度： □文盲 □中学及以下 □大专及以上
资料来源： □患者 □家属 □朋友 □其他
入院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其它
入院带入物品：□输液□留置针 □PICC管 □吸氧 □胃管 □尿管 □气管插管 □其它
四肢活动：□自如 □乏力 □偏瘫：（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）
□截瘫 □全瘫
自理能力: □完全自理ຫໍສະໝຸດ 评分： 分）□部分自理（评分： 分） □完全不能自理（评分： 分）
跌倒危险：□高危患者（评分： 分） □中危患者（评分： 分） □低危患者（评分： 分）
皮肤状况：□完整 □压疮 □破损 □潮红 □水肿 □皮疹 □其他
过敏史： □无 □有：（□青霉素 □头孢类 □其它 ）
生命体征：T ℃ P/HR
次/分 R 次/分 Bp mmHg
日常照顾者：□自我照顾 □配偶 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
意识状态：呼之（□能应 □不应） 对答（□切题 □不切题） □其他
语言表达： □清楚 □含糊 □失语 □其它：
□ 异常皮肤详细描述
嗜好： □无 □有（□吸烟： 支/天，□酒 两/天 □其它:
疼痛评分： 分 ；
腹痛：□无 □有 （部位：
） 性质：
阴道流血： □无 □有 （□少许 □月经量 □多于月经量）
阴道异常分泌： □无 □有 （□脓性 □水样 □其它）
其他情况：
二、住院告知：□住院须知： □介绍主管医生 □责任护士 □病房环境 □膳食安排