手术治疗颞叶血肿临床分析
颞叶脑挫裂伤外科手术治疗策略
① 颞 部 血 肿 ＞２０ ｍｌ；② 颞 叶 脑 挫 裂 伤 发 生 颞 叶 钩 回 疝 者 ；③ 颞 叶脑 挫 裂 伤 头 颅 ＣＴ示 中 线偏 移 ＞０．５ ｅｍ；④ 伤后 意 识 障 碍 渐 进 性 加 重 ，出现 颅 内 压 增 高 症 状 。在 保 守 治 疗 过 程 中 出 现 意 识 障 碍 加 深 ，出血 量 增 加 超 过 ２０ Ｉｎｌ、脑 挫 伤 灶 及 水 肿 范 围 扩 大 、侧 裂 池 、基底 池 受 压 或 消 失 ，均 急 诊 手 术 。 手 术 方 式 Ａ组 采 取颞 顶 部 马 蹄 形 切 口 开 颅 手 术 ；Ｂ组 采 取 标 准 外 伤 大 骨 瓣 切 口手 术 。 １。６ 统 计 学 处 理 ：计 量 资 料 采 用 ｔ检 验 ，计 数 资 料 采 用 ｙ：检 验 ，Ｐ＜０．０５为 差 异有 统 计 学 意 义 。
１ 资料 与 方 法 １．１ 一般 资 料 ：２００１年 １月 ～２０１１年 １月 共 收 治 以颞 叶 脑 挫 裂伤 为 主要 表 现 的 患 者 １４２例 ，选 取 资 料 完 整 行 手 术 治 疗 的 患 者 ４８例 ，分 为 两 组 ：Ａ组 ２１例采 取 颞 顶 部 马蹄 形 切 口 ，其 中 男 ｌ４例 ，女 ７例 ，年 龄 ｌ４ —６８岁 。交 通 伤 ｌ２例 ，直 接 暴 力 伤 ４例 ．坠落 伤 ５例 。Ｂ组 采 取 标 准 外 伤 大 骨 瓣 切 口 ２７例 ，其 中 男 ｌ８例 ，女 ９例 ，年 龄 ｌＯ ７２岁 。 交通 伤 ｌ６例 ，直 接 暴 力 伤 ５ 例 ．坠 落 伤 ６例 。两 组 患 者 性 别 、年 龄 、人 院 ＧＣＳ评分 和 颅 内 血 肿 量 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 。 １．２ 入 组 标 准 ：① 选 取 以颞 叶脑 挫 裂 伤 为 主 的 １４２例 住 院 患 者 ．住 院 后 手术 ４８例 患 者 为 研 究 对 象 ；② 入 院 时 颞 叶脑 挫 裂 伤 合 并 出血 ＞２０ ｎｄ：③ 颞 叶脑 挫 裂 伤 合并 硬 膜 外 血 肿 ＞２０ ｎｌｌ； ④ 颢 叶脑 挫 裂 伤保 守 治 疗 中瞳 孔 发 生 改 变 ．考 虑 有 脑 疝 形 成 而 急 诊 手 术 。排 除 标 准 ：颞 叶 脑 挫 裂 伤 保 守 治 疗 成 功 及 人 院 时 患 者 双 侧 瞳孔 散 大 ，脑 疝 形 成 超 过 ２ ｈ手 术 患 者 。 １．３ 临 床 表 现 ：人 院 时 Ａ组 神 志 清 醒 ４例 ，意 识 障 碍 ｌ７例 ．其 中 意 识模 糊 、浅 昏迷 ８例 ，昏迷 ５例 ，深 昏 迷 ４例 ；ＧＣＳ 分 ｌ３ — １５分 ５例 ．ＧＣＳ评 分 ８～Ｉ１分 ７例 ．ＧＣＳ评 分 ３—７分 ９例 。 双侧 瞳孔 等 大 ｌ７例 ，双 侧 瞳 孔 不 等 大 ４例 。 Ｂ组 神 志 清 醒 ６ 例 ．意 识 障 碍 ２Ｉ例 ．其 中 意识 模 糊 、浅 昏迷 ｌ４例 ，昏迷 ４例 ，深 昏 迷 ３例 ；ＧＣＳ评 分 ｌ３—１５分 ７例 ，ＧＣＳ评 分 ８一ｌ１分 Ｉ３例 ． ＧＣＳ评分 ３～７分 ７例 。双侧瞳孔等大 ２２例 ，双侧瞳孑Ｌ不 等大 ５例 。 １．４ 头 颅 ｃＴ：本 组 ４８例 患者 均 于 入 院 时 、２４ ｈ内均 行 头 颅 ｃＴ 检查 ，视病情动态复查头颅 ｃＴ。ｃＴ提示颞 叶班片状高密度 出 血灶 ，出血量 ｌ０—６０ ｍｌ，左侧颞 叶脑挫裂伤者 ２２例 ，右侧颞 叶 脑挫 裂伤 ２６例 ，同时合并 蛛网膜下腔 出血 ，侧裂池 模糊 或 消 失 ３６例 ，同侧 环池受压 ２５例 ，中线偏 移 ６例 ，硬膜外 疵肿 Ｊ２ 例 ，硬膜下血肿 ６例 ，颅骨骨折 ｌ６例 。Ａ组 中脑挫伤灶与着力 点在同侧 ７例 ，不在 同侧 ｌ４例。Ｂ组 中脑挫伤灶 与着力 点在 同 侧 ９例 ，不在 同侧 １８例 。 １．５ 治 疗 方 法 ：入 院 时 常 规 给 予 止 血 、降 颅 压 、预 防 感 染 、营 养 神 经 药 物 、对 症处 理等 保 守 治 疗 。 有 下 列 情 况 者 急 诊 手 术 ：
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防A、概述：建议就诊于神经外科。
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。
当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。
发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。
外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。
B、临床表现：（一）、硬脑膜外血肿1．外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。
2．意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。
由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。
大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。
3．瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。
应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。
视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。
微创颅内血肿清除术治疗脑出血的临床应用
表 １ 两组预后的比较 ［ ％ ） 例（ ］
１２ 治 疗 方 法 ： 创 组 使 用 万 特 福 有 限 公 司 生 产 的 Ｙ ． 微 Ｌ一１
型一次性颅内血肿 粉碎穿 刺针 ， 局部麻 醉下手术 。首 先剃 在
头备皮 ， 志物 Ｃ 标 Ｔ定 位 法 定 位 ， 择 血 肿 最 大 层 面 作 为 穿 刺 选
吉 林 医 学 ２ １ ８月 第 ３ 第 ２ ００年 １卷 ２期
・３６ ９３ ・ Nhomakorabea微 创 颅 内血 肿 清 除 术 治 疗 脑 出血 的 临 床 应 用
宋江莉 ， 启刚 孙 （ 西省富平县医院 ， 西 陕 陕 富平 ７ １０ ） １７ ０
［ 摘
要 ］ 目的 ： 分析微创颅 内血肿清除术治疗脑出血的临床效果 。方 法 ： 使用 Ｙ Ｌ一１型一次性颅 内血 肿粉碎穿 刺针进行
２ １ 两 组 血 肿 清 除 情 况 ： 创 组 经 Ｃ 复 查 ， 实 穿 刺 针 ． 微 Ｔ 证
１０ ０ ％命 中血肿 ， 首次血肿清除率 ３ ％ ～ ５ ， ０ ６ ％ 平均 ４ ％ ， ５ 剩余
部 分 在 １ ８ｄ内基 本 清 除 ； 守 组 血 肿 清 除 时 间 为 ２ ５ ， — 保 ６— ２ｄ
平 均 ３ 。 ０ｄ
２ ２ 两组治愈率 、 ． 致残率及病 死率 的 比较 ： 微创组 的治愈 率 显著高于保守组 ， 差异有统计学意义（ Ｐ＜００ １ ， ．０ ） 而致 残率 和 病死率则显著低于保守组 ， 差异有统计学 意义 （ ０ ０ ） 详 Ｐ＜ ．５ ，
见 表 １ 。
血 １ ； ３例 出血 量［ 多田公式 ： 按 Ｔ＝Ⅱ ６Ｘ （ ／ 长轴 ） （ Ｌ ×Ｓ 短轴 ） ＸＳ 层数 ） 计算 ： （ ］ 基底节 ２ ５—１６ｍ ， ０ ｌ丘脑及小脑 １ ２ １ ３～ ５ｍ ， 脑叶 ３ ９ ｌ发 病 至手 术时 间 ２～６ ｌ 平 均 ２２ ｄ ９～ ８ｍ ； ， ． 。保 守
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理随着人们物质文化生活水平的提高，现代交通事业、工业、建筑业的迅速发展，汽车数量的剧增等，致创伤人数的日趋增加，颅脑损伤占全身外伤的第二位。
颅脑损伤病情危重，病情变化快，具有多变、易变、突变的特点，因此动态观察病情变化，加强护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。
颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多，导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。
1.临床资料本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。
发生血肿7例，占4.5%。
其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高导致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。
2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。
2.临床表现血肿常发生于术后24h～48h内，半数以上在12h内，2/3在3h内，临床特征为急性颅内压增高。
2.1 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。
2.2 幕下血肿表现为：意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。
3.病情观察3.1 意识状态的观察意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。
外伤病程记录-病例纸 (1)
2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。
左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。
以“颅脑损伤”收住我科。
入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。
头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。
颈抵抗，脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。
生理反射减弱，双侧Babinski阳性。
拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
大骨瓣减压术治疗额颞叶重型脑挫裂伤的疗效观察
Ｙ ａ ｓ ａ ｒ ｇ ｉ ｌ 人路【 ｌ １ 上作如下修改。①切 Ｅ ｌ ： 单侧额颞部大
弧形切 口， 始于颧 弓上缘耳屏前 ｌ ｃ ｍ， 避开颞浅动脉 ，
在耳廓上方 向后上方延伸至顶结节 ， 然后转 向前与 中 线平行 ， 于同侧发迹 内 ２ ￣ ３ ｃ ｍ过 中线 ， 止于对侧额部
２ 结 果
１ ． １ 一般 资料
男 ７ ２例 女４ ８例 ； 年龄 ： ７ ６ ８岁 ， 平
本组存活 １ １ ２ 例（ ９ ３ ． ３ ％） ， 根据 Ｇ Ｏ Ｓ 评价标准 ， 康 复良好 ６ ０ 例（ ５ Ｏ ％） ， 中度残废 ２ ８ 例（ ２ ３ ． ３ ％） ， 重度残 废 ２ Ｏ例 （ １ ６ ． ７ ％） ， 植物 生存 ４例 （ ３ ． ３ ％） ， 死 亡 ８例
是造成患者致残和致死的主要原 因，患者的愈后与颅
脑创伤 的严重程度、 年龄、 合并伤和手术方式及手术时
机等密切关联 ；难以控制的颅内压增高是重型颅脑创 伤后致死、 致残的主要因素 ， 如能及时有效的控制并降 低颅 内高压是阻止病情恶化和降低残死率 的关键 因 素。传统的小骨瓣开颅减压手术 以清除颅内血肿及脑 挫裂伤灶为主， 不能充分暴露额叶、 颞叶、 额极、 颞极以 及前颅窝、 中颅窝底部 ， 很难彻底清除挫碎坏死的脑组 织， 止血较困难 ， 且小骨瓣减压范围小 ， 颅腔代偿 容积 小， 术后脑组织容易从骨窗疝 出并嵌顿于骨窗缘 ， 导致
心， 骨窗前界至眉弓上缘 ， 下平颧弓上缘 ， 后达乳 突前 上方 ， 旁开中线 １ ￣ ２ ｅ ａ， ｒ 咬除蝶骨嵴 ， 暴露颞窝 ， 去骨范
情 恶化 和降低 残死 率 的关键 。我科 ２ ０ ０ ８年 ３ 月 至 ２ ０ １ １年 ３月采 用 额 颞 部 大 骨 瓣 开 颅 减 压 术 治 疗 １ ２ ０
额颞叶脑挫裂伤致脑内血肿并发脑疝的手术处理
去 除 所 带 来 的影 响 ， 认 为 额 骨 去 除 同 样 会 带 来 很 多 不 便 。 但
２组 患 者 的 治 疗 成 功 率 相 差 不 大 。
３ 讨 论
额 颞 叶 脑 挫 裂 伤 致 脑 内 血 肿 并 发 脑 疝 一 般 情 况 下 都 是 受 到 外 力 撞 击 或 击 打 所 形 成 的 ， 临 床 治 疗 过 程 中 ， 患 者 在 因 脑 部 存 在 血 肿 ， 以 需 要 手 术 清 除 ， 到 治 疗 目的 ＿ 。 然 而 所 达 】 ｊ 在实际临床治疗过程 当 中， 术 处理也 存在 着很 多问题 ， 手 如
马 连 柱
河 南汝 南县 人 民 医院 外 一 科 汝 南 ４ ３ ０ ６３０
【 要 】 目的 摘
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探 讨 额 颞 叶脑 挫 裂 伤 致 脑 内血 肿 并 发 脑 疝 患 者 治 疗 过 程 中 的 手 术 处 理 问题 。 方 法 抽 取 我 院 ２ １—３ ０ ００
２ １－６前来 就诊 的额 颞 叶脑 挫 裂 伤 致 脑 内血 肿 并 发 脑 疝 患 者 ４ ０ １０ ６例 ， 照 自愿 原 则 ， 机 分 为 额 骨 保 留组 和 额 骨 去 除 组 ， 按 随 治 疗 后 额 骨
当中 ， 骨 去 除 组 患 者 大 部 分 都 不 能 接 受 手 术 后 外 表 情 况 ， 骨 去 除接 受 率 不 到 ２ 。结 论 额 额 ５
的影 响 因素 ， 高 有 效 率 。 提
【 关键 词】 额 颞 叶 脑 挫 裂 伤 ； 内血 肿 ； 疝 ； 术 治 疗 脑 脑 手
额 颞 叶 脑 挫 裂 伤 致 脑 内血 肿 并
颞 叶脑 挫 裂 伤 致 脑 内血 肿 并 发 脑 疝 患 者 ４ ６例 ， ３ 男 ２例 ， 女 １ ４例 ， 龄 ２ ￣ ４ 年 ３ ９岁 ， 脑 部 Ｃ 和影 像 学 检 查 确 诊 小 脑 幕 经 Ｔ 切迹疝 １ ７例 ， 线 疝 ８例 。患 者 人 院 治 疗 时 ， 识 清 醒 ２ 中 意 ５ 例 ， 度 昏迷 １ 轻 ７例 ， 度 昏迷 ４例 。在 手 术 处 理 的 过 程 当 深 中 ， 照 自愿原 则 ， 机 分 为 额 骨 保 留 组 和 额 骨 去 除组 各 ２ 按 随 ３ 例 ，组 患 者 的 性 别、 龄 、 史 差 别 无 统 计 学 意 义 （ ２ 年 病 Ｐ＞
外伤病程记录-病例纸
精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。