颞叶癫痫手术治疗的经验与教训

颞叶癫痫手术治疗的经验与教训
南京军区南京总医院神经外科谭启富
颞叶癫痫是临床中常见的部分性癫痫，且是药物难治的癫痫，采用颞叶手术切除治疗效果最好，目前已成为癫痫手术选择的主要对象。

作者积 25 年的临床经验，在此作一简介，供大家参考，并请批评指正。

熟悉解剖结构，避免发生并发症
必须熟悉颞叶局部的大体解剖及显微结构，用改进的技术，在 ECoG 和 DEEG 指导下行手术切除。

在切除过程中，首先寻找侧脑室颞角，然后切除颞叶新皮质，最后切除显露良好的海马、杏仁核结构的三大步骤完成手术。

具有解剖层次分明，初学者易于理解和掌握，不易发生手术并发症等优点
颞叶的外观解剖容易辨认，
但手术者必须确认海马和杏仁核及其
周围结构的关系。

颞叶内侧面的海马，从颞叶外表不能观其全貌，就是在内侧面也仅能看到齿状回的边缘。

只有切开侧脑室颞角顶，才可看到内侧隆起的海马，海马形似中药海马，故得名，海马外形的前后状 (4 -5cm ), 可区分头部，体部和尾部。

头部较宽，有足趾状的凹突，称为海马脚。

海马脚的外侧为侧脑室沟 (LVS) 与侧副隆起 (CE) 交界。

杏仁核为 1.8cm 直径的灰质块，位于颞角的前上壁，到钩皮质之下，连接尾状核，有内侧核群和外侧基底核群。

若从颞角的外侧方向观看，则突出于海马头部的上方侧脑室壁，有“隔江相望”之感。

牢记颞叶的血供，千万不要损伤主要血管。

要注意三条主要动脉及其分枝。

① 大脑中动脉发出的分支由前向后依次为颞极动脉，颞前动脉，颞中动脉，颞后动脉，角回动脉等营养颞叶上方和外侧面。

② 大脑后动脉的 P 2 段在环池中行走于海马旁回的内侧缘，在大脑后动脉的颞下支也分出颞前动脉和颞后动脉，营养颞叶底面，营养海马的海马动脉，一半直接由大脑后动脉发出皮质支供血，另一半由大脑后动脉分出的颞总动脉或颞后动脉的分支供应。

③ 脉络脉前动脉由颈内动脉分出，穿过鞍上池，行走于钩回内侧面的半月沟，并发出数支穿通支，分布于视束，内囊，钩杏仁核，尾状核尾部，大脑脚，丘脑内侧群，外侧膝状体等。

其后，脉络丛前动脉主干越过钩部在下脉络点进入脉络裂，通过脉络带，营养脉络从颞部。

术中脑皮质电图及深电极图描记的重要性
作者强调目前国内在术前痫灶精确定位的困难，主张术中采用 ECoG
和深电极描记来指导手术。

作者主张术中描记 ECOG 及深电极描记，来验证术前致痫灶的定位及
探测致痫灶的范围。

即使对于术前采用颅内置入电极描记的患者也作为癫痫手
术的一项常规措施。

（一）理由
术前痫灶精确定位的困难，目前仍然存在
临床症状学特征的不确定性
头皮 EEG 的可靠性差
颅内电极描记的局限性
（二）循证医学证据
欧阳辉等研究 46 例病人头皮 EEG 阳性者只有 40 例， EEG 检出率 86.9% ，头皮 EEG 阳性与 ECOG 完全一致者 26 例，一致率只有 56.5% 。

Sieglet AA, 头皮 EEG 在发作间期，只有 50% 的病人可记录异常。

Wenubere R 等认为发作间痫样放电对确定痫灶及手术边界是具有重要意义的。

Mckmann GM 等 (2000 年) 研究 140 例颞叶癫痫对海马切除的范围由 ECoG 来决定，在 140 例中，无海马残余棘波者 72% 预后好，而有海马残余棘波者只有 33% 的病人预后好，两者差异显著。

（三）我们的经验
术中 ECoG 常能验证术前头皮 EEG 的可靠性，因为它是脑电生理活动的直接反映，由于去除了颅骨，硬膜的影响，术中 ECoG 灵敏度高，容易识别，并有可进行电刺激进行记录等优点，但存在范围限制，时间短暂，易受麻醉药物影响等缺点。

作者鉴于目前在国内术前痫灶精确定位的困难，多主张术中用 ECOG 及深电极探测，指导手术，常发现颞叶前部皮质，外侧裂上方（额下同或 Broca 区）和深处（海马、杏仁核）有痫样放电，在完成前颞叶切除或海马、杏仁核切除后，外侧裂上方的痫样放电减弱或消失，不必进一步行该处的 MST 或热灼术。

深电极探测阳性者，必须手术切除。

双重病理存在时应彻底切除是疗效好的最佳策略
有颞叶内侧硬化（MTS），加上海马外（同侧颞叶或颞叶以外）的部位另有一病灶共存（指皮质发育异常，肿瘤，血管畸形或其他等病变），称为双重病理。

发生率约占MTS的15-20%或30%，甚至更高的比例。

有双重病理的手术策略至今仍然是有争议的，关键问题是哪个病变对癫痫发作负责，是海马硬化，还是存在的另一病灶呢，许多研究者的经验，切除病变和内侧结构。

其癫痫效果比仅切除病变或仅切除内侧结构要好。

若单纯切除病变，疗效要差。

故彻底切除双重病理是获得疗效最佳的策略。

影像学检查阴性的颞叶癫痫病人手术效果差
颞叶癫痫病人经影像学检查阴性的病人，若经手术治疗，手术效果差。

术前评估应充分预料手术的风险性，临床症状诊断及脑电生理学的可靠性。

颞叶癫痫病人，术前在影像检查证实有阳性结果，经手术治疗，其疗效可达 70-80% ，但若未发现异常改变的，术后效果就差。

蔡立新等报告一组经 MRI 及 CT 检查为阴性 22 例癫痫手术病人资料，手术后满意率只有 45% ，这低于前者。

尽力避免发生因血管损伤而引起的所谓“操作性偏瘫”
手术损伤可以直接损伤大脑中动脉，前脉络膜动脉，后脉络膜动脉和大脑后动脉，但大多都是损伤引起的血管痉挛发生的操作性偏瘫。

一般发生率为 2.0%-4.0%.
最近国内樊丰势等报告 28 例颞叶癫痫经手术治疗，有2例肢体轻偏瘫发生，认为是损伤了脉络脉前动脉或与大脑中动脉痉挛有关。

术后早期应用AEDs的重要性和术后癫痫发作问题
一、术后应早期开始应用 AEDs
因为手术后 48 小时， AEDs 血浓度降低，肝代谢率的下降，加上
手术暴露区皮质兴奋性亢进，术后早期可出现所谓的邻近癫痫发作，甚至发
生癫痫持续状态。

因而术后应早期开始应用 AEDs 控制癫痫发作。

癫痫术后
急性发作 ( 早期发作 ) 不一定预示预后不佳。

这种情况个人见到两例癫痫
持续状态，经过气管插管或气管切开，大量抗痫药经予，才终止了发作，恢
复了健康。

此种情况应引起临床医师注意。

二、“逐渐停止现象”
有关术后癫痫发作问题，早在上一世纪 1962 年，癫痫外科专家 Rasmussen 教授曾指出，有一些行颞叶切除后的病人，术后癫痫发作有逐渐减少乃至最后停止的现象，名为“逐渐停止现象”。

Salanoua 等亦注意到此种情况，他曾报告 145 例手术病人，在术后 1 年内有发作的病人中 30% 最终停止发作，术后 5 年有发作的病人中 8% 最终停止发作，此种情况机制未明，可能与继发性致痫灶有关。

在长期的颞叶切除的观察中，我们有类同的体会，在切除主要的致痫灶后，癫痫灶周围致痫性减弱，随时间延长而逐渐停止癫痫发作。

故不必认为是手术失败的原因。

双侧独立起源的痫灶手术需慎重决策
双侧独立起源的痫灶（双侧颞叶癫痫）一般并发症多，病人难于承受，个人不主张两侧手术治疗，但有人选择一侧的前颞叶切除，加对侧的立体定向海马，杏仁核毁损术，也可行迷走神经电刺激术。

但需鉴别是否有一侧为镜灶，而不是独立起源的致痫灶，需详细进一步评估。

颞叶癫痫伴有严重精神障碍者术前需详细评估
有慢性精神病者，一般为手术的禁忌症。

但具有精神障碍的颞叶癫痫，尤其是有精神分裂症样的癫痫病人，术后癫痫发作可完全控制，但术后精神症状在一部分病人中更加重，表现突出，本人遇见 1 例，虽用抗精神药物治疗，尚未彻底根除。