七年制中医外科医学学笔记——第十九章腹外疝
腹外疝
病
1、腹壁强度降低：
因
①某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管（精
索、子宫圆韧带）、股管（股动静脉）、脐环
（脐血管）等处； ②腹白线发育不全； ③手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久 病等。 肥胖所致肌萎缩致腹壁强度降低。
腹白线由两侧腹直肌鞘于腹正中线相互交织而 成。脐上白线较宽，脐下白线狭而坚固腹白线 是腹底壁正中线上的白色纤维索，从荐状软骨 到耻骨前腱，由两侧的腹内外斜肌和腹横肌腱 膜交织而成，中部有脐。
1）腹外斜肌
此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无 肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜 在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反 折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部 有一小部分纤维，继续向后向下向外反折 成陷窝韧带（Gimbernat韧带），此韧带的 游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继 续向外延续，附于耻骨疏韧带（Coper韧 带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很 为重要。
腹股沟斜疝
有先天性和后天性两种。
先天性腹股沟斜疝
先天性腹股沟斜疝右侧较多，因为在胚 胎早期，睾丸位于腹膜后第2—3腰椎旁，以 后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处 带动腹膜、横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐 下移，并推动皮肤而形成阴囊。 随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在 其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾 丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗 留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全， 就成为先天性疝的疝囊，而右侧睾丸下降比 左侧略晚，故鞘突闭锁也较迟。
后天性腹股沟斜疝
后天性腹股沟斜疝则是因为腹横 肌和腹内斜肌发育不全，腹横筋膜和 腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外 方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟 深环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全， 这一保护作用就不能发挥而容易发生 疝气。
外科学 腹外疝 备课笔记
腹压增高---- 股环 ---股管----卵圆窝，股疝容易嵌顿、绞窄。临床表现
（1）、易复性股疝：症状轻，易疏忽，尤其肥胖者。疝块通常不大，常在卵圆窝处有一半球形的突起。
（2）、发生嵌顿时容易急性机械性肠梗阻，甚至掩盖局部症状，所以遇到急性机械性肠梗阻时应检查腹股沟疝和股疝。
鉴别诊断
1、 腹股沟斜疝
① 内环压迫试验
② 透光试验
（四）发病机制：
先天性斜疝：睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊
后天性斜疝及直疝：与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关
（五）临床表现和诊断：根据不同类型临床表现各不相同
1、易复性疝：腹股沟处可复性包块，下腹轻微不适（坠胀）无其他症状，血象，生化无特异
第三节 股 疝
定义： 疝囊经股环，股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝。多见于中年以上的妇女，多次妊娠者。 腹内压增高为主因。占3％－5%。
股管解剖概要
股管是一个狭长的漏洞形间隙，长约1-1.5cm，内含脂肪疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口：上口称股环，直径约1.25cm，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝，大隐静脉经此注入股静脉。
后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人常见与老年人。
2 腹内压升高：生理：如：妊娠、啼哭难复性疝：粘连、巨大疝、滑动性疝
③嵌顿疝：疝内容物被卡住，不能还纳
④绞窄疝：嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍
⑤特殊类型疝：Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿
易复性、难复性；嵌顿性、绞窄性都是一种疾病的不同的病理过程
腹股沟管由内口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁构成
腹外疝
腹外疝 - 诊断检查：
• 1.病史 询问发病时间，有无慢性咳嗽、经常呕吐、便 病史 询问发病时间，有无慢性咳嗽、经常呕吐、 脱肛、尿道狭窄、包茎、膀胱结石、排尿费力、 秘、脱肛、尿道狭窄、包茎、膀胱结石、排尿费力、 腹部手术、外伤等病史，既往有无疝嵌顿史。 体 腹部手术、外伤等病史，既往有无疝嵌顿史。2.体 注意腹部有无异常膨隆或凹陷、腹水、肝脾肿大、 检 注意腹部有无异常膨隆或凹陷、腹水、肝脾肿大、 站立时有肿块突出等。老年人应检查有无前列腺肥大。 站立时有肿块突出等。老年人应检查有无前列腺肥大。 胸部有无一侧呼吸运动度受限、呼吸音减弱，肋间饱 胸部有无一侧呼吸运动度受限、呼吸音减弱， 以及在胸部可否听到肠鸣音或振水音等膈疝体征。 满，以及在胸部可否听到肠鸣音或振水音等膈疝体征。 腹股沟疝应注意疝的外形及疝环大小， 腹股沟疝应注意疝的外形及疝环大小，站立或咳嗽时 内容物是否降入阴囊，能否复位。 内容物是否降入阴囊，能否复位。必须了解有无绞窄 或嵌顿情况，并确定疝的种类。 或嵌顿情况，并确定疝的种类。应与阴囊内其他疾病 鉴别，疑有阴囊内积液者，应作透光试验。 辅助检 鉴别，疑有阴囊内积液者，应作透光试验。3.辅助检 胸部透视了解有无肺部疾病。疑有膈疝者， 查 胸部透视了解有无肺部疾病。疑有膈疝者，应摄 侧位胸片，并作钡餐、钡灌肠等检查以确定诊断。 正、侧位胸片，并作钡餐、钡灌肠等检查以确定诊断。
腹外疝 - 病因：
• 其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大 因素有关。（ 。（一 腹壁强度减弱： 因素有关。（一）腹壁强度减弱：属于解剖结 构原因，是疝发生的基础， 构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性 两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未闭， 两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未闭，腹内 斜肌下缘高位，宽大的腹股沟三角， 斜肌下缘高位，宽大的腹股沟三角，脐环闭锁 不全，腹壁白线缺损等，有些正常的解剖现象， 不全，腹壁白线缺损等，有些正常的解剖现象， 如精索穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管区， 如精索穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管区， 也可造成该处腹壁强度减弱。 也可造成该处腹壁强度减弱。后天获得性原因 有手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、 有手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、 感染、手术切断腹壁神经， 感染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪 浸润，老龄的肌肉退化萎缩， 浸润，老龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异 常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔 组织层或脂肪所代替的解剖方面原因。 组织层或脂肪所代替的解剖方面原因。
腹外疝
腹外疝【大纲】1.腹股沟区解剖2.腹股沟疝（1）斜疝发病机制与病理类型（2）直疝发病机制（3）临床表现和诊断（4）鉴别诊断（5）腹股沟疝的手术治疗（6）嵌顿性和绞窄性疝的处理3.股疝（1）临床表现和诊断（2）鉴别诊断（3）治疗4.切口疝、脐疝5.其他腹外疝【大纲——调整后TANG】三大疝（1）斜疝：解剖、发病机制、病理类型、临床表现、诊断（2）直疝：解剖、发病机制（3）斜疝VS直疝（4）腹股沟疝的手术治疗（5）股疝：解剖、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗（6）嵌顿性和绞窄性疝的处理其他疝切口疝、脐疝等一、斜疝（一）解剖【腹股沟管解剖】——难点，需要耐心。
1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。
【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步——初识1.内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
2.外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
3.上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
4.下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
5.前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
6.后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。
【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步——简化内口——腹横筋膜；外口——腹外斜肌腱膜。
上壁——腹内斜肌+腹横肌；下壁——腹股沟韧带+腔隙韧带。
前壁——皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁——腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。
【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步——口诀内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。
七年制西医外科学笔记——第十九章 腹外疝
２、体征 根据疝内容物下降程度分为两类： 根据疝内容物下降程度分为两类： 不完全性腹股沟斜疝（疝内容未进入阴囊） 不完全性腹股沟斜疝（疝内容未进入阴囊） 完全性腹股沟斜疝（疝内容物进入阴囊） 完全性腹股沟斜疝（疝内容物进入阴囊） 两个重要依据： 两个重要依据： 外环口冲击感。 外环口冲击感。 压迫内环口肿块不再出现
腹股沟直疝
定义： 定义：疝囊从腹壁下动脉内侧的腹 股沟三角区突出者为直疝， 股沟三角区突出者为直疝，既不经过内 环，亦不进入阴囊。 亦不进入阴囊。
一、解剖
腹股沟三角：外侧边是腹壁下动脉， 腹股沟三角：外侧边是腹壁下动脉， 内侧边是腹直肌外缘， 内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧 带。 此处腹壁无完整腹肌复盖， 此处腹壁无完整腹肌复盖，腹横筋膜 较薄弱，是腹壁一个特别薄弱区。 较薄弱，是腹壁一个特别薄弱区。
第二节
腹股沟疝
腹股沟斜疝
定义： 定义：腹内脏器通过腹股沟管的内 环，沿着腹股沟管斜行向外环脱出的疝。 沿着腹股沟管斜行向外环脱出的疝。 斜疝临床上最多见， 斜疝临床上最多见，约占全部腹外 疝的90％。 疝的 ％。
一、解剖
１、腹股沟区由浅至深分为： 腹股沟区由浅至深分为： （１）皮肤、皮下组织和浅筋膜 皮肤、 （２）腹外斜肌 （３）腹内斜肌与腹横肌 （４）腹横筋膜
四、诊断与鉴别诊断 根据症状和体征诊断并不困难， 根据症状和体征诊断并不困难，但 最后确诊依靠手术证实内环口位于腹壁 下动脉外侧。需和下列疾病作鉴别诊断： 下动脉外侧。需和下列疾病作鉴别诊断： 腹股沟处的其他疝（直疝、股疝） １、腹股沟处的其他疝（直疝、股疝） ２、睾丸鞘膜积液 ３、交通性鞘膜积液 ４、精索静脉曲张 ５、隐睾
二、发病机理 直疝均为后天性， 直疝均为后天性，年老肌肉退 化、萎缩，腹内压升高（咳嗽、排 萎缩，腹内压升高（咳嗽、 尿困难、便秘、过强劳动） 尿困难、便秘、过强劳动）
外科学腹外疝
腹外疝概论腹股沟疝95%股疝3%～5%其他腹外疝疝：体内某个脏器、组织离开正常解剖部位，通过先天或后天的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位临床类型易复性疝：是指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔内，不引起严重症状滑动疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属难复性疝，左：右=1:6绞窄性疝：嵌顿疝合并肠壁血运障碍者，称绞窄疝嵌顿性疝：疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，后因囊颈弹性收缩将内容物卡住，使其不能回纳逆行嵌顿疝：嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈W形，也称Maydl疝Richter疝：嵌顿的内容物为肠管壁的一部分Littre疝：嵌顿的内容物为Meckel憩室嵌顿疝需行急诊手术分类切口疝脐疝白线疝腹股沟斜疝90%腹股沟直疝5%腹股沟管解剖～两环两口四壁（长4～5cm）两口內口深环（腹环）～腹股沟中点上方2cm，精索/子宫圆韧带外口浅环（皮下环）四壁前壁后壁上壁下壁皮肤皮下、腹外斜肌筋膜（外国人很前卫）腹膜腹横筋膜，腹股沟镰（慈禧太后很专横、不知廉耻）腹内斜肌腹横肌弓状下缘（皇上都有内侍手拿弓箭护卫腹股沟韧带、腔隙韧带Hesselbach三角（直疝三角）构成：腹直肌外缘、腹壁下动脉内侧、腹股沟韧带术中鉴别直疝～经直疝三角突出，疝囊位于腹壁下动脉内侧斜疝～经腹股沟管突出，疝囊位于腹壁下动脉外侧股管结构（上下两口四缘1～1.5cm）Van两口四缘上口下口卵圆窝股环前缘腹股沟韧带后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股静脉发病机制先天性解剖异常-小儿先天疝的机制胚胎早期睾丸位于L2-3旁→睾丸下降→鞘突下段成为睾丸固有鞘膜→鞘突未闭即成疝精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、斜疝后天性腹壁薄弱或缺损-成人疝的机制腹横筋膜缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全（上壁缺损）任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱缺如腹横筋膜、腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环如腹横筋膜、腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝临床表现易复性疝腹股沟区可复性肿块容易还纳腹腔、指尖冲击感、压迫深环难复性疝滑动性疝疝块不能完全回纳腹腔疝块不能完全回纳，消化不良，便秘嵌顿疝绞窄性疝腹股沟直疝疝块突然增大，不能回纳若为肠管嵌顿，可有机械性肠梗阻嵌顿的肠管壁发生血运障碍，可有腹膜刺激征直立时出现半包形包块，不伴疼痛很少进入阴囊，极少嵌顿治疗消除诱因腹压增加因素～慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水非手术治疗< 1岁婴幼儿，年老体弱者，伴严重疾病禁忌手术者手术治疗传统的疝修补术嵌顿疝治疗手法复位，急诊手术绞窄疝治疗急诊手术腹股沟管修补术的术式Ferguson加强前壁（Front）在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带适应证：腹横筋膜无显著缺损、后壁健全的斜疝BassiniHalstedShoildiceMc Vay加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带。
腹外疝
腹内容物经腹壁下动脉外侧的内环突出，通 过腹股沟管或再斜行穿出外环，进入阴囊者 称斜疝。
形成腹股沟疝的先天因素与睾丸下降有关。 胎儿2~3个月时，睾丸自腹膜后肾脏下开始下 降，在七个月时接近腹股沟管内环处，同样 将腹膜连同腹横筋膜向前推移，形成腹膜鞘 状突。正常情况下，出生时睾丸以下降入阴 囊，在出生后不久鞘状突开始萎缩，除在睾 丸附近形成睾丸固有鞘膜外，其余部分全部 闭合成为条索状组织，因此，在胚胎发育过 程中若腹膜鞘状突全部开放，就会在腹壁上 遗留较大的缺损，腹膜鞘状突即构成疝囊或 先天性腹股沟斜疝。
在腹壁组织先天后后天性缺损形成空隙，内 脏器官由此向体表突出者称为腹外疝。
疝环
疝囊
疝内 容物
疝外 被盖
为疝内容物经腹壁薄弱点突向体表的孔环部分
疝环
• 为壁层腹膜从疝环处向外突出，似梨状或囊球 状囊袋，疝环与腹膜连接处称疝颈。疝颈以下 扩大部分称疝囊，疝囊的最低部分称疝囊底
疝囊 疝内 容物 疝外 被盖
病因
1.婴儿脐疝 俗称“气肚脐”，为先天性，是新生儿和婴儿时期常见的疾病之 一。脐带脱落后，脐部瘢痕区由于胎儿阶段脐带从腹壁穿过，是 腹壁一先天性薄弱处；在婴儿期，两侧腹肌未完全在中线合拢， 留有缺损，在医学上称为脐环。当哭闹过多、咳嗽、腹泻等促使 腹内压力增高时，便会导致腹腔内容物，特别是小肠，连同腹膜 、腹壁皮肤一起由脐部逐渐向外顶出，形成脐疝。 2.成人脐疝 较少见。可能与脐环处瘢痕组织变弱有关。诱因包括妊娠、慢性 咳嗽、腹腔积液等。疝内容物初期为大网膜，随后还有小肠，结 肠等。常因与疝囊壁发生广泛粘连，形成多房性间隙。
• 指从腹腔突出的腹内脏器，以小肠、大网膜最 为多见。
• 指疝囊外各层组织，根据疝的部位和解剖结构 不同，通常有筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组 织。
腹外疝 学习笔记
腹外疝概论病因腹壁强度降低某些组织穿过腹壁的部位，如精索或⼦宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐⾎管穿过脐环腹⽩线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点⼿术切⼝愈合不良、腹壁外伤及感染腹腹壁神经损伤，⽼年，久病、肥胖所致肌萎缩腹内压⼒增⾼病理解剖典型的腹外疝由疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖疝囊颈是疝囊⽐较狭窄的部位，是疝环所在的部位，⼜称疝⻔疝内容物是进⼊疝囊的腹内脏器或组织，以⼩肠最多⻅，⼤⽹膜次之临床类型易复性疝难复性疝疝内容物不能完全回纳⼊腹腔滑疝疝囊壁的⼀部分由盲肠组成嵌顿性疝疝囊颈较⼩⽽腹内压突然增⾼（最主要原因）时，疝内容物可强⾏扩张囊颈⽽进⼊疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，⼜将内容物卡住，使其不能回纳，但⽆动脉性循环障碍嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是⼀个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分Richter疝－－嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进⼊疝囊，肠腔并未完全梗阻Littre疝－－嵌顿的⼩肠是⼩肠憩室Maydl疝－－嵌顿的肠管可包括⼏个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，是⼀种逆⾏性嵌顿疝W倒过来就是MAmyand疝－－疝内容物是阑尾绞窄性疝⼉童腹外疝，因疝环组织⼀般⽐较柔软，嵌顿后很少发⽣绞窄腹股沟疝斜疝是最多⻅的腹外疝在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，因为该部位在腹内斜肌和腹横肌的⼸状下缘与腹股沟韧带之间有⼀空隙，这就是腹外疝还发于腹股沟区的重要原因腹股沟区解剖概要腹股沟区下界为腹股沟韧带，內界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘⾄腹直肌外侧缘的⼀条⽔平线腹股沟管两环两⼝四壁（⻓4~5cm）直疝三⻆（海⽒三⻆）腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带构成发病机制先天性解剖异常——⼉童后天性腹壁薄弱或缺损——成⼈任何腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损，腹横肌和腹内斜肌发育不全对本病也有重要作⽤分型疝环缺损⼤⼩疝环周围腹横筋膜的坚实程度腹股沟管后壁的完整性复发临床表现和诊断辅助检查：X线⽚观察⽚中积⽓的⼩肠，或当嵌顿时间较⻓以后出现液平，提示肠梗阻的存在易复性斜疝⽤⼿指紧压腹股沟管深环，让病⼈起⽴并咳嗽，斜疝肿块并不出现；但⼀旦移去⼿指，则可⻅疝块由外上向内下⿎出疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、光滑，叩之呈⿎⾳。